矮小癥的中醫臨床研究與展望

俞建， 時毓民

矮小癥專欄

矮小癥的中醫臨床研究與展望

俞建， 時毓民

身材高矮是由有諸多先天和后天因素決定的。對于身材矮小患兒，中醫藥干預需要辨病結合辨證，結合遺傳、營養、鍛煉等諸多因素綜合干預，根據中醫辨證調整脾腎心肝之不足或偏勝，是取得療效的關鍵。盡量采用循證醫學方法，是總結可靠經驗、有效指導臨床的重要手段。

矮小癥/診斷； 中醫臨床研究； 兒童

隨著國家的發展、社會的進步，越來越多的家長和青少年對生活質量及工作前途等要求也不斷提高，因身高原因而就診于兒科。由于身材矮小兒童與青少年在心理健康、學習及今后的工作就業諸方面存在一定的問題，已經成為社會、醫學界的關注焦點之一，家長及少年兒童自身對于生長發育的關注也不斷提高。中醫藥學沒有明確的有關矮小病名、專論及相關治療，近年來也有少數業者發表采用中醫辨證為主的方法診治兒童身材矮小的文章，見仁見智。筆者在復旦大學附屬兒科醫院長期從事兒童青少年腎系疾病-生長發育、性早熟、月經病相關的臨床診療，就矮小癥的中醫臨床研究作簡要述評。

1 矮身材與矮小癥

診斷身材矮小，首先要掌握正確測量身高的方法。2歲以下嬰幼兒需采用仰臥位采用盒式測量器測量身長；3歲以上一般可采用國際國內通用的站立身高測量器，2～3歲小兒可兩種方法結合。每日不同時間段小兒身高可有1～2 cm的差距，故測量身高需要相對固定時間段。其次，評價兒童的生長發育正常與否，需要了解本種族、本國各地兒童生長發育的正常曲線。一般每10年國內會組織相關的調查研究(國內上一次調查為2005年完成，2015年啟動新一輪全國調查)[1]。

矮身材或矮小癥是指在相似環境下，兒童或成人的身高較正常的同種族、同年齡、同性別的人群身高均值低2個標準差以上或處于第3百分位數以下[2]。隨著社會進步、人權與兒童權益的提倡，矮小癥或侏儒癥這一診斷名詞國際上臨床上已經很少用。取而代之的是相對中性的用詞，如統稱矮身材，病因明確的則直接用病名如生長激素缺乏癥等。近年來，國際上把這一類引起身材矮小的相關疾病歸于生長障礙類疾病。

引起身材矮小的疾病原因復雜，可由先天遺傳、宮內或出生后發病，原發或繼發的病因，均可引起垂體暫時或永久的器質或功能病變，以致生長激素-胰島素樣生長因子、性激素、甲狀腺素以及其他相關生長因子的分泌及結合障礙導致的身材矮小。故臨床上首先需要明確診斷及鑒別診斷。國際上把身材矮小的疾病分為單純生長軸發育障礙與骨軟骨發育不良病變兩類[3]。本文特指前一類。

生長激素興奮試驗是目前臨床應用最普遍的診斷生長激素缺乏癥的臨床試驗。由于本試驗非小兒生理狀態下的激素水平測定，所使用的試劑、方法均有一定的偏倚，結果的解釋存在一定的偏差[4]。

生長激素為臨床治療生長激素缺乏癥的最有效藥物，對于特發性矮小也有一定的療效，但是其應用有一定的爭議，長期應用的副反應也不斷研究隨訪中[3]。再者由于生長激素價格非常昂貴，又是注射劑，需每日臨睡前注射，限制了應用。

2 矮小癥的中醫病名與論述

矮小癥，是以身材矮小為主證的一類疾病。古代醫籍中無專門矮小癥的專論。現代中醫學者有把本證歸為五遲、五軟、胎弱、胎怯等范疇，然仔細推敲，均十分牽強。古代文獻中，有身材矮小相關的記載，古代矮小稱為侏儒，亦稱朱儒。《左傳·襄公四年》云“臧之狐裘，敗我于狐駘。我君小子，朱儒是使。朱儒！朱儒！使我敗於邾。”杜預注曰：“臧疙短小，故曰朱儒。”然侏儒一詞古代尚有其他含義。漢《太玄·童》曰“次七脩侏侏，比于朱儒。”晉·范望注：“朱儒，未成人也。七雖長大而不學道，侏侏然若未成人也，故以朱儒為喻焉。”可見朱儒古時也可借指未成年之人。總之，侏儒一詞古代意義較廣，且與倡優、傀儡等連類，貶義遠遠大于褒義。現代醫學中，原先矮小癥又稱侏儒癥，特指生長激素缺乏引起的以身材矮小為特征的一類疾病。但是，由于其明顯的貶義、侮辱之嫌，現代醫學已不用。

五遲、五軟，病常兼有，古時常合而稱之。《張氏醫通》卷十三云：“五遲者，立遲行遲齒遲發遲語遲。”《嬰童百問》中提出“五軟者，頭軟、項軟、手軟、足軟、肌肉軟是也。”錢乙《小兒藥證直訣》中描述“五遲”的典型表現：“長大不行，行則腳細，齒久不生，生則不固”，“發久不生、生則不黑”，從癥狀描述看，患兒的確存在生長發育障礙，但與臨床矮小癥表現不符。

胎弱，一般是指小兒在母體孕育期間，因先天稟受不足，致出生后智能低下，肢體軟弱等發育障礙的癥狀。《校注婦人良方·候胎門》中云“夫妊娠不長者，因有宿疾或因失調，以致臟腑衰損氣血虛弱，而胎不長也。”胎怯，從臨床癥狀描述看，是指胎兒出生時稟賦薄弱的病況。《小兒藥證直訣·脈診治法》云：“胎怯，生下面色無精光，肌肉薄，大便白水，身無血色，時時哽氣多噦，目無精彩。”矮小癥患兒除身材矮小外，其智力發育，其他臟器功能均與一般小兒無異，故胎怯與臨床矮小癥亦不能等同。

3 中醫關于矮小癥相關的病因病機與治療

古今醫籍專門論及矮小癥的病因病機及論治較少，綜合各位醫者之言，多數認為矮小癥主要責之腎、脾，也有認為與心肝有關。

3.1 腎與矮小 《內經》云：“人之始生，以母為基，以父為楯。”小兒的身高與父母的遺傳因素有極其密切的關系。“人始生，先成精，精成而后腦髓生，骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻。”腎為先天之本。小兒的身材這一先天稟賦首先來自于父母的先天之精，而小兒的生長發育有賴于腎精的填髓與充養。先天父母之精不足矮小，孕母懷胎陰血虧損、調攝失宜、起居失常、飲食不當或胎中感染、產程受傷，均可能影響胎元之氣，先天稟賦，乃至小兒先天腎虛。腎藏精，寓元陰元陽，腎主骨生髓，主生殖發育，為先天之本。若患兒先天稟賦不足，腎精不充可致五臟不堅，筋骨不強，或單獨骨骼生長緩慢，以致矮小。

古代醫家針對先天腎虧的發育緩慢之證“五遲”曾有相關診療的記載。《醫宗金鑒·幼科心法要訣·五遲》云：“小兒五遲之證，多因父母氣血虛弱，先天有虧，致兒生下筋骨軟弱，行走艱難，齒不速長，坐不能穩，要皆腎氣不足之故。先用加味地黃丸滋養其血，再以補中益氣湯調養其氣。”雖然“五遲”病癥與小兒矮小癥不盡相同，但是，所提出的治則方藥于后世治療矮小癥有所啟迪。

3.2 脾與矮小 脾為“后天之本”“氣血生化之源”，小兒生長發育的先天之精出生之后全賴后天之水谷之氣血精微濡養，小兒“脾常虛”。若小兒飲食失調，因病致虛，脾胃虛弱，腐熟運化功能失常，則氣血不充，五臟失養，亦可致小兒生長發育緩慢。按照中醫理論，小兒矮小多源于腎虧、脾虛，但與心肝亦有一定關聯。肝藏血、心主血脈，若肝血虧虛、筋骨失養；或心血不足，腦髓失充，亦可影響小兒生長發育。

錢尚統引入現代青春期發育的性征分期、骨齡測試，結合中醫辨證把矮小癥分為脾胃虛弱、腎氣不足、脾腎兩虛、陰虛火旺四型診療[5]。名老中醫時毓民在《兒童性發育異常防治》中提出：矮小癥可分為脾胃虛弱、腎氣不足、腎陽不足、腎火過旺四型，宜采用相應中藥方劑加減。根據筆者多年的臨床經驗，其中“腎火過旺”或“陰虛火旺”多存在于青春期發育啟動矮小或性早熟伴矮小患兒中。

除腎脾外，有醫者認為矮小癥病源于脾腎，旁責于心肝。肝藏血,在體合筋,肝血充足,筋得其養,若肝血虧虛,筋骨失養,也可導致生長慢,身材矮小。心主血脈,若心血不足,腦髓失充,心不守舍,則夜寐不安,影響生長發育。如宣桂琪老中醫認為矮小癥有腎虛、脾虛、肝血虛、心血虛不同[6]。腎虛有腎陰虛、腎氣不足，脾虛主要指脾運不足，肝血虛則是指筋骨失于榮養，心血虛則是指神失所養，夜寐不安。出生時或自幼矮小，多與腎虛有關，營養不足，生長緩慢多與脾虛、肝血虛有關，睡眠不足、智力低下多與心血虛有關。其中腎虛脾虛為本，肝血虛、心血虛為標。以補脾益腎、柔肝養心為主要原則，分型診療。

情志改變與兒童的生長發育有一定的關系。《內經》有云：“怒傷肝、喜傷心、憂傷肺、思傷脾、恐傷腎。”證之臨床，確實存一種稱為精神行為性矮小癥：父母長期對兒童辱罵、訓斥、歧視、威嚇等行為，長期處于高度緊張、壓抑的狀態，有可能影響生長激素的分泌，會阻礙兒童長高引起精神剝奪性矮小。

4 矮小癥的中醫診療思考與展望

從筆者多年臨床經驗來看，中西醫結合診療兒童矮小癥必須辨病與辯證相結合。臨床診斷“生長激素缺乏癥”的患兒即使表現出脾腎虧虛的中醫證候，由于垂體分泌生長激素的細胞缺乏或功能缺陷，單純采用補益脾腎心肝中藥方療效不佳。

矮小癥兒童有嚴格的診斷標準，臨床上所謂矮小癥是要滿足正常人群中低于3%的中位數或2個標準差以上，實際上臨床符合此標準的矮小癥兒童非常有限。就診患兒中絕大多數是不達到這個條件，僅僅是偏矮，或者是相對矮小，達不到使用生長激素的應用指征,或者少部分患兒由于經濟因素，無法應用生長激素，或由于相關疾病及副反應顧慮或限制，無法使用生長激素。

根據筆者多年的臨床經驗，中醫藥療法目前最有效的不是治療矮小癥，而是治療這部分身高偏矮的患兒。首先須排除器質性、染色體或基因變異引起的器質性矮小。對于以下原因引起的矮小中醫診療有效或希望較大：如青春期發育提前、非快速進展型特發性性早熟同時偏矮小患兒；青春期發育延遲暫時性矮小;營養不良或部分疾病后繼發性矮小：臨床上長期反復呼吸道感染肺脾兩虛、腎病綜合征等慢性病長期應用激素或免疫抑制劑引起的生長發育抑制；西醫所謂消化不良綜合征(脾虛、腎虛、脾腎兩虛)繼發的矮小等。這部分偏矮的小兒，根據患兒體質偏勝，或腎虛、或脾虛、或有兼證，臟腑經絡氣血或先天或后天存在不同的不足或失調，采用中醫辨證為主結合中醫養生理論起居調節、飲食調理、動靜適宜或可起效。

中醫養生的“天人相應”理論應用于小兒的養育，對于正常兒童的生長發育有一定的指導意義。《素問·上古天真論》曰：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術數，食飲有節、起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。”小兒后天正常的生長發育，與均衡的營養、合理的運動、充足的睡眠、愉悅的精神相關。《靈樞·邪客》云：“人與天地相應。”小兒需要健康的成長，順應自然，應時起居，不熬夜，充足睡眠，是長高的必備條件之一。小兒脾易虛，調理脾胃，提供均衡的營養，是兒童正常生長發育的所需。

相比其他常見、多發病，目前中醫兒科界診療兒童矮小癥的臨床經驗仍較少，需要及時了解國內外最新研究成果，大量地診療病人、積累豐富的臨床經驗，在中醫理論的指導下，盡量采用臨床流行病學的原則進行課題設計，多中心進行臨床研究，采用循證醫學的方法及時總結可靠的經驗。

[1] 李輝,季成葉,宗心南,等.中國0～18歲兒童、青少年身高、體重的標準化生長曲線[J].中華兒科雜志,2009,47(7):487-492.

[2] 中華醫學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組.矮身材兒童診治指南[J].中華兒科雜志,2008,46(6):428-430.

[3] Sperling MA. Pediatric endocrinology[M]. 4thed.Elsevier：Saunders Book Company，2014: 325，364-376.

[4] Guyda HJ. Growth hormone testing and the short child[J]. Pediatr Res，2000，48(5):579-580.

[5] 王凡,錢尚統,顧勤,等.補益肝腎法為主對青少年身高生長的臨床研究[J].遼寧中醫雜志,2007,34(8):1080-1081.

[6] 陳祺.宣桂琪辨治特發性矮小癥之精粹[J].江蘇中醫藥,2011,43(4):17-18.

(本文編輯：劉穎)

上海市科學技術委員會科研計劃項目(12401906900)；上海市名老中醫學術經驗研究工作室建設項目(ZYSNXD-CC-MZY052)

201102 上海，復旦大學附屬兒科醫院中醫科

俞建(1966-)，男，醫學博士，教授、主任醫師。研究方向：兒童腎系疾病的中西醫結合診療及研究(性早熟、月經病、生長發育異常、腎病),E-mail：yuj@shmu.edu.cn。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.03.001

R584.2+1

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1674-3865(2015)03-0193-03

2015-05-27)