2013 美國胃腸病學院胃食管反流病診斷和管理指南解讀

季鋒 汪忠鎬

2013 年美國胃腸病學院發布了胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)診療指南，這是2010 年之后對GERD 的診療指南進行的一次更新。

GERD 是指胃內容物反流引起的一系列癥狀和(或)并發癥的一種疾病。GERD 可顯著影響生活質量并可造成嚴重的并發癥，因此合理的診斷和處理對改善患者生活質量和降低醫療費用有重要的意義，尤其是對食管外不典型癥狀(如反流性哮喘)的患者的診治更為重要。2013 年美國胃腸病學院更新了新的GERD 診療指南(以下簡稱2013 版指南)，從GERD 的流行病學、癥狀、診斷、手術治療、質子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPI)治療的潛在風險、GERD 的食管外表現、難治性GERD 和GERD 相關并發癥進行了詳細闡述。每一部分均提出了重點推薦意見，每條推薦意見均有對應的證據支持。指南根據國際證據分級與推薦(GRADE)評估系統對推薦強度和總體證據水平進行了分級［1-2］。推薦強度等級:(1)強烈推薦:推薦的干預措施的預期效果明確;(2)有條件的推薦:推薦的干預措施的預期效果不確定。證據分級:(1)高:進一步的研究幾乎不可能改變現有觀點;(2)中:進一步的研究可能會對現有觀點產生影響;(3)低:進一步的研究會對現有觀點產生重要影響甚至改變現有觀點。現根據該指南的內容，結合我國實際情況和我們的經驗和體會，作一解讀和評價。

一、GERD 的定義

GERD 定義為“胃內容物反流入食管、口腔(包括喉部)或肺所致的癥狀和并發癥”。此定義似乎并不充分，胃內容物還可以反流入鼻、咽［3-4］。

二、GERD 的流行病學與癥狀

指南對GERD 的整體發病率做了細化，認為6%的西方普通人群有胃灼熱癥狀，16%有反流癥狀［5］。

指南對癥狀的評估加入了年齡、性別、肥胖等癥狀相關危險因素的評估:(1)胸痛:診斷GERD 源性胸痛前需要與心源性胸痛相鑒別;(2)吞咽困難:提示食管可能存在動力障礙、狹窄或惡變［6］;(3)食管外癥狀:如慢性咳嗽、哮喘、慢性咽炎及其他呼吸道癥狀;(4)不典型癥狀:上腹痛、早飽、腹脹、噯氣、惡心、消化不良;(5)當PPI 治療有效時，上述癥狀可認為與GERD 相關［7］;(6)癥狀頻繁者睡眠障礙及體重下降發生率高［8］;(7)有夜間的GERD 相關癥狀和(或)睡眠障礙的患者的生活質量相對較差［9］;(8)GERD 癥狀的發生頻率不隨年齡的增大而降低，但隨著年齡(50 歲后)的增加，GERD 癥狀的嚴重程度可能會降低［10］;糜爛性食管炎(洛杉磯分型:C 級和D 級)及Barrett 食管(Barrett's esophagus)的發病率(尤其是白種人)會隨年齡增長而增高［11-12］;(9)少量資料顯示男女GERD 的特征有差異;(10)GERD 與肥胖明確相關。研究表明身體質量指數(body mass index，BMI)、腰圍、體重增加與GERD ［包括糜爛性反流病(erosive reflux disease，ERD)和Barrett 食管］的癥狀及并發癥有關［13-14］;BMI 的升高與ERD 的嚴重程度成正比［15］;已有研究明確表明，BMI 與食管癌和賁門癌的發病有關［16］。

三、GERD 的診斷

(1)根據典型的胃灼熱、反流癥狀可初步診斷為GERD，并行經驗性PPI 治療(強烈推薦，循證等級:中)。胃灼熱和(或)反流是僅根據病史初步診斷GERD 的最可靠的癥狀，但要注意的是上述兩種癥狀并不是GERD 所特有。基于癥狀初步診斷為GERD 后即行經驗性PPI 治療，即PPI 試驗，這樣既有診斷又有治療的作用。這一策略漏檢上消化道腫瘤的風險與當地這些腫瘤的發病率相關，基于我國是胃癌和食管癌的高發國家，且胃鏡檢查已廣泛開展，其成本低，所以建議對擬診患者先行內鏡檢查［17］。美國指南提出及早行內鏡檢查的指征包括:有報警癥狀、老年人、篩查Barrett 食管高風險者(見下文)、非心源性胸痛或PPI 療效差者。

(2)懷疑GERD 所致非心源性胸痛患者，應在藥物治療前先進行內鏡或24 h 反流評估(有條件的推薦，循證等級:中)。胸痛患者首先需排除心血管疾病，因為前者嚴重者可威脅生命。對于“非心源性胸痛”的患者首先需行內鏡檢查，如內鏡未發現糜爛性反流病、Barrett 食管，患者還需行食管反流監測或PPI 試驗等診斷性評估，以明確胸痛與GERD相關［18-19］。據我們的經驗，對于存在心源性因素的胸痛患者也不要忽視GERD 因素誘發心源性胸痛的可能［20］，對于經積極控制心源性因素胸痛不緩解的患者也要考慮可能存在的GERD 因素。

(3)上消化道鋇餐透視不推薦用于診斷GERD(強烈推薦，循證等級:高)。上消化道鋇餐透視診斷GERD 的敏感性和特異性均很低［21］，但在吞咽困難的鑒別診斷中有重要作用［22］。上消化道鋇餐透視對于合并胃下垂或腸系膜上動脈壓迫綜合征的GERD 患者的診斷和治療有指導意義;另外，此檢查可發現食管裂孔疝，對于GERD 患者治療方式的選擇有所幫助。

(4)有典型GERD 癥狀時，不一定行上消化道內鏡檢查。內鏡檢查適用于有報警癥狀和并發癥高危者;重復內鏡檢查不適用于無Barrett 食管且無新發癥狀者(強烈推薦，循證等級:中)。對于有報警癥狀，包括吞咽困難和(或)吞咽疼痛、出血、貧血、消瘦或反復嘔吐等，立刻行內鏡檢查是指南一致的共識。篩選高風險并發癥是指Barrett 食管。內鏡一直是評估有懷疑GERD 患者食管黏膜情況的主要手段。內鏡不能作為可疑GERD 患者的初篩手段［23］，但可活檢食管環部和狹窄處并用于篩選Barrett 食管。Barrett 食管同病理性GERD 相關，內鏡發現Barrett 食管即可診斷GERD 而不必行食管pH 測定［24］。GERD 如無Barrett 食管則其潛在的惡變風險極低，因此就GERD 而言，不出現新癥狀就無需復查內鏡。結合我國食管癌和胃癌高發的國情，復查內鏡還要根據當地上消化道腫瘤的發病情況來決定。

(5)食管遠端常規活檢并非GERD 診斷所必須(強烈推薦，循證等級:中)。

(6)食管測壓推薦用于手術前評估，但不用于診斷GERD(強烈推薦，循證等級:低)。食管測壓可反映食管括約肌壓力和食管蠕動情況，但不能據此作出GERD 的診斷。據我們的經驗，食管測壓提高了食管裂孔疝(Ⅰ型)診斷的準確性，較胃鏡及消化道X 線鋇劑造影更為準確［25］。食管裂孔疝診斷的提高對于患者治療方案的選擇有指導意義。

(7)動態食管反流監測適用于非糜爛性反流性疾病、內鏡或手術治療前，評估難治性或難以確診的GERD(強烈推薦，循證等級:低)。典型的反流性食管炎和Barrett 食管已被證實是“反流”所致而不需要行食管反流監測進行診斷。因此動態食管反流的監測主要用于難治性GERD 或非糜爛性反流性疾病的診斷。動態食管反流監測是惟一能評估食管異常酸暴露、反流頻次及反流事件與癥狀之間關系的檢查，而PPI 試驗結果僅能起到提示或推測作用。針對GERD的內鏡或手術治療均屬侵入性操作，術前確定診斷尤為重要，因此，指南推薦術前對非糜爛性反流性疾病患者進行食管反流監測評估。難治性GERD 包含了部分非反流相關病例，反流監測能進行鑒別。GERD 診斷存有疑問是因為臨床表現不典型，在非心源性胸痛和食管外表現(慢性咳嗽、喉炎、哮喘)者中要確立GERD 與這些表現的因果關系，必須確立胃食管反流的存在。

(8)Barrett 食管患者無需行動態食管反流監測(強烈推薦，循證等級:中)。無論長/短節段Barrett 食管均與病理性GERD 有關，因此可省去動態食管反流監測。

(9)GERD 患者不推薦行幽門螺桿菌(Hp)篩查。抗酸治療不包括根除Hp(強烈推薦，循證等級:低)。一項對12個臨床研究的薈萃分析表明，不根除Hp 不會加重有消化不良癥狀GERD 患者的食管糜爛程度［26］。因而單純從GERD治療角度指南并不主張Hp 篩查［27］。但感染Hp 的GERD患者長期服用PPI 可使Hp 從胃竇向胃體“移位”，增加胃體胃炎的發生率，胃體炎癥和炎癥導致的胃黏膜萎縮使胃酸分泌減少，長期低胃酸可增加胃癌發生的危險性。我國是胃癌高發國家，我國推薦根除Hp［17］。

四、GERD 的處理

(1)禁止食用促反流食物不推薦納入GERD 的治療方案(有條件的推薦，循證等級:低)。

(2)對有夜間GERD 癥狀者推薦高枕臥位及睡前2 ～3 h禁食(有條件的推薦，循證等級:低)。已有3 項隨機對照研究表明:高枕臥位可有效改善GERD 癥狀和食管pH 值［28-30］。

(3)減肥適用于BMI 升高或近期體重增加的GERD 患者(有條件的推薦，循證等級:中)。大量病例對照研究結果顯示，超重或肥胖是GERD 發生的危險因素，減肥可減少GERD 的癥狀［31-32］。

(4)藥物的應用:①糜爛性食管炎的黏膜愈合、癥狀改善推薦服用8 周PPI，不同種類的PPI 治療效果無明顯差異(強烈推薦，循證等級:高)。②為最大程度地控制pH 值，傳統延遲釋放的PPI 應餐前30 ～60 min 服用(強烈推薦，循證等級:中)。③新型PPI 可相對于進餐時間有更靈活的劑量(有條件的推薦，循證等級:中)。④PPI 初始治療為每日l次，早餐前服用(強烈推薦，循證等級:中)。⑤對每日1 次治療僅部分有效的患者，根據夜間癥狀、作息時間和(或)睡眠障礙，考慮調整給藥時間和(或)每日2 次給藥(有條件的推薦，循證等級:中)。⑥對PPI 反應欠佳者，增加劑量或改為2 次/d 或換用其他種類的PPI 可能改善癥狀(有條件的推薦，循證等級:低)。⑦PPI 維持治療適用于停藥后癥狀復發或存在GERD 并發癥(糜爛性食管炎和Barrett 食管)的患者(有條件的推薦，循證等級:低)。⑧H2受體拮抗劑(H2RA)可緩解胃灼熱癥狀，可用于非糜爛性反流性疾病患者的維持治療(有條件的推薦，循證等級:中)。⑨白天應用PPI 的患者睡前加用1 次H2RA 有助于改善夜間反流癥狀(有夜間反流客觀證據者)，但有可能在服用幾周后出現快速耐藥(有條件的推薦，循證等級:低)。⑩沒有行檢查的GERD 患者，除抑酸劑外，不應用治療GERD 的其他藥物，如促動力藥和(或)巴氯芬(有條件的推薦，循證等級:中)。對非孕期的GERD 患者不推薦使用硫糖鋁(有條件的推薦，循證等級:中)。如有臨床指征，PPI 可安全用于孕期GERD 患者(有條件的推薦，循證等級:中)。

五、GERD 的手術選擇

(1)手術是需長期治療患者的選擇(強烈推薦，循證等級:高)。GERD 可選術式包括腹腔鏡下胃底折疊術和針對肥胖患者的減肥手術。患者選擇手術的原因可能包括需要中斷藥物治療、依從性差、藥物治療相關副作用、巨大食管裂孔疝、藥物難治性食管炎或是難治性GERD 引起的持續癥狀存在。腹腔鏡下胃底折疊術治療GERD 有效，療效持久，因此可作為需長期藥物治療者的選擇。

(2)PPI 治療無效者，一般不推薦手術治療(強烈推薦，循證等級:高)。手術療效最好者為有典型胃灼熱和(或)反流癥狀，且PPI 治療應答良好和(或)動態食管反流監測證實癥狀與反流密切相關［33］。這些患者手術治療長期效果與藥物治療相當甚至更好。而PPI 治療無效者中有很大部分不是真正的GERD，因此一般不推薦手術治療。據我們的經驗，對于嚴重反流或是以膽汁反流為主的GERD，PPI 治療多無效，這時需要我們根據患者的病情以及針對GERD 相關檢查的結果情況綜合判斷，對于診斷明確的GERD 手術亦會取得不錯的效果［34］。

(3)無糜爛性食管炎證據的患者必須行術前動態食管反流監測;所有患者均應行術前食管測壓以排除賁門失弛緩癥或硬皮病樣食管(強烈推薦，循證等級:中)。部分非糜爛性反流性疾病患者的癥狀并非反流，因此必須經動態食管反流監測證實。有食管動力異常者，如賁門失弛緩癥或硬皮病樣食管患者是Nissen 手術禁忌證。

(4)審慎選擇的GERD 患者在有經驗的外科醫師行手術后，療效與藥物治療相當(強烈推薦，循證等級:高)。審慎選擇的患者符合以下要求:①對PPI 治療有良好應答;②無糜爛者經食管反流監測證實有反流;③食管測壓排除食管動力異常。總體上手術療效與藥物治療相當，有經驗的外科醫師實施手術，安全性很高。但據我們的經驗，在我們采用手術治療的患者中多數PPI 治療無良好應答，這些患者術后大部分仍取得滿意療效，我們的經驗是只要診斷明確，適應證選擇正確，仍可通過手術使大多數此類患者獲得很好的療效［35］;另外，藥物只是控制胃酸的產生，并不能控制反流，而手術是重建抗反流機制。

(5)肥胖患者準備實施GERD 手術時，應考慮同時行減肥手術，首選方式是胃旁路手術(有條件的推薦，循證等級:中)。2009 年的一篇綜述通過調查問卷方式評價了行減肥手術的GERD 患者的療效［36］:提示Roux-en-Y 胃旁路術后GERD 患者癥狀的效果優于胃束帶手術。

(6)不推薦目前應用的內鏡下治療和經口無切口胃底折疊術作為藥物治療或傳統手術的替代治療(有條件的推薦，循證等級:中)。目前進行中的各種內鏡下治療未能顯示長期療效［37］。新近發展的作為替代的經口無切口胃底折疊術也未能顯示長期(36 個月)療效［38-39］，因此也不予推薦。但我們自2006 年開始的內鏡下食管微量射頻治療的近2000例患者，多數顯示了長期療效［40］。

六、食管外表現

(1)在哮喘、慢性咳嗽和喉炎患者中，可考慮GERD 作為潛在的共同致病因素，上述患者應認真評估其非GERD 的病因(強烈推薦，循證等級:中)。流行病學研究明確了GERD 同食管外癥狀(呼吸道和喉部癥狀)有關聯，但尚未明確其因果關系。現有的診斷手段尚不能有效明確GERD 是食管外癥狀的病因，并且最近的安慰劑對照試驗也未能明確PPI 治療食管外癥狀有效。因此對哮喘、慢性咳嗽和喉炎患者，必須認真評估除外非GERD 因素。

(2)反流性喉炎的診斷不能僅憑喉鏡表現(強烈推薦，循證等級:中)。反流性喉炎與其他病因(如過敏、吸煙或發聲濫用)所致的喉炎在喉鏡下的表現并無明顯差別，因此不能僅基于喉鏡檢查結果作出反流性喉炎的診斷。

(3)對有食管外表現且有典型GERD 癥狀的患者推薦PPI 試驗(強烈推薦，循證等級:低)。當典型的GERD 癥狀與哮喘、慢性咳嗽和(或)喉炎等癥狀并存時，哮喘、慢性咳嗽和(或)喉炎由GERD 所致的可能性較大。PPI 試驗可在一定程度上證實兩者的關系。

(4)不推薦將內鏡檢查作為確立GERD 相關性哮喘、慢性咳嗽、喉炎的診斷手段(強烈推薦，循證等級:低)。內鏡檢查發現食管糜爛可證實GERD，但不足1/3 患者會發現食管炎［41］，PPI 治療后再次內鏡檢查發現糜爛者更少。即使存在糜爛性食管炎，也不能證實是GERD 引起哮喘、慢性咳嗽或喉炎，因此不主張內鏡作為診斷手段。

(5)對無典型GERD 癥狀的患者，在PPI 試驗前，應進行動態食管反流監測(有條件的推薦，循證等級:低)。在GERD 診斷中，PPI 試驗的敏感性為60% ～80%，但特異性低(30% ～50%)。無典型GERD 癥狀但有食管外癥狀者要確立兩者之間關系，應選擇特異性高的反流監測。PPI 試驗簡單、易行，在不具備反流監測條件下，是一種判斷兩者關系不錯的方法。

(6)PPI 試驗無效的患者，應作進一步的檢查。見“難治性GERD”。

(7)一般不推薦對PPI 無應答的GERD 食管外癥狀患者行手術治療(強烈推薦，循證等級:中)。目前尚無高質量隨機對照研究評價腹腔鏡下胃底折疊術對GERD 食管外癥狀的有效性。對PPI 無應答的GERD 患者的食管外癥狀不排除其他病因所致，因此不推薦手術治療。

七、難治性GERD

(1)難治性GERD 的處理首先是優化PPI 治療(強烈推薦，循證等級:低)。優化PPI 治療策略包括調整給藥時間(飯前給藥)、劑量、頻次，提高患者依從性，更換PPI 種類等［42］。

(2)推薦對有典型癥狀或消化不良癥狀的難治性GERD患者行內鏡檢查來排除非GERD 病因(有條件的推薦，循證等級:低)。在指南中，有典型癥狀者如無報警癥狀均采用PPI 治療，而無需內鏡檢查，PPI 治療無效或療效低就歸入難治性GERD，這些患者就需要行內鏡檢查，目的是排除非GERD 原因，但對GERD 的診斷幫助不大。我國2006 年GERD 共識意見就已提出，基于我國是胃癌和食管癌的高發國家，且胃鏡檢查已廣泛開展，其成本低，所以建議對擬診患者先行內鏡檢查［43］。

(3)GERD 食管外癥狀在最優化PPI 治療后仍持續存在的患者，應請耳鼻喉科、呼吸科和變態反應科專業醫師共同評估，追蹤其他病因(強烈推薦，循證等級:低)。食管外癥狀經PPI 治療后仍持續存在，高度提示這些伴隨的癥狀或疾病不一定是GERD 所致，因此需相關科室共同會診評估。

(4)內鏡檢查陰性的難治性GERD 患者，有典型癥狀或表現為食管外癥狀但五官科、呼吸科和變態反應科評估陰性，需行動態食管反流監測(強烈推薦，循證等級:低)。這是動態食管反流監測的部分指征。在難治性GERD 中，絕大多數是非糜爛性反流性疾病。這是因為約70%的GERD 是非糜爛性反流性疾病，非糜爛性反流性疾病對PPI 的療效(約50%)低于糜爛性食管炎(70% ～80%)。但據我們的經驗，五官科、呼吸科和變態反應科評估陰性的患者也應該進行動態食管反流監測，多數相關專業醫生對此病認識不足，容易造成誤判而出現假陰性的情況［44］。

(5)停藥期可用pH 或阻抗-pH 方法監測反流(有條件的推薦，循證等級:中)。PPI 停藥期(停用7 d 后)可用pH或阻抗-pH 監測反流。若反流監測陰性(食管末端酸暴露正常且癥狀-反流無關)，可排除GERD 診斷，此時可停用PPI并考慮非GERD 原因。停藥期反流監測可明確GERD 診斷，但不能提供PPI 治療無效的原因。

但服藥期需用阻抗-pH 方法監測非酸反流(強烈推薦，循證等級:中)。

PPI 服藥期患者以非酸反流為主，單用pH 監測效果不佳［45］。服藥期pH 監測陰性而癥狀仍然存在的患者，可排除酸反流的可能，而判斷有無非酸反流需行阻抗-pH 監測。阻抗-pH 陰性表明癥狀與反流無關。

(6)有客觀證據表明難治性GERD 患者的癥狀確由反流所致應接受進一步的抗反流治療，包括手術或一過性下食管括約肌松弛抑制劑(有條件的推薦，循證等級:低)。監測試驗陰性者不考慮診為GERD，應停止PPI 治療(強烈推薦，循證等級:低)。

難治性GERD 患者要獲得反流是癥狀原因的客觀證據必須行動態反流監測，評估反流事件與癥狀的時間關系。如癥狀確實是反流所致，進一步抗反流治療才有可能獲得好的效果。反流監測試驗陰性的難治性GERD，不考慮診為GERD，應停止PPI 治療。

八、GERD 相關并發癥

(1)描述糜爛性食管炎內鏡下表現時應采用洛杉磯分類系統(強烈推薦，循證等級:低)。洛杉磯分類為A 級的食管炎需進一步檢查，以確診GERD(有條件的推薦，循證等級:低)。

(2)嚴重的糜爛性食管炎患者應在一個療程抗酸治療后復查內鏡，以排除Barrett 食管(有條件的推薦，循證等級:低)。洛杉磯分類C、D 級食管炎屬嚴重糜爛性食管炎［46］，老年人常見，PPI 治療效果最差。嚴重糜爛性食管炎由于廣泛黏膜破損可掩蓋并存的Barrett 食管［47］。因此，指南推薦此類患者PPI 治療8 周后需復查內鏡，以排除Barrett 食管［48］。

(3)食管狹窄擴張術后應持續PPI 治療，以改善吞咽困難和減少重復擴張的可能(強烈推薦，循證等級:中)。

(4)病灶內注射皮質激素可用于GERD 所致的難治性、復雜性狹窄(有條件的推薦，循證等級:低)。GERD 所致的難治性狹窄很少見。小樣本隨機對照研究顯示，病灶內注射皮質激素同時使用PPI 和擴張治療，可取得更好的療效［49］。

(5)食管下環(Schatzki 環)患者擴張后建議PPI 治療(有條件的推薦，循證等級:低)。食管下環位于食管下端，與GERD 相關。將30 例未證實GERD 患者隨機分入到PPI組或安慰劑組，統計發現平均隨訪43 個月后經PPI 治療的患者環復發率下降［50］。

(6)符合流行病學調查的Barrett 食管高危人群應考慮行Barrett 食管篩查(有條件的推薦，循證等級:中)。Barrett食管的潛在風險是并發食管腺癌。近十余年來，美國的食管腺癌發病率呈顯著上升趨勢，占食管癌50%以上。為此，可考慮在GERD 有高風險因素的患者中篩查Barrett 食管。我國的情況與美國完全不同［51］:食管腺癌僅占食管癌的1% ～5%，食管腺癌發病率無上升趨勢，因此不推薦篩查。

(7)有Barrett 食管相關癥狀的患者與無Barrett 食管的GERD 患者治療方法相同(強烈推薦，循證等級:中)。Barrett食管本身無癥狀，癥狀是GERD 引發的，因此對其癥狀的治療與無Barrett 食管的GERD 患者相同。

(8)內鏡檢查發現的Barrett 食管患者應根據指南定期復查(強烈推薦，循證等級:中)。

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