腹腔鏡膽囊切除術術前、術中漏診并存病再手術臨床分析

李海強 徐鹿平?

·誤診分析·

腹腔鏡膽囊切除術術前、術中漏診并存病再手術臨床分析

李海強 徐鹿平?

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術漏診并存病的原因及防范對策。方法 對2000年1月至2013年12月腹腔鏡膽囊切除術（LC）術后3個月內因不同的并存病而住院再手術的30例臨床資料進行回顧性分析。結果 本組再次術后除1例結腸手術切口感染外，余29例均未出現其他相關并發癥，所有患者均康復出院。結論 并存病漏診的防范應重視詳細的詢問病史及體格檢查，完善并有針對性的實驗室及特殊檢查，術前小結時應對病史、檢查結果等作綜合分析，術中注意仔細探查腹腔、剖視標本。

腹腔鏡膽囊切除術 并存病 再手術

腹腔鏡膽囊切除術（LC）因微創，患者痛苦輕、恢復快已基本替代了開腹手術。自開創LC以來，20多年已普及至基層醫院，成為成熟的術式。然而臨床工作中發生LC術前、術中漏診并存病，需再次手術。作者對2000年1月至2013年12月收治的LC術后＜3個月因不同的并存病而再住院手術的30例患者進行分析。報道如下。

1 臨床資料

本組30例，其中男13例，女17例；年齡28～72歲，平均51.2歲。均因膽囊結石行LC，其中2例為急診手術。發現并存病再次手術的時間距LC術后 10～48d，平均25.8d。并存病包括膽總管結石15例，膽囊癌5例，胃癌2例，盲腸癌、結腸肝區癌、降結腸癌伴不全性腸梗阻、右腎上腺癌、左腎癌、胰體尾癌、肺癌及十二指腸潰瘍（穿孔）各1例。膽囊癌LC術后常規石蠟病理切片發現5例，十二指腸潰瘍術后12d發生穿孔1例，因咯血胸部CT檢查發現左下肺癌1例，其余23例均因LC術后上腹部癥狀不消失，門診檢查如肝功能、大便隱血、消化道內鏡、上腹部CT或MR等檢查發現癥狀源于并存病。膽總管結石均經十二指腸鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）證實，并行十二指腸乳頭切開取石術。膽囊癌患者均開腹切除膽囊床附近肝組織并清除肝門區域淋巴組織，其余腫瘤患者均行切除手術，十二指腸潰瘍穿孔行開腹穿孔修補術。術后除結腸手術發生切口感染1例，所有患者均康復出院。

2 討論

2.1 造成LC漏診并存病的原因 由于經治醫師的疏忽，LC與其他手術一樣，術前也會發生并存病的漏診。B超檢查使診斷膽囊疾患變得較為簡便，即使細小的病變，如2～3mm的息肉也可檢出。特征性較強的膽囊結石更易檢出，發現膽囊內液性暗區中高密度的強光團伴后方聲影，可確診膽囊結石。因此B超醫師會滿足于膽囊結石的診斷而忽略了對膽囊壁等結構的進一步觀察，而經治的手術醫師也可能只滿足于膽囊結石的診斷，認為有癥狀的膽囊結石具有手術指征，術前不再重視病史、體格檢查，實驗室與影像學檢查，術前也未作鑒別診斷，包括上級醫師查房時也未進一步詢問、補充病史，作必要的體格檢查，以致漏診了并存病。

開腹手術時術者均會按操作常規，打開腹腔后先全面探查腹腔，這種直視下配合手術的靈敏觸覺可以發現術前檢查未發現的病變，曾有報道［1］開腹手術探查時發現的并存病占47.6%，顯然腹腔鏡探查腹腔并無開腹手術的優點，但這并不代表腹腔鏡手術不需要做腹腔探查，為此作者強調，腹腔鏡手術應與開腹手術一樣，盡可能地探查腹腔可見的臟器，以減少漏診的發生。

2.2 并存病漏診的防范 由于腹腔鏡手術缺乏開腹手術中更全面探查腹腔的優點，術前診斷與鑒別診斷更為重要。詳細的詢問病史，尤其對膽囊結石的病史不典型的病例，更應仔細詢問，如本組十二指腸潰瘍穿孔患者，有反酸噯氣與饑餓痛癥狀，而在LC的病歷中均無記錄，可見經治醫師未曾詳細詢問病史。膽總管結石患者中有4例病史記錄在發作時伴畏寒發熱等膽管炎癥狀， 5例有肝功能肝酶輕度升高，而經治醫師未引起重視。5例胃腸道腫瘤的癥狀也與膽囊結石不符，盲腸癌患者存在右下腹可觸及包塊，LC術前也未發現，可見LC術前認真記錄病史與體格檢查尤為重要。術前小結時應對病史、檢查結果等作認真的綜合分析。

本組遺漏膽總管結石15例，經治醫師僅憑術前B超檢查膽總管無擴張，也未發現膽總管結石，就不再考慮合并膽總管結石的可能性。B超檢查僅能顯示近端膽總管，但對下段膽總管受腸道氣體干擾顯示較差，因此對既往有膽管炎癥狀，有胰腺炎或黃疸史，或入院時肝酶譜升高的病例，即使B超檢查示膽總管正常，術前應作磁共振膽道成像（MRCP），高度懷疑膽總管結石的可行ERCP檢查，如發現結石，還可選擇作內鏡下Oddi括約肌切開取石。

本組胃腸道腫瘤5例，2例LC術后復診時大便隱血試驗陽性，進一步做消化道內鏡檢查明確診斷，大便隱血試驗較簡便，目前仍有不少發達國家用以普查大腸癌，然而國內近年來住院患者的大便常規已被忽視。但作者認為大便常規附加隱血試驗是必要的，尤其對＞40歲的人群［2］。LC術中對腹腔探查雖然不如開腹手術方便、全面，但決不能忽視探查這一步驟，部分胃腸病變、肝臟病變可以探察到。此外，對切除的標本送檢前應剖開觀察膽囊壁的厚度、黏膜病變情況，對可疑的標本一定要送快速冷凍切片病理檢查［3］，術前未確診的膽囊癌，對標本的正確處理是唯一可以在術中補救的方法，以避免術后發現需再次手術。我國膽囊癌的發病率呈持續緩慢上升，目前已高于世界平均水平［4］，因此LC術前、術中均應高度重視。LC術后發現的并存病中大多是膽總管結石及惡性腫瘤，故對LC術后復診時仍訴有腹部癥狀的患者，不能僅考慮膽囊切除后消化系統的功能紊亂，而應仔細詢問病史，認真查體，并作相關的實驗室與特殊檢查，盡早發現被忽視的并存病。本組1例患者LC術前胸部X線片檢查未見異常，LC術后2個月因咯血胸部CT檢查發現肺癌，因此作者認為對＜40歲人群，尤其長期吸煙者，擇期手術前應行胸部CT檢查代替正側位X線胸片檢查［5］。

1 陸松春,周俊,周梅亭.腹腔鏡手術中同時處理并存病21例體會.中國普外基礎與臨床雜志,1998,5(3):176～177.

2 王玉霞.大便隱血試驗在消化系統腫瘤普查中的臨床價值. 臨床合理用藥,2013 ,6( 6):135.

3 張強,趙偉,李昭宇.意外膽囊癌的臨床診治與預后分析. 寧夏醫科大學學報,2015,37(1):29～31.

4 邱明迪,龔偉,鄭瑩,等.上海市膽囊癌流行狀況和趨勢分析.中國實用外科雜志,2013,33(8):691.

5 王志崗.7 3例肺癌影像學綜合性分析.現代醫用影像學2014,23(6):689～690.

314000 浙江省嘉興市第一醫院腫瘤外科

*通訊作者