硫酸鎂對小兒闌尾手術術后鎮痛的影響

裴灝　王炫

(復旦大學附屬兒科醫院麻醉科，上海　201102)

硫酸鎂對小兒闌尾手術術后鎮痛的影響

裴灝王炫

(復旦大學附屬兒科醫院麻醉科，上海201102)

摘要目的：探討硫酸鎂是否對小兒闌尾炎手術術后鎮痛有影響。方法： 采取隨機、對照、雙盲試驗方法，將40名年齡為8～15歲的擬行闌尾切除術的患兒分為兩組，每組20例。在術前給予M組硫酸鎂50 mg/kg，P組則接受相同容量的0.9為氯化鈉液。手術中不使用任何鎮痛藥物。比較兩組患者術后疼痛評分、鎮靜以及鎮痛藥物的消耗量和不良反應的發生率。結果： 兩組患者在術后鎮痛評分以及其他鎮痛藥物的消耗量方面，差異有統計學意義(P<0.05)；部分鎮靜評分差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者在呼吸抑制、惡心嘔吐、心動過緩和低血壓等不良反應上差異則無統計學意義。結論： 對于行闌尾切除術的小兒，術前使用50 mg/kg硫酸鎂可明顯降低術后疼痛、減少阿片類藥物的使用，且不會增加不良反應的發生率。

關鍵詞硫酸鎂；術后疼痛；小兒；闌尾切除術

中圖分類號R614

文獻標識碼A

Study of Magnesium for Postoperative Analgesia in Pediatric AppendectomyPEIHaoWANGXuan

DepartmentofAnesthesiology,Children’sHospitalofFudanUniversity,Shanghai201102,China

AbstractObjective： To explore whether the application of magnesium could affect the postoperative analgesia in pediatric appendectomy. Methods： This was a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Forty patients undergoing appendectomy, aged from 8 to15 years, were assigned to two groups. Patients from M group received magnesium 50 mg/kg before surgery, while patients from P group received 0.9% sodium chloride solution. No analgesic was applied during the operation.The postoperative pain score, sedation score, analgesic consumption and incidence rate of adverse reaction were compared between the two groups. Results： There were significant differences between the two groups regarding pain score,analgesia consumption and part of sedation score. There was no significant difference between the two groups regarding the adverse reactions such as respiratory depression, nausea, vomit, bradycardia and hypotension. Conclusions： Preoperative application of magnesium 50 mg/kg could significantly reduce the postoperative pain and opioids consumption for children undergoing appendectomy.Meanwhile, the incidence rates of complications such as bradycardia, hypotension, respiratory depression, nausea, vomit and skin itch would not change.

Key WordsMagnesium;Postoperative pain;Child;Appendectomy

鎂離子是細胞內第二常見的離子，數量上僅次于鉀離子，起著維持機體平衡、酶功能、神經信號轉導、細胞信號傳遞等作用[1]。此外，鎂離子還是N-甲基-D-天冬氨酸受體(N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA-谷氨酸受體)拮抗劑[2]。NMDA-谷氨酸受體存在于脊髓背側角，外科手術激動此受體，引起疼痛[3]。而鎂離子可以拮抗此作用，抑制中樞神經系統的敏化，減弱疼痛反應[4-5]。人體內鎂的來源主要依靠飲食攝入，因此，外科擇期手術前常規的的禁食，加上術前補液中缺少鎂，易使患者出現低鎂[6]，從而激動NMDA-谷氨酸受體，加劇患者術后疼痛。因此，麻醉醫師有目的地給予患者補充鎂離子在理論上有輔助鎮痛、減少其他鎮痛藥物使用、降低其不良反應的效果。

對于鎂離子鎮痛，已有多項研究報道，不同的臨床中心有不同的研究結果，對于鎂離子鎮痛的確切效果并無定論。近期的1篇meta分析文獻[7]收集了大量臨床試驗的研究分析結果并進行匯總，認為鎂離子沒有明確的術后鎮痛效果，使用硫酸鎂不會減少術后患者阿片類藥物的使用。隨后，另一篇meta分析[8]應用不同的臨床分析篩選原則表明硫酸鎂可增強術后鎮痛效果，明顯減少阿片類藥物的使用。前一篇文獻包括了成人和小兒的研究；后者選取的研究對象均大于18歲。

闌尾切除術是常見的腹部外科手術。患兒常因為持續劇烈腹痛而不能進食，術前禁食時間遠大于手術要求的6 h，細胞內鎂離子濃度可能會因此降低，從而激動NMDA-谷氨酸受體，增加術后疼痛感。理論上，給予補充鎂離子有降低術后疼痛、減少嗎啡用量的作用。

1資料與方法

1.1一般資料首先申報醫院倫理委員會，在獲得批準以后選擇2014年2月—12月在復旦大學附屬兒科醫院行闌尾切除手術患兒40例，年齡8～15歲；美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiology，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：有心、肺、腎、腦等臟器疾病者，對硫酸鎂過敏者。采取單雙號隨機抽簽的方法分為硫酸鎂組(M組)和對照組(P組)。

1.2方法記錄患者的年齡、性別、體質量、禁食時間。麻醉誘導和維持的醫師對患者的分組情況以及術前用藥是否含有硫酸鎂不知情。術前用藥：M組麻醉誘導前靜脈給硫酸鎂(上海旭東海普藥業有限公司生產，國藥準字：H31020666，批號：140803，劑型為2.5 g/10 mL)50 mg/kg；P組麻醉前無處理。誘導：異丙酚3 mg/kg，羅庫溴銨 1 mg/kg，阿托品0.02 mg/kg(最大劑量0.5 mg)。昂丹司瓊0.1 mg/kg(最大劑量4 mg)。麻醉維持：地氟醚吸入，最低肺泡有效濃度 (minimum alveolar concentration，MAC) 1.0～1.5。術中如果心率、血壓升高超過20%，使用瑞芬太尼0.1～0.5 μg/(kg/min)維持。保持術中呼吸末二氧化碳濃度在 35～40 mmHg。縫皮結束后停止地氟醚吸入。當患兒清醒、睜眼時，拔除氣管導管。記錄手術結束到拔管的時間。患者入麻醉后監測治療室 (Postanesthesia Care Unit，PACU)后，讓另一位麻醉醫師進行后續處理。記錄患者血氧飽和度、呼吸頻率、惡心嘔吐評分、鎮靜評分以及疼痛評分。疼痛評分采取視覺模擬評分法 (visual analogue scale，VAS)評分。鎮靜評分標準；0分，患兒清醒和警醒；1分，患兒偶爾睡著，容易喚醒；2分，患兒大多數時間睡著，可以被喚醒；3分，患兒沉睡，難以喚醒。每10 min評分1次，評分不少于5次，蘇醒室時間不少于60 min。蘇醒后評分采取Aldrete評分，總分10分。

當VAS評分大于4分，即給予嗎啡20 μg/kg，記錄第一次給予嗎啡距離拔管的時間。觀察10 min后，再次進行疼痛和鎮靜評分。如VAS評分大于4分則再次給予嗎啡；嗎啡的最大用量為100 μg/kg。如果給予100 μg/kg嗎啡后，患者VAS評分仍大于4分，則給予氯胺酮或曲馬多等其他鎮痛藥物處理。當疼痛VAS評分小于4分，并且改良Aldere評分大于9分時，患者出PACU，回病房。記錄患者在PACU的停留時間。

比較M組和P組的拔管時間、第一次使用嗎啡距拔管的時間、嗎啡總用量、其他藥物用量、出PACU時間、不良反應(包括術中心動過緩、低血壓、術后惡心嘔吐、寒戰)發生率。

1.3統計學處理采用SPSS 16.0軟件對數據進行分析。首先對兩組實驗對象進行分析，對于性別計量數據采取四格表方法，對于年齡、體質量計數且連續性數據先進行正態分布檢測，如呈正態分布，則行t檢驗；如果呈非正態分布，則分別對年齡和體質量進行Newman-Keuls多重對比方法進行分析，以判斷組間實驗對象本身是否存在差異。然后，對兩組拔管時間、第一次使用嗎啡時間、蘇醒室嗎啡總用量以及離開蘇醒室時間4個數據進行正態分析。如果是正態分布，則分別進行兩組間t檢驗；如果數據是非正態分布，則對數據采用Newman-Keuls多重對比方法進行分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

對患者年齡、性別、體質量等數據進行統計學分析，發現數據呈正態分布，統計學分析得P>0.05，兩組性別、年齡、體質量方面差異無統計學意義。

拔管時間、第一次使用嗎啡時間、嗎啡總用量，出蘇醒室時間4組數據經檢驗呈正態分布，分別行兩組間t檢驗，除拔管時間差異無統計學意義(P=0.12)，其余3組數據均差異有統計學意義(P<0.001)。見表1。

蘇醒室內各時間點患者的鎮痛評分見圖1。

與P組比較，*P<0.05

圖1兩組患者各時間點鎮痛評分

蘇醒室內各時間點患者的鎮靜評分見圖2。

與P組比較，*P<0.05

圖2兩組患者各時間點鎮靜評分

使用嗎啡及硫酸鎂的不良反應：兩組患者均無呼吸抑制，硫酸鎂組有1例患兒出現惡心嘔吐，對照組有3例。兩組患者無術后出血、心動過緩、低血壓。

3討論

O′Flaherty等[3]對行扁桃體腺樣體切除術的患兒的研究顯示，30 mg/kg的硫酸鎂和0.15 mg/kg的氯胺酮的鎮痛效果相仿,該研究術中使用芬太尼 2 μg/kg。既往有實驗證實，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者使用1 μg/kg芬太尼是安全的，超過這個劑量，有阿片類藥物過量的風險[4]。所以，使用 2 μg/kg 的芬太尼這樣的大劑量且強效的鎮痛藥物，完全有可能掩蓋中效鎮痛作用的30 mg/kg硫酸鎂或 0.15 mg/kg 氯胺酮的鎮痛效果。本研究中，在手術結束前，除硫酸鎂以外未使用任何其他鎮痛藥物，故避免了術前或術中阿片藥物等對硫酸鎂作用的掩蓋。結果顯示，使用硫酸鎂不影響術后拔管時間，這可能是因為硫酸鎂鎮痛效果中度，且對呼吸無抑制作用。硫酸鎂還可以延長術后第一次使用嗎啡的時間。在手術后各個時間點，兩組鎮痛評分差異均有統計學意義，并且兩組患者在蘇醒室對嗎啡的需要量差異也有統計學意義。由此認為，使用硫酸鎂對小兒行闌尾切除術有鎮痛效果，可明顯降低術后鎮痛評分，減少鎮痛藥物的使用量。至于兩組患者在術后鎮靜評分，術后20 min內評分差異無統計學意義，而之后的40 min差異有統計學意義，可能是因為硫酸鎂對術后鎮靜無明顯影響，之后的差異是可能由兩組患者使用嗎啡量的差異引起。

綜上所述，術前使用50 mg硫酸鎂靜脈射注可以明顯降低患者術后鎮痛評分，并且減少術后阿片類藥物的使用量，是一種安全、簡便、經濟的鎮痛方法，可用于多模式輔助鎮痛。

參考文獻

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