雙側側腦室聯合腰池置管引流治療重癥腦室出血的護理

徐曉琴 王君 於霞

雙側側腦室聯合腰池置管引流治療重癥腦室出血的護理

徐曉琴 王君 於霞

腦室出血患者，發病急，病死率高，死亡主要原因是腦室出血對腦室系統形成阻礙作用，不利于腦脊液循環的進行，導致患者出現梗塞性腦積水，顱內壓升高，破壞腦部結構［1］。作者自2003年1月至2013年1月應用雙側側腦室聯合腰池置管引流，同時尿激酶腦室灌注治療腦室出血患者23例，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組23例，男15例，女8例；年齡45～76歲，平均57.6歲。GCS評分： 3～5分6例，＞6分17例。原發腦室內出血10例、丘腦區出血破腦室5例、基底節區出血破入腦室8例。均在發病＜4h經頭顱CT檢查確診。有高血壓病史18例。

1.2 方法 協助醫師急診全麻下行雙側側腦室前角穿刺置管引流術，術中放出血性腦脊液。根據腦室積血情況，用0.9%氯化鈉注射液4ml+尿激酶4萬U分別注入雙側側腦室，夾閉引流管，將兩根引流管盤旋于前額，用薄膜巾固定，外接引流袋平放于頭邊床上，2h后開放引流管，觀察1～2h引流出血性腦脊液量及引流管通暢情況，再行兩側注入0.9%氯化鈉注射液4ml+尿激酶2萬U后夾閉引流管，2h后開放。3～4次/d雙側尿激酶灌注，48h后復查頭顱CT，如側腦室內積血基本清除，再協助醫師行灌注尿激酶鹽水，1h后行腰穿緩慢放出濃血性腦脊液，從背部脊柱正中至一側肩背部固定導管，接引流袋平放肩旁，待引流通暢后抬高腦室和腰池引流袋為外耳道平面上10～15cm左右，再行腦室尿激酶灌注2～3次，每次灌注后夾閉腦室引流管，持續開放腰池引流，盡可能使三、四腦室的積血排出。

1.3 評估 根據日常生活能力評定量表（Barthel指數）評分，總分100分。良：＞60分，生活基本自理。中度功能障礙：41～60分，生活需要幫助。重度功能障礙：21～40分，生活依賴明顯。完全殘疾：＜20分，生活完全依賴。本組23例，術后生存21例、死亡2例。腦室聯合腰池置管引流至腦脊液淡黃色或變清后拔管，無并發癥發生。出院后隨訪6～12個月，按Barthel指數評分：＞60分3例、41～60分9例、21～40分5例、＜20分4例。

2 護理

2.1 心理護理 患者病情突發，家屬無心理準備，急診手術的危險性和可能造成的損傷，護士要配合醫師對患者家屬作客觀明確的解釋，以取得理解手術的目的、意義和可能存在的風險，消除恐懼。術后根據患者意識恢復的程度，疾病致殘的心理及性格改變，做好心理護理，使患者及家屬正確面對疾病，樹立信心，積極配合治療。

2.2 嚴密觀察病情 觀察患者意識、瞳孔、生命體征、顱內壓及局部癥狀體征的變化等。患者意識障礙加重或出現煩躁時，注意是否再出血、血壓升高、顱內壓升高或引流不暢等情況；高血壓腦出血后對高血壓的降壓治療應十分慎重。血壓控制在150～185/85～95mmHg，過高易導致再出血，過低易引起腦灌注不足致繼發性腦損害［2］。使用降壓藥物時注意：密切觀察血壓變化和必要的頭位調整；血壓持續降低提示病情重或休克；血壓急驟升高提示腦出血或腦水腫加重。

2.3 引流期間護理 （1）引流管的護理：控制引流管的高度；觀察記錄引流液的顏色、性質及量，如有大量新鮮血引出常提示有再出血的可能；如引流液有絮狀物、渾濁，且患者伴有高熱、嘔吐、抽搐和昏迷，考慮有顱內感染的發生，應立即通知醫生采取有效措施［3］。保持引流管通暢，防止扭曲、脫落，外出檢查暫時夾閉引流管。（2）拔管時機的掌握：本組側腦室引流平均時間5.25d，腰池引流平均時間6.36d。復查頭顱CT，三、四腦室積血基本消失，夾閉腦室引流管24h，觀察腰池引流量200～400ml/d，應盡早拔除腦室引流管，若引流液過多可適當抬高腰池引流管高度，持續引流至腦脊液淡黃色或變清，夾閉腰池引流管48h后，意識狀態無明顯變化，拔除腰池引流管。

2.4 預見性護理干預 （1）生命支持與照護：患者伴意識障礙，不能有效排痰，予吸氧、吸痰，必要時評估病情盡早氣管插管或氣管切開，保持呼吸道通暢；做好口腔護理保持清潔；根據壓瘡評分采取相應預防壓瘡的護理措施，應注意患者受壓皮膚的情況，每天定時翻身，保持皮膚干燥和床鋪整潔，使用氣墊床；按時更換留置導尿引流袋，保持會陰部清潔；保持大便通暢，一般情況下禁止灌腸，以免引起血壓及顱內壓增高導致再出血。（2）應激性潰瘍預防：注意觀察有無嘔吐和呃逆現象，大多數患者應激性消化道出血常以呃逆為先兆表現；動態監測胃液性質，使其pH值保持在4～7之間，胃液pH＜3.5是出血的危險信號。應用質子泵抑制劑保護胃腸黏膜等預見性護理方式。（3）預防感染：患者單獨病房，限制陪客及人員探視。置管、更換敷料及引流袋注意無菌操作，保持穿刺部位干燥無滲漏。常規使用抗生素，腦脊液及血常規等生化檢查。（4）早期胃腸內營養支持：根據留置胃管引流胃液的情況，術后48～72h即可選用高蛋白質、高熱量、易消化的流質飲食。長時間昏迷患者應給予合理的藥物及適當的營養支持，以減輕應激反應，糾正全身代謝紊亂，改善治療效果［4］。本組9例術后第2天進行管飼，15例出院前自行進食，拔除胃管，2例帶胃管出院。

2.5 康復指導 本組患者有不同程度的肢體功能障礙及語言、智力障礙，護士應向患者和家屬講明，詳細解釋預防疾病復發和實施康復訓練的方法。早期康復訓練能減少并發癥，使患者在短時間內恢復生活自理和運動能力［5］。

3 討論

腦室穿刺引流結合持續腰池引流是一種安全、有效、微創治療的方法。雙側側腦室穿刺引流，快速清除兩側腦室內血腫，降低顱內壓。盡快打通室間孔及引流管阻塞，明顯優于單側引流，腰大池持續引流主要引流第三、四腦室積血，疏通腦脊液循環，及早解除第三、四腦室梗阻［6］，從而快速解除腦深部結構的壓迫，降低病死率和致殘率。本院采用早期護理干預，做好腦室及腰池引流護理，加強病情觀察，預防并發癥，重視心理護理、康復護理，配合醫生做好雙側側腦室外引流加腰大池置管引流治療重型腦出血患者，對提高治療效果，降低病死率及致殘率，提高生存質量具有積極重要的作用。

1 麥達昌,潘志漢,陸政平,等.雙側腦室引流灌洗加腦脊液置換治療重型腦室出血的觀察.中國實用神經疾病雜志,2006,9(3):42.

2 胡少華,金霞,牛建佩.側腦室引流在腦室出血患者中的應用及護理.中國實用神經疾病雜志,2011,14(2):68～69.

3 劉桃.腦室引流聯合尿激酶治療重癥腦室出血病人的觀察和護理.全科護理,2012,10(26):2416.

4 劉偉國,楊曉峰.神經外科危急重癥診治指南.杭州:浙江大學出版社,2006.156.

5 麥麗蘭,鄭曉芬,陳靜.中風偏癱患者的早期護理康復措施.按摩與康復醫學,2012,4(3):124.

6 蘇忠周.側腦室尿激酶溶解引流及腰大池持續引流治療重型高血壓腦室出血臨床觀察.臨床醫學,2006,26(1):72.

324400 浙江省龍游縣人民醫院護理部