腹腔鏡膽囊切除術術前、術中漏診并存病再手術臨床分析

李海強 徐鹿平?

·誤診分析·

腹腔鏡膽囊切除術術前、術中漏診并存病再手術臨床分析

李海強 徐鹿平?

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術漏診并存病的原因及防范對策。方法 對2000年1月至2013年12月腹腔鏡膽囊切除術（LC）術后3個月內因不同的并存病而住院再手術的30例臨床資料進行回顧性分析。結果 本組再次術后除1例結腸手術切口感染外，余29例均未出現(xiàn)其他相關并發(fā)癥，所有患者均康復出院。結論 并存病漏診的防范應重視詳細的詢問病史及體格檢查，完善并有針對性的實驗室及特殊檢查，術前小結時應對病史、檢查結果等作綜合分析，術中注意仔細探查腹腔、剖視標本。

腹腔鏡膽囊切除術 并存病 再手術

腹腔鏡膽囊切除術（LC）因微創(chuàng)，患者痛苦輕、恢復快已基本替代了開腹手術。自開創(chuàng)LC以來，20多年已普及至基層醫(yī)院，成為成熟的術式。然而臨床工作中發(fā)生LC術前、術中漏診并存病，需再次手術。作者對2000年1月至2013年12月收治的LC術后＜3個月因不同的并存病而再住院手術的30例患者進行分析。報道如下。

1 臨床資料

本組30例，其中男13例，女17例；年齡28～72歲，平均51.2歲。均因膽囊結石行LC，其中2例為急診手術。發(fā)現(xiàn)并存病再次手術的時間距LC術后 10～48d，平均25.8d。并存病包括膽總管結石15例，膽囊癌5例，胃癌2例，盲腸癌、結腸肝區(qū)癌、降結腸癌伴不全性腸梗阻、右腎上腺癌、左腎癌、胰體尾癌、肺癌及十二指腸潰瘍（穿孔）各1例。膽囊癌LC術后常規(guī)石蠟病理切片發(fā)現(xiàn)5例，十二指腸潰瘍術后12d發(fā)生穿孔1例，因咯血胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)左下肺癌1例，其余23例均因LC術后上腹部癥狀不消失，門診檢查如肝功能、大便隱血、消化道內鏡、上腹部CT或MR等檢查發(fā)現(xiàn)癥狀源于并存病。膽總管結石均經(jīng)十二指腸鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）證實，并行十二指腸乳頭切開取石術。膽囊癌患者均開腹切除膽囊床附近肝組織并清除肝門區(qū)域淋巴組織，其余腫瘤患者均行切除手術，十二指腸潰瘍穿孔行開腹穿孔修補術。術后除結腸手術發(fā)生切口感染1例，所有患者均康復出院。

2 討論

2.1 造成LC漏診并存病的原因 由于經(jīng)治醫(yī)師的疏忽，LC與其他手術一樣，術前也會發(fā)生并存病的漏診。B超檢查使診斷膽囊疾患變得較為簡便，即使細小的病變，如2～3mm的息肉也可檢出。特征性較強的膽囊結石更易檢出，發(fā)現(xiàn)膽囊內液性暗區(qū)中高密度的強光團伴后方聲影，可確診膽囊結石。因此B超醫(yī)師會滿足于膽囊結石的診斷而忽略了對膽囊壁等結構的進一步觀察，而經(jīng)治的手術醫(yī)師也可能只滿足于膽囊結石的診斷，認為有癥狀的膽囊結石具有手術指征，術前不再重視病史、體格檢查，實驗室與影像學檢查，術前也未作鑒別診斷，包括上級醫(yī)師查房時也未進一步詢問、補充病史，作必要的體格檢查，以致漏診了并存病。

開腹手術時術者均會按操作常規(guī)，打開腹腔后先全面探查腹腔，這種直視下配合手術的靈敏觸覺可以發(fā)現(xiàn)術前檢查未發(fā)現(xiàn)的病變，曾有報道［1］開腹手術探查時發(fā)現(xiàn)的并存病占47.6%，顯然腹腔鏡探查腹腔并無開腹手術的優(yōu)點，但這并不代表腹腔鏡手術不需要做腹腔探查，為此作者強調，腹腔鏡手術應與開腹手術一樣，盡可能地探查腹腔可見的臟器，以減少漏診的發(fā)生。

2.2 并存病漏診的防范 由于腹腔鏡手術缺乏開腹手術中更全面探查腹腔的優(yōu)點，術前診斷與鑒別診斷更為重要。詳細的詢問病史，尤其對膽囊結石的病史不典型的病例，更應仔細詢問，如本組十二指腸潰瘍穿孔患者，有反酸噯氣與饑餓痛癥狀，而在LC的病歷中均無記錄，可見經(jīng)治醫(yī)師未曾詳細詢問病史。膽總管結石患者中有4例病史記錄在發(fā)作時伴畏寒發(fā)熱等膽管炎癥狀， 5例有肝功能肝酶輕度升高，而經(jīng)治醫(yī)師未引起重視。5例胃腸道腫瘤的癥狀也與膽囊結石不符，盲腸癌患者存在右下腹可觸及包塊，LC術前也未發(fā)現(xiàn)，可見LC術前認真記錄病史與體格檢查尤為重要。術前小結時應對病史、檢查結果等作認真的綜合分析。

本組遺漏膽總管結石15例，經(jīng)治醫(yī)師僅憑術前B超檢查膽總管無擴張，也未發(fā)現(xiàn)膽總管結石，就不再考慮合并膽總管結石的可能性。B超檢查僅能顯示近端膽總管，但對下段膽總管受腸道氣體干擾顯示較差，因此對既往有膽管炎癥狀，有胰腺炎或黃疸史，或入院時肝酶譜升高的病例，即使B超檢查示膽總管正常，術前應作磁共振膽道成像（MRCP），高度懷疑膽總管結石的可行ERCP檢查，如發(fā)現(xiàn)結石，還可選擇作內鏡下Oddi括約肌切開取石。

本組胃腸道腫瘤5例，2例LC術后復診時大便隱血試驗陽性，進一步做消化道內鏡檢查明確診斷，大便隱血試驗較簡便，目前仍有不少發(fā)達國家用以普查大腸癌，然而國內近年來住院患者的大便常規(guī)已被忽視。但作者認為大便常規(guī)附加隱血試驗是必要的，尤其對＞40歲的人群［2］。LC術中對腹腔探查雖然不如開腹手術方便、全面，但決不能忽視探查這一步驟，部分胃腸病變、肝臟病變可以探察到。此外，對切除的標本送檢前應剖開觀察膽囊壁的厚度、黏膜病變情況，對可疑的標本一定要送快速冷凍切片病理檢查［3］，術前未確診的膽囊癌，對標本的正確處理是唯一可以在術中補救的方法，以避免術后發(fā)現(xiàn)需再次手術。我國膽囊癌的發(fā)病率呈持續(xù)緩慢上升，目前已高于世界平均水平［4］，因此LC術前、術中均應高度重視。LC術后發(fā)現(xiàn)的并存病中大多是膽總管結石及惡性腫瘤，故對LC術后復診時仍訴有腹部癥狀的患者，不能僅考慮膽囊切除后消化系統(tǒng)的功能紊亂，而應仔細詢問病史，認真查體，并作相關的實驗室與特殊檢查，盡早發(fā)現(xiàn)被忽視的并存病。本組1例患者LC術前胸部X線片檢查未見異常，LC術后2個月因咯血胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺癌，因此作者認為對＜40歲人群，尤其長期吸煙者，擇期手術前應行胸部CT檢查代替正側位X線胸片檢查［5］。

1 陸松春,周俊,周梅亭.腹腔鏡手術中同時處理并存病21例體會.中國普外基礎與臨床雜志,1998,5(3):176～177.

2 王玉霞.大便隱血試驗在消化系統(tǒng)腫瘤普查中的臨床價值. 臨床合理用藥,2013 ,6( 6):135.

3 張強,趙偉,李昭宇.意外膽囊癌的臨床診治與預后分析. 寧夏醫(yī)科大學學報,2015,37(1):29～31.

4 邱明迪,龔偉,鄭瑩,等.上海市膽囊癌流行狀況和趨勢分析.中國實用外科雜志,2013,33(8):691.

5 王志崗.7 3例肺癌影像學綜合性分析.現(xiàn)代醫(yī)用影像學2014,23(6):689～690.

314000 浙江省嘉興市第一醫(yī)院腫瘤外科

*通訊作者