中醫調治脾肝腎在治療矮小癥中的應用

孫艷艷， 汪永紅， 封玉琳

矮小癥專欄

中醫調治脾肝腎在治療矮小癥中的應用

孫艷艷， 汪永紅， 封玉琳

中醫認為脾肝腎共同控制生長發育的進程，腎精虧虛，脾運乏力，肝血不足，筋骨失養是矮小癥的主要病因病機。調治脾肝腎治療矮小癥有一定的療效。

矮小癥； 中醫藥療法； 中醫辨證； 兒童

矮小癥或矮身材是指在相似生活環境下，同種族、同性別的個體身高低于正常人群平均身高2個標準差，或低于第3百分位數。根據發病原因分為原發性生長障礙、繼發性生長障礙、特發性矮小等，矮身材的病因很多，包括骨發育異常、慢性疾病、染色體病、小于胎齡兒、家族性矮小、營養心理等因素。在古代文獻中無“矮小癥”病名，但根據身材矮小，生長落后的臨床表現特點，考諸古代文獻，對于矮小患者的描述歷來有之，學者多將其歸為侏儒、五遲、五軟、胎弱、胎怯、虛勞等疾病的范疇[1]。中醫認為人體的生長發育主要與脾肝腎有關，并應用中醫中藥調治小兒的生長發育。

1 脾肝腎共同控制生長發育的進程

不同時期都有其不同的調節機制，在學齡期前，生長激素是主要的調節因子；而在青春期，性激素可導致生長發育高峰。在嬰兒期生長激素似乎沒那么重要，營養是胰島素樣生長因子的一個重要的刺激因子，而且能量攝入和某些微量元素可能刺激胰島素樣生長因子1分泌，從而調控嬰兒的生長發育。

中醫認為兒童的生長發育及青春期啟動有一定的規律，早在《素問·上古天真論》就有“女子七歲，腎氣盛，齒更發長。二七，而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。……丈夫八歲，腎氣實，發長齒更。二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子。”的描述，其中天癸是人體生長發育的重要物質，男女皆有，是影響人體生長、發育和生殖的一種陰精。天癸雖稟受于父母先天之氣，但要在腎氣漸盛的前提下，在特定的年齡階段才能蓄積而生，發揮其作用。腎為先天之本，能受五臟六腑之精而藏之，精能化氣，腎精所化之氣，稱為“腎氣”。腎上通于腦、下連于沖任二脈而系胞宮，沖為血海，任主胞胎，腎主元陰元陽；脾為倉廩之官，運化水谷，長養四臟，以灌四肢，為萬物化生之源，化水谷為精微，入腎化精，散布精液于全身，保養精血，統主生長生殖；肝經與任、沖、督脈交會，通過任沖督脈與腎一起掌控胞宮，影響性發育與月經來潮，綜上所述中醫認為小兒的生長發育與脾肝腎密切相關，小兒營養攝入的多少與脾胃有關，青春期性激素的啟動和升高與腎氣有關，生長激素和胰島素樣生長因子的分泌與肝腎有關，它們共同作用相互協調，完成人體的生長發育過程。

2 脾肝腎失調導致矮小癥的發生

腎為“先天之本”，腎主藏精，為人體生長、發育、生殖之源，腎中元陰元陽為生命之根，關系到人的稟賦體質與生長，各臟之陰需要腎陰的滋潤，各臟之陽依賴于腎陽之溫養；脾胃為“后天之本”，主運化水谷精微，承載著后天給養之功能，對正處于生長發育時期的小兒尤為重要，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，所以氣血津液的化生、四肢肌肉、筋骨的豐滿，五臟六腑的漸臻完善，都依賴于脾胃的運化健全，以不斷化生和補充其精微物質。若腎失所藏，腎虛陽衰，脾失溫煦，脾陽更虛，運化失司，不能生化氣血充養全身，導致兒童時期長期營養低下，會影響骨的長度及骨皮質厚度，減緩骨骼的成熟，推遲青春期生長突增開始的年齡，造成體格矮小；青春期缺乏足夠的營養可引起突增幅度減低，使身體瘦弱同時也影響女性月經初潮年齡。腎氣還與骨髓、腦髓、耳、發、齒等的正常發育與功能相關，如果腎精虧乏，無以生化，還可導致兒童發育遲緩，囟門遲閉，身材矮小。

人體的生長主要與脾腎有關，但亦和心肝有一定的關系，肝藏血，濡養人體筋骨的生長，肝血充足，則筋骨強健，肝血缺乏，筋骨失卻營養，則致生長緩慢，身材矮小。目前獨生子女患兒多，父母多溺愛，或父母離異、患兒受虐待等，心理承受能力差，稍有不遂，便易肝氣郁結，橫克脾土，損傷脾胃，脾胃受損則生化乏源，可能造成部分性和暫時性的生長激素缺乏，患兒會出現骨齡延遲，影響生長發育；若心血不足，腦髓機體失養，神不守舍，則夜寐不安，影響生長發育。

陳復正在《幼幼集成》篇中認為“小兒臟腑和平，脾胃壯實，則榮衛宣暢，津液流通，縱使多飲水漿，不能為病”，并指出：“大凡小兒原氣完顧，脾胃素強者，多食不傷，過時不饑，若兒先因腎氣不足，脾胃素虧者，多食易傷。”提出脾胃功能強弱是影響小兒生長發育的關鍵，揭示了脾胃運化與腐熟功能在小兒生長發育過程中的重要地位。所以脾肝腎功能失調，腎精虧虛，脾運乏力，肝血不足，筋骨失養是矮小癥的主要病因病機。

3 調治脾肝腎可治療矮小癥

早在《醫宗金鑒·幼科心法要訣·五遲》指出：“小兒五遲之證，多因父母氣血虛弱，先天有虧，致兒生下筋骨軟弱，行步艱難，齒不速長，坐不能穩，要皆腎氣不足之故。先用加味地黃丸滋養其血，再以補中益氣湯調養其氣。又足少陰為腎之經，其華在發，若少陰之血氣不足，即不能上榮于發，莒勝丹主之，又有驚邪乘入心氣，至四、五歲尚不能言者，菖蒲丸主之。”說明地黃丸和補中益氣湯是治療五遲之證的首選之方藥。

根據腎藏精生髓主骨，促生長，脾為氣血生化之源，生長發育所需營養全賴脾之水谷精微吸收運化，肝血濡養四肢筋骨，所以調治脾肝腎是治療矮小癥的大法。臨床上根據矮小癥伴隨的癥候，辨證時可分為脾胃虛弱、腎氣不足、脾腎兩虛、陰虛火旺四型來用藥；小兒生長發育的不同階段治療用藥也有出入，對于學齡前期生長緩慢、形體消瘦、納差者，多采用健脾開胃，補腎助長，藥味要輕清不宜滋膩，地黃丸和四君子湯為首選；青春前期則以滋陰補腎，健脾益氣為主治，藥味不宜溫熱，以防性早熟，補中益氣湯和六味地黃丸加減為主；青春期為生長發育的旺盛期，以益腎填精，補氣養血為治則，左右歸丸為主方，可施以血肉有情之品，以促使生長加速。

4 病案舉例

陳某，女，14歲，2010-07-05初診。因“發育延遲及身材矮小”就診。患兒因炎癥性腸病于3年前在本院消化科就診，曾用免疫抑制劑治療，腸道癥狀基本緩解。目前仍無乳房等性征發育，無月經初潮，轉至本科就診。患兒自幼矮小，生長緩慢，8歲時在外院曾做生長激素釋放激素試驗(+)，生長激素峰值<10 μg/L，用生長激素治療3個月無效而停用。平素納食欠佳，面色無華，腰膝酸軟，五心煩熱，盜汗多，兩便調。查體：一般可，身高140 cm，體質量33 kg，乳房Ⅰ期，陰毛Ⅰ期，TannerⅠ期。舌紅苔薄膩，脈細數。實驗室檢查：染色體正常，性激素、生長激素低下，卵泡刺激素3.58 IU/L，黃體生成激素0.93 IU/L，雌二醇58.34 pmol/L，催乳激素0.17 nmol/L，生長激素0.06 nmol/L。子宮、卵巢、肝脾、腹腔B超未見占位，垂體MRI偏小，骨齡11歲。西醫診斷：青春期發育延遲、矮小癥。中醫診斷：侏儒、虛勞。辨證為先天不調，脾腎不足，治宜健脾益氣，滋陰補腎。方藥：左歸丸合四君子湯加減。炒黨參、懷山藥、女貞子、生地、熟地各12 g，炒白術、菟絲子、復盆子、茯苓、補骨脂、巴戟天、桑寄生各9 g，仙靈脾、雞血藤各15 g，陳皮6 g。14劑。用上方加減治療半年，乳房開始發育，陰道分泌物增多，身高開始長高，半年長高3.0 cm，繼續中藥治療，治療一年半后，身高149 cm，骨齡13歲，加用半年GH，長高加速，身高達155 cm，性征繼續發育，3個月后月經來潮。

按語：該患兒自幼矮小，生長緩慢，既往生長激素激發試驗提示生長激素缺乏，腰膝酸軟，五心煩熱，盜汗多，脈細數，辨證為先天腎精不足，腎陰匱乏所致；平素納食欠佳，面色無華，考慮脾胃虛弱，運化功能失調所致。故治宜健脾益氣，滋陰補腎，以左歸丸合四君子湯加減，予黨參、陳皮、白術、茯苓、山藥等補氣之品補充脾氣，調理脾胃功能；熟地黃、生地、菟絲子、山茱萸、枸杞子、覆盆子、女貞子、補骨脂、巴戟天、桑寄生等補腎之品益腎陰、溫腎陽，共湊滋補腎脾，促生長發育之功。

5 調治脾肝腎的各家方法

矮小癥病因多樣，發病機制錯綜復雜，中醫認為與脾、肝、腎三臟關系密切，腎精虧虛，脾運乏力，肝血不足，筋骨失養是矮小癥的主要病因病機，脾腎虧虛是疾病之本，肝血不足是疾病之標，六味地黃丸和四君子湯可作為治療的主方。臨床上雖以虛證為多，但也要注意虛中夾實，根據不同的階段，注意發育的側重遣方用藥。健脾補腎是治療矮小癥的大法，根據文獻報道，錢尚統等[2]采用中藥黃芪、生地、牡蠣、枸杞子、鹿茸、知母、黃柏等，按中醫健脾胃、益腎陰、溫腎陽、瀉虛火等治則分別組方治療矮小癥。羅燕萍等[3]運用黨參、黃芪、白術、茯苓、山藥、生地、龜板、山茱萸等益氣養陰扶脾中藥配合賴氨酸B治療兒童矮小癥有一定的療效。杜曉林等[4]用運脾益腎中藥配合加強營養、運動鍛煉、穴位按摩以及其他訓練等來綜合干預方法對能顯著改善學齡期特發性矮小癥的身高。筆者曾觀察到益腎填精中藥則可能通過降低下丘腦GnRH緊張性分泌中心NPY的合成和釋放，促使GnRH神經元功能顯著活躍，從而明顯促進下丘腦-垂體的促性腺功能，促進青春發育的進程。

通過針刺脾肝腎相應穴位也可以改善小兒生長發育。畢美芬等[5]通過刺四縫配合消積理脾方法能夠部分生長激素缺乏而且骨齡偏小的矮小癥患兒，針刺四縫穴配合消積理脾法可以改善其胰島素樣生長因子的缺乏，促進生長速率，而不加速骨齡的愈合；而譚克理等[6]通過動物實驗研究發現采用對氣海穴、足三里、腎俞、涌泉配合運動療法可以通過調整雌二醇、睪丸酮等優化骨骼生長的微環境，顯著改善骨的細胞形態學，從而改善和促進腎虛矮小癥雄鼠的生長發育。施炳培等[7]發現通過針刺啞門、腎俞、風池、足三里、大椎、內關穴以補腎益髓可以促進腦癱患兒體內生長激素水平增加而改善生長情況，而吳玉筠等[8]認為使用藥物配合耳針治療矮小癥也有一定的療效。

綜上所述，中醫通過調治脾肝腎的功能調節小兒的生長發育，治療矮小癥。

[1] 劉應科，張知新，魏飛躍.“矮小癥”命名考[J].中醫藥文化，2012，7(3):30-31.

[2] 錢尚統，王凡，陳敏先，等.中西醫結合治療青少年矮小的臨床研究[J].深圳中西醫結合雜志，2001，11(4):15-16.

[3] 羅燕萍，王玲，陳祺，等.中西醫結合治療矮小癥臨床觀察[J].實用中醫雜志，2009，25(6):385.

[4] 杜曉林，李軍.運脾益腎中藥及綜合干預治療學齡期特發性矮小癥的臨床觀察[J].社區醫學雜志，2003，10(22):12-14.

[5] 畢美芬，張雪鋒，沈立飚. 針刺四縫穴合消積理脾法對30例矮小癥患兒胰島素樣生長因子和身高的影響[J].2015，47(2):183-185.

[6] 譚克理，何軍鋒，屈婭婷，等.艾灸和運動醫學防治非GH缺乏型腎虛矮小癥雄鼠模型骨代謝的機制[J].中國醫藥指南，2008，6(24):194-196.

[7] 施炳培，卜懷娣，季志英，等.針灸治療對腦性癱瘓及精神發育遲緩患兒生長激素水平的影響[J].中國臨床康復，2004，8(30)：6627-6631.

[8] 吳玉筠，倪佳臣，呂忠禮.耳針與藥物對人生長激素分泌的影響[J].中國針灸，2000，20(5):264-266.

(本文編輯：劉穎)

上海市進一步加快中醫藥事業發展三年行動計劃(2014～2016年)建設項目(ZY3-CCCX-1-1005)

201102 上海，復旦大學附屬兒科醫院中醫科(孫艷艷，汪永紅)；200410 上海，上海市中醫醫院兒科(封玉琳)

孫艷艷(1985-)，女，醫學碩士，醫師。研究方向：中西結合治療小兒生長發育疾病。

汪永紅，201102 上海，復旦大學附屬兒科醫院中醫科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.03.006

R584.2+1

B

1674-3865(2015)03-0213-03

2015-05-27)