脂肪溶解液在乳腺癌腋淋巴結清掃術及淋巴組織標本處理中的應用

付旭

(哈爾濱醫科大學解剖教研室，哈爾濱150001)

腋淋巴結的解剖是各種乳腺癌根治術后必不可少的步驟，目前一直沿用傳統的解剖方法，且傳統的清掃術易損傷腋窩血管和神經，導致術后多種并發癥如上肢腫脹、麻痹及提肩運動障礙等。本研究對40例乳腺癌患者先行腋窩注射脂肪溶解液［1］后直視下進行淋巴結清除術，后將切除的乳腺癌腋淋巴組織浸泡于脂肪溶解液預處理后再進行解剖，取得了良好效果?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇哈爾濱醫科大學附屬第二醫院2012年3月～2013年10月收治的Ⅱ期乳腺癌患者80例，年齡38～62歲，平均51歲。腫瘤直徑3～5 cm，平均4 cm。術前可捫及腫大淋巴結7例。左側32例，右側48例。所有病例均經術中快速病理檢查確診，且排除術前患有其他重要基礎臟器疾病者，并簽署知情同意書。所有患者隨機分為觀察組與對照組各40例。

1.2 脂肪溶解液在手術及標本處理中的應用 觀察組:全麻后，常規消毒鋪巾，先行乳腺常規切除術，至乳腺組織及腋窩腔外圍組織時，在腋窩皮下及腋窩脂肪囊腔內進行多點均勻注射脂肪溶解液(0.9%生理鹽水250 mL，蒸餾水250 mL，腎上腺素1 mg，利多卡因400 mg)至局部隆起。5～10 min后用吸管將脂肪溶解液吸出。當脂肪溶解液基本被吸凈時，大部分脂肪也被吸出，術野清楚，可見腋窩內網狀分布的各神經、腋動靜脈分支、淋巴管及淋巴結;用薄剪將淋巴結及腋窩下段的淋巴管全部清除，保留腋動靜脈血管分支及其附近的淋巴管，同時完整保留肋間皮神經、胸長神經、胸背神經。手術完畢后，用500 mL 0.9%生理鹽水沖洗術野，再用溫熱蒸餾水150 mL及氟尿嘧啶浸泡術野5～10 min，徹底止血后，腋中線置引流管1條，關閉切口。術后將摘除的腋窩淋巴組織標本放置于脂肪溶解液浸泡15～20 min后開始解剖。對照組:所采用方法與觀察組基本步驟相同，但術中及術后標本處理均未使用脂肪溶解液。

1.3 術野、手術時間、術中出血量、并發癥及淋巴結直徑、數量、解剖時間觀察 觀察兩組術野、并發癥發生情況，記錄手術時間、術中出血量及淋巴結數量、直徑、解剖時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組術中手術野清晰，未出現腋靜脈、胸長神經、胸背神經損傷，未發生大出血、脂肪栓塞，出現皮下氣腫1例;對照組術中無腋靜脈、胸長神經損傷，出現胸背神經損傷2例、皮下血腫1例、上臂腫脹2例。觀察組手術時間為(67.56±6.23)min，術中出血量為(45.27 ±4.15)mL;對照組手術時間為(85.51 ±8.34)min，術中出血量為(82.47 ±7.98)mL;兩組比較，P均＜0.05。觀察組術后1個月發生皮下積液4例、上肢疼痛2例，術后6個月發生上肢水腫0例;對照組分別為25、15、7例;兩組各并發癥比較，P均＜0.05。兩組淋巴結直徑、數量、解剖時間比較見表1。

表1 兩組淋巴結直徑、數量、解剖時間比較(±s)

表1 兩組淋巴結直徑、數量、解剖時間比較(±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.01。

組別 直徑(cm) 數量(個) 解剖時間(min)觀察組 0.15 ±0.04*24.25 ±2.13 19.78 ±1.56對照組0.23 ±0.06 16.36 ±1.42 25.27 ±2.44

3 討論

淋巴結陽性率是乳腺癌治療策略中的決定性因素之一，腋淋巴結解剖可如實反映病情，因此解剖是淋巴結清掃術的重要環節。NCCN乳腺癌臨床實踐指南(中國版)中明確提出，最少應有10個淋巴結或更多的淋巴結進行病理學檢查。研究［2］表明，當腋淋巴結切除＞12個時，其發生乳腺癌相關事件的風險僅為腋淋巴結切除≤12個時的41.3%，且即便清掃的淋巴結病理結果均為陰性同樣對乳腺癌患者的遠期存活率有著重要的影響，清掃的腋淋巴結數量與疾病復發及病死率呈負相關，即清掃的淋巴結數量越多，復發率和病死率越低。國內一項研究報道，最小的轉移淋巴結直徑為0.4 cm，因此很難通過肉眼進行判斷，而病理檢查則可降低淋巴結假陰性的發生率。研究［3］認為，切除的淋巴結越多，淋巴結轉移率可能就越高。但淋巴結解剖的數量、質量以及解剖過程所需的時間個體化差異較大，受到多種因素的影響，包括解剖者對淋巴結分布區域的掌握程度、解剖技術的熟練程度以及腫瘤的分期和淋巴結數量等方面。

近年大量研究［1］表明，通過脂肪溶解液對腋窩進行預處理后暴露淋巴結可利于手術清掃。本研究顯示，與對照組比較，觀察組術野清晰、手術時間短、術中出血量少、術中及術后并發癥發生率低。本研究還發現，與對照組比較，觀察組檢出淋巴結直徑大、數目多、解剖時間短。通過本文結果，我們得到如下體會:①手術操作簡單:手術中腋窩內注射脂肪溶解液，脂肪在脂肪溶解液的作用下，飽含水分，可用血管鉗鈍性剝離，并可經負壓吸管吸出，使得解剖結構清晰，利于手術進行;②淋巴結數量直觀:由于腋窩內的脂肪組織被溶解，使得腋窩腔內淋巴結清晰可見;③手術時間短:運用該方式，由于不用結扎相關的細小血管，神經清晰可見，不容易損傷神經，手術更加容易操作;④腋窩淋巴結清掃徹底:淋巴結清掃徹底是保證乳腺癌得到良好的根治的主要措施之一，但術后并發癥如上肢腫脹、麻痹、疼痛等較為多發［4，5］。并發癥主要原因與腋窩解剖結構有關:①腋靜脈匯聚胸短靜脈、胸長靜脈及肩胛下靜脈的血流;②腋動脈分支為腋外側動脈、腋內側動脈及肩胛下動脈;③腋窩神經由肋間臂神經、胸長神經及胸背神經組成［6］;④淋巴管及淋巴結數量眾多且走行復雜，手術極易損傷相關部位，造成上肢長期的淋巴水腫。中晚期乳腺癌淋巴結轉移率較高，徹底清除淋巴結時易損傷肋間臂及胸長、胸背神經，術后易發生上肢腫脹、疼痛、感覺異常、肩部運動受限及長期的淋巴水腫等并發癥。在腋淋巴結組織標本處理過程中，延長浸泡時間并不能取得更好的效果。但浸泡時將脂肪溶解液在組織致密區多點注入可縮短浸泡時間并獲更佳效果。具體方法為將離體標本進行分離，浸泡入脂肪溶解液中，待整個手術結束，即可開始解剖，解剖開始前用干紗布將表面水份吸干，吸走溶解的脂肪液吸走，增加組織標本的清晰度。

總之，應用脂肪溶解液后行腋淋巴結清掃術，術野清晰、手術時間短、術中出血量少、術中及術后并發癥發生率低;預處理后對乳腺癌腋淋巴結標本進行解剖，檢出淋巴結直徑大、數量多、解剖時間短。

［1］李瑞華.脂肪溶解液在乳腺癌腋淋巴結清除術中的應用［J］.中華腫瘤防治雜志，2008，15(19):1497-1499.

［2］王慧穎，董慧婷，劉群，等.腋淋巴結切除數目在判斷腋淋巴結陰性乳腺癌患者預后中的作用［J］.中華腫瘤雜志，2012，34(6):457-460.

［3］張琴琴，王寧霞.乳腺癌腋窩清掃術后淋巴結解剖方法臨床研究［J］.中國實用外科雜志，2014，34(7):663-665.

［4］趙靜，劉健夏.脂肪溶解液用于乳腺癌改良根治術中淋巴結清掃28 例報告［J］.中國實用外科學雜志，2014，34(3):266-267.

［5］Torresan RZ，Cabello C，Conde DM，et al.Impact of the preservation of the inter-costobrachial nerve in axillary lymphadncctomy due to drear cancer［J］.Breast J，2003，9(5):389.

［6］楊方玖，薛黔，劉茂生.背闊肌的神經解剖與臨床研究［J］.解剖與臨床，2006，11(4):226.