18F-脫氧葡萄糖PET/CT對宮頸癌分期及預后的臨床價值

趙鵬 綜述 羅婭紅 審校

遼寧省腫瘤醫院醫學影像科，遼寧 沈陽 110042

宮頸癌是世界范圍內女性第三常見惡性腫瘤，約占女性全部惡性腫瘤的9%[1]。其不僅發病率高，病死率也很高。美國醫學會統計，2014年美國全年有12360例新發宮頸癌病例，4020例病死；2012年歐洲統計報道了全年98984例新增宮頸癌患者和23733例宮頸癌病死病例[2]。人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染是宮頸癌發生的主要原因，99%宮頸腫瘤患者中可檢出HPV[3]。近年來，我國宮頸癌的發病率和病死率也呈上升趨勢。

2012年歐洲腫瘤學會臨床實踐指南對宮頸癌的術前評價包括臨床及婦科檢查、胸部X線檢查、陰式超聲、血生化指標及肝腎功能。全腹部增強CT檢查可檢測盆外病變，MRI增強掃描是評價宮頸癌局部浸潤范圍的最佳工具，分子影像18F-脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18FFDG)PET/CT則主要檢測遠端轉移[4]。本研究對PET/CT在宮頸癌分期和再分期、治療療效響應監測、預后及生存率預測中的應用進行綜述。

1 FDG PET/CT與淋巴結

1.1 FDG PET/CT在淋巴結N分期中的優勢

作為典型的婦科惡性腫瘤，早期宮頸癌常無癥狀或癥狀不明顯，直到其擴散至周圍解剖結構導致疼痛、性生活不適、不正常陰道流血或分泌物等才被發現[4]。國際婦產科聯盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)對宮頸癌的分期基于腫瘤大小、周圍組織結構受累情況(宮旁、陰道、膀胱、直腸)和遠處轉移[5]。

宮頸癌易發生淋巴結轉移。越來越多的證據表明，N分期對患者的預后有很大影響。盡管外科技術不斷提高，FIGO仍鼓勵借助影像學技術評價腹盆部的淋巴結轉移情況[5-8]。FIGO推薦增強CT及MRI作為宮頸癌治療計劃制訂的一線影像技術；FDG PET/CT則更好地作為N分期工具，而不是判斷腫瘤浸潤程度的工具。Lv等[9]回顧性分析了87例早期宮頸癌患者，評價FDG PET/CT與盆腔MRI判斷盆腔淋巴結轉移的價值，發現FDG PET/CT判斷淋巴結轉移的總靈敏度、陽性預測值(positive predictive value，PPV)、陰性預測值(negative predictive value，NPV)和準確率分別為91.0% (61/67)、78.2% (61/78)、99.4% (1079/1085)和98.0%(1140/1163)，均高于MRI的37.3% (25/67)、61.0% (25/41)、96.3% (1080/1122)和95.0%(1105/1163)(P<0.034)。Monteil等[10]研究40例ⅠA～ⅣA期頸癌患者，用MRI及FDG PET/CT評價盆腔及腹主動脈旁淋巴結，發現在評價盆腔淋巴結轉移方面，FDG PET/CT與MRI相近，而評價腹主動脈旁轉移性淋巴結，FDG PET/CT更準確。然而，FDG PET/CT最具挑戰性的問題是評價小的淋巴結時準確率不夠。在一項多中心前瞻性研究中，237例患者FDG PET/CT顯示腹主動脈旁淋巴結陰性，進行腹腔鏡腹主動脈旁淋巴結切除術并與病理結果對照，發現12%患者淋巴結有轉移，尤其是當淋巴結＜5 mm時更易出現漏診[11]。

1.2 淋巴結最大標準攝取值與宮頸癌預后

FDG PET/CT參數還可有效評價無病生存期(disease free survival，DFS)、復發時間(time to recurrence，TTR)、總生存期(overall survival，OS)。Nakamura等[12]回顧性研究FDG PET/CT與MRI對宮頸癌患者的預后價值，比較宮頸癌盆腔淋巴結的最大標準攝取值(maximal standardized uptake value，SUVmax)和MRI最小表觀彌散系數(minimum apparent diffusion coefficient，ADCmin)。那些盆腔淋巴結SUVmax較高的患者DFS及OS較低。Chung等[13]研究了FIGOⅠB～ⅡA期宮頸癌盆腔淋巴結SUVmax值與復發的關系，多變量分析顯示，淋巴結SUVmax值與宮旁浸潤是患者宮頸癌復發的獨立危險因素，并將淋巴結SUVmax=2.36作為復發與否的臨界點(P<0.001)。此外，股后淋巴結轉移也預示預后更差。Im等[14]總結了217例FIGO分期ⅠA2～ⅣA期宮頸癌患者PET/CT檢查資料，評價股后淋巴結與病變的關系，認為股后淋巴結浸潤的危險因素最高(HR=17.05，95% CI：5.34～54.44)，與鎖骨上淋巴結轉移一樣預后不佳，但較腹膜后腹主動脈旁淋巴結轉移(HR=6.05，95% CI：2.18～16.81)預后更差。盆腔淋巴結SUV也可預示治療響應、盆腔病變復發、病變殘留和OS。Kidd等[15]分析了83例FIGO分期ⅠB1～ⅢB期宮頸癌患者，發現高的盆腔淋巴結SUV預示高的盆腔復發率(P=0.0035)及不良預后(P=0.0378)。在Cox比例危險率模型中，骨盆復發的危險因素包括盆腔淋巴結SUV、患者年齡、腫瘤分期，而骨盆淋巴結SUV增高是唯一的獨立預測因素。除SUVmax外，PET/CT還有其他測量參數，如腫瘤代謝體積(metabolic tumor volume，MTV)可表示腫瘤有代謝活性部分的范圍。Kim等[16]用SUVmax和MTV評價45例FIGO分期早期宮頸癌患者，MTV被證實為DFS的獨立預后指標。

2 FDG PET/CT與療效響應評估

FDG PET/CT的另一作用是評估腫瘤對治療的反應。腫瘤經治療后，FDG PET/CT的主要作用是區分有治療響應與無治療響應的患者。Yoon等[17]研究表明，在完全治療響應患者中，3年DFS率明顯高于無響應或部分治療響應的患者(71% vs.18%)，同樣也適用于3年無遠端轉移生存率(79% vs.27%)。另一項研究表明，經過4個周期放化療后行18F-FDG PET/CT顯像，SUVmax減小程度≥60%預示好的治療響應及好的無進展生存率[18]。Kidd等[19]研究入組了25例ⅠB1～ⅣA期宮頸癌患者，統計治療前、后2周、治療后4周的PET/CT參數(包括SUVmax、MTV)，并與治療后3個月的治療響應比較。發現隨著治療時間延長，SUVmax較其他代謝指標改變更明顯，能更敏感地反映療效，并將治療前和治療后4周作為最好的預后響應評價時間。

3 FDG PET/CT與宮頸癌復發

大量報道顯示，FDG PET/CT能更直觀地觀察局部復發及遠處再發病變，在進一步確定治療方案中也明顯較增強CT及MRI更具優勢。Chung等[20]利用18F-FDG PET/CT對52例臨床、細胞、生化指標或常規影像學懷疑宮頸癌復發的患者進行檢查，隨后通過組織病理學檢測或長期隨訪證實復發與否，發現PET/CT評價復發的PPV為87.5%，NPV為85%，其檢測復發的靈敏度、特異度和準確率分別為90.3%、81.0%和86.5%，從而改變了23.1%患者的進一步治療計劃。Mittra等[21]回顧性分析了30例宮頸惡性腫瘤治療后并經PET/CT掃描的患者，其靈敏度、特異度、準確率、PPV和NPV分別為93%、93%、93%、86%和96%。Sironi等[22]選擇宮頸癌術后患者，利用PET/CT檢測治療后宮頸癌的復發，其靈敏度、特異度、準確率、PPV和NPV分別為92.9%、100.0%、100.0%、91.7%和96.0%。因此，對于宮頸癌治療后的患者，18F-FDG PET/CT的隨訪十分必要，其提供了病變解剖和葡萄糖代謝功能信息，可更準確及敏感地判斷復發，改善治療策略，從而提高患者的無瘤生存期及生存質量。

4 結語

從大量研究報道可發現，宮頸癌的T分期判斷仍以增強CT及MRI為主，FDG PET/CT只能用于補充檢查，而18F-FDG PET/CT顯像的更重要優勢在于通過SUVmax、MTV和病灶糖酵解總量等定量信息預測及評價患者的DFS、OS和TTR。對于進展期患者，FDG PET/CT檢測遠端轉移的優勢也較增強CT及MRI更明顯，被納入臨床實踐指南中[4]。在腫瘤復發監測及隨訪中，FDG PET/CT改變了大量患者的治療策略，解決了增強CT及MRI疑惑的問題。另外，隨著影像技術的發展及臨床應用規模的擴大，PET與MRI的融合也將使宮頸癌患者的治療及隨訪更加受益。

[1]American Cancer Society.What are the key statistics about cervical cancer?[EB/OL].http:// http://www.cancer.org/cancer/cervicalcancer/detailedguide/cervicalcancer-key-statistics.

[2]International Agency for Researchon Cancer.GLOBOCAN 2012 [EB/OL].http://globocan.iarc.fr/Default.aspx.

[3]REY-ARES L,CIAPPONI A,PICHON-RIVIERE A.Efficacy and safety of human papillomavirus vaccine in cervical cancer prevention:systematic review and metaanalysis [J].Arch Argent Pediatr,2012,110(6):483-489.

[4]COLOMBO N,CARINELLI S,COLOMBO A,et al.Cervical cancer:ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,treatment and follow-up [J].Ann Oncol,2012,23(Suppl 7):vii27-vii 32.

[5]Edge SB,Compton CC.The American Joint Committee on Cancer:the 7th edition of the AJCC cancer staging manual and the future of TNM [J].Ann Surg Oncol,2010,17(6):1471-1474.

[6]CHENG X,CAI S,LI Z,et al.The prognosis of women with stage ⅠB1-ⅡB node-positive cervical carcinoma after radical surgery [J].World J Surg Oncol,2004,2:47.

[7]AOKI Y,SASAKI M,WATANABE M,et al.Highrisk group in node-positive patients with stageⅠB,ⅡA,and ⅡB cervical carcinoma after radical hysterectomy and postoperative pelvic irradiation [J].Gynecol Oncol,2000,77(2):305-309.

[8]PECORELLI S,ZIGLIANI L,ODICINO F.Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix[J].Int J Gynaecol Obstet,2009,105(2):107-108.

[9]LV K,GUO H M,LU Y J,et al.Role of18F-FDG PET/CT in detecting pelvic lymph node metastases in patients with early-stage uterine cervical cancer:comparison with MRI findings [J].Nucl Med Commun,2014,35(12):1204-1211.

[10]MONTEIL J,MAUBON A,LEOBON S,et al.Lymph node assessment with18F-FDG-PET and MRI in uterine cervical cancer [J].Anticancer Res,2011,31(11):3865-3871.

[11]GOUYS,MORICEP,NARDUCCIF,etal.Prospective multicenter study evaluating the survival of patients with locally advanced cervical cancer undergoing laparoscopic para-aortic lymphadenectomy before chemoradiotherapy in the era of positron emission tomography imaging[J].J Clin Oncol,2013,31(24):3026-3033.

[12]NAKAMURA K,JOJAI,NAGASAKA T,etal.Maximum standardized lymph node uptake value could be an important predictor of recurrence and survival in patients with cervical cancer [J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2014,173:77-82.

[13]CHUNGHH,CHEONGJ,KANGKW,etal.Preoperative PET/CT FDG standardized uptake value of pelvic lymph nodes as a significant prognostic factor in patients with uterine cervical cancer [J].Eur J Nucl Med Mol Imaging,2014,41(4):674-681.

[14]IM HJ,YOON HJ,LEE ES,et al.Prognostic implication of retrocrural lymph node involvement revealed by 18F-FDG PET/CT in patients with uterine cervical cancer [J].Nucl Med Commun,2014,35(3):268-275.

[15]KIDD E A,SIEGEL B A,DEHDASHTI F,et al.Pelvic lymph node F-18fluorodeoxyglucose uptake as a prognostic biomarker in newly diagnosed patients with locally advanced cervical cancer [J].Cancer,2010,116(6):1469-1475.

[16]KIM B S,KIM I J,KIM S J,et al.The prognostic value of the metabolic tumor volume in FIGO stage IA to IIBcervical cancer for tumor recurrence:measured by F-18 FDG PET/CT [J].Nucl Med Mol Imaging,2011,45(1):36-42.

[17]YOON MS,AHN SJ,NAH BS,et al.Metabolic responseof lymph nodes immediately after RT is related with survival outcome of patients with pelvic node-positive cervical cancer using consecutive[18F]fluorodeoxyglucose-positron emission tomography/computed tomography [J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2012,84(4):e491-e497.

[18]OHD,LEE JE,HUHSJ,etal.Prognostic significance of tumor response as assessed by sequential18F-fluorodeoxyglucose-positron emission tomography/computed tomography during concurrent chemoradiation therapy for cervical cancer [J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2013,87(3):549-554.

[19]KIDD E A,THOMAS M,SIEGEL B A,et al.Changes in cervical cancer FDG uptake during chemoradiation and association with response [J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2013,85(1):116-122.

[20]CHUNG H H,JO H,KANG W J,et al.Clinical impact of integrated PET/CT on the management of suspected cervical cancer recurrence[J].Gynecol Oncol,2007,104(3):529-534.

[21]MITTRA E,EL-MAGHRABY T,RODRIGUEZ C A,et al.Efficacy of18F-FDG PET/CT in the evaluation of patients with recurrent cervical carcinoma [J].Eur J Nucl Med Mol Imaging,2009,36(12):1952-1959.

[22]SIRONI S,PICCHIO M,LANDONI C,et al.Posttherapy surveillance of patients with uterine cancers:value of integrated FDG PET/CT in the detection of recurrence[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging,2007,34(4):472-479.