肝臟占位在超聲造影中的表現(xiàn)

孫安毅 綜述 曾志雄 審校

福建省泉州市第一醫(yī)院城東分院腹部彩超室，福建 泉州 362011

肝臟占位在超聲造影中的表現(xiàn)

孫安毅 綜述 曾志雄 審校

福建省泉州市第一醫(yī)院城東分院腹部彩超室，福建 泉州 362011

肝臟是人體最大的腺體。肝臟占位性病變是臨床上常見的一種肝臟疾病，其病理類型十分復(fù)雜，且治療方法和預(yù)后顯著不同，因此其鑒別診斷是臨床急需解決的重要問題之一。近年來，隨著第二代造影劑和低機(jī)械指數(shù)實(shí)時掃描技術(shù)的應(yīng)用，超聲造影作為一項(xiàng)非侵入性技術(shù)，利用超聲造影劑使肝內(nèi)血管、肝組織及肝內(nèi)病灶顯影，從而實(shí)時評價肝臟血管灌注的整個時期，并根據(jù)不同的特征性表現(xiàn)，顯著提高了肝臟占位性病變的診斷準(zhǔn)確率。本文就肝臟各種占位性病變的超聲造影表現(xiàn)特征進(jìn)行綜述。

超聲造影；肝臟占位性病變；鑒別診斷

超聲設(shè)備的不斷更新和新診斷技術(shù)的不斷應(yīng)用，極大豐富了肝臟占位性病變的診斷手段。傳統(tǒng)超聲診斷肝臟占位性病變雖然取得了不小的成果，但仍有局限性。而隨著超聲成像技術(shù)及造影劑的迅速發(fā)展，超聲造影的臨床應(yīng)用日益成熟，開創(chuàng)了超聲診斷肝臟占位性病變的新紀(jì)元。

1 超聲造影概述

超聲造影劑（ultrasound contrast agent，UCA）是一類能顯著增強(qiáng)超聲背向散射強(qiáng)度的化學(xué)制劑。其主要成分是微氣泡，一般直徑為2～8 μm，可通過肺循環(huán)到達(dá)全身血管系統(tǒng)。它包括第一代造影劑［Albunex和Levovist （SHU-508A）等］及第二代造影劑［Aerosomes （DMP-115）、Imagent （AFO150）、SonoVue （BR-1）、AI-700、 Bisphere、Sonovist （SHU-563A）等］。而第二代UCA由于穩(wěn)定時間長、振動及回波特性好，在血液循環(huán)中存在時間較長，可進(jìn)行實(shí)時諧波超聲造影，動態(tài)顯示臟器或占位性病變增強(qiáng)的整個過程，從而提高良惡性腫瘤的鑒別能力。超聲造影技術(shù)是通過周圍靜脈注射造影劑后，造影劑隨血流到達(dá)器官組織，所到之處散射回聲大為增強(qiáng)，從而反映組織（包括正常組織與病變組織之間）的血供狀況及血流灌注方式，大大提高了超聲診斷的分辨力、靈敏度和特異度。該技術(shù)現(xiàn)已廣泛運(yùn)用于肝臟占位病變的檢出及鑒別診斷。

超聲造影技術(shù)除了常規(guī)的造影諧波成像外，還有間歇式超聲成像、能量對比諧波成像、反脈沖諧波成像、受激聲波發(fā)射成像、低機(jī)械指數(shù)（mechanical index，MI）成像、造影劑爆破成像等，大部分成像方法的共同點(diǎn)是低機(jī)械指數(shù)［1］。應(yīng)用低于微泡被擊破時能量的入射超聲進(jìn)行造影，造影劑微氣泡不易破裂，故在血液中持續(xù)時間較長，可實(shí)現(xiàn)血流連續(xù)諧波成像，也能減少組織諧波的干擾，從而實(shí)時、動態(tài)觀察血流灌注全過程，并顯著提高造影圖像質(zhì)量與造影效果，提高臟器及占位病變中血流灌注變化的顯現(xiàn)及兩者間的差別。

2 肝臟占位性病變的超聲造影特點(diǎn)

正常肝臟接受來自肝動脈（25%～30%）和門靜脈（70%～75%）的雙重供血，而肝臟腫瘤多以肝動脈供血為主；且腫瘤血管結(jié)構(gòu)和分布不正常（包括血管管徑粗細(xì)的變化、血管壁的不完整、分支結(jié)構(gòu)的紊亂等），導(dǎo)致腫瘤毛細(xì)血管的通透性改變、血管橫截面變化、動靜脈瘺短路形成，這些變化造成腫瘤區(qū)域血流動力學(xué)發(fā)生改變。因此，肝臟腫瘤的血液供應(yīng)存在較大差異，血液流入和流出腫瘤的速度、方式及量均不同，通過這些不同可對各種肝臟占位性病變進(jìn)行診斷和鑒別診斷。我們一般參照一定的指標(biāo)來衡量和分析各種肝臟占位性病變的差別，包括超聲造影病灶開始增強(qiáng)時間、達(dá)峰時間、開始消退時間及增強(qiáng)方式、形態(tài)及其與周圍正常組織的對比等定性指標(biāo)，還有超聲造影時間-強(qiáng)度曲線參數(shù)分析中的曲線上升支斜率、下降支斜率、到達(dá)時間、達(dá)峰時間、峰值強(qiáng)度、增強(qiáng)程度、曲線下面積、平均通過時間等定量指標(biāo)［2］。多數(shù)研究者將肝臟超聲造影顯像過程分為動脈期（早期）（注射10～30 s）、門靜脈期（31～120 s）、實(shí)質(zhì)（肝竇或延遲血管）相（121～360 s）［3］。根據(jù)與周圍同一時相、同一深度正常的肝實(shí)質(zhì)回聲對比，可將病灶回聲分為高、等、低回聲。根據(jù)與血池的回聲對比，可分為富血管者（與造影劑增強(qiáng)的血管回聲一致）和少血管者（比造影劑增強(qiáng)的血管回聲低）［4］。肝臟占位性病變包括血管瘤、肝細(xì)胞腺瘤、局灶性結(jié)節(jié)性增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）、不典型增生結(jié)節(jié)（dysplastic nodule，DN）與肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（intrahepatic cholangiocellular carcinoma，ICC）、轉(zhuǎn)移癌、肝膿腫、不均質(zhì)脂肪肝、肝淋巴瘤等。根據(jù)造影劑的應(yīng)用，各種肝臟病變的超聲造影特征如下。

2.1 肝血管瘤

肝血管瘤是肝臟常見良性腫瘤，臨床上以肝海綿狀血管瘤最常見。對肝血管瘤的超聲造影研究已有較多文獻(xiàn)報道。趙瑞華等［5］對17例肝血管瘤（共21個病灶）進(jìn)行超聲造影檢查，發(fā)現(xiàn)15個病灶于動脈期或門靜脈期早期見周邊環(huán)狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，隨時間延長逐漸向中心緩慢增強(qiáng)，至延遲期部分或完全填充；2個病灶于動脈期或門靜脈期早期整體快速增強(qiáng)，至延遲期整體回聲高于周圍肝組織；其中1例有4個病灶動脈早期呈周邊快速環(huán)狀增強(qiáng)，延遲期病灶周邊環(huán)狀增強(qiáng)，內(nèi)部無明顯增強(qiáng)。盧曉瀟等［6］的研究顯示，11例肝血管瘤中7例（63.6%）造影表現(xiàn)為動脈期呈周邊環(huán)狀緩慢增強(qiáng)，門靜脈期增強(qiáng)逐漸向心性增強(qiáng)，4例（36.4%）呈整體增強(qiáng)。延遲期6例增強(qiáng)與周圍肝組織相當(dāng)，5例略低于周圍肝組織，肝血管瘤表現(xiàn)為“慢進(jìn)慢退”的造影模式。肝血管瘤在超聲造影中表現(xiàn)多樣，典型的血管瘤在動脈期周邊開始團(tuán)狀或環(huán)狀強(qiáng)化并逐漸緩慢向中心發(fā)展［7-8］。還有少量血管瘤表現(xiàn)為動脈期快速整體強(qiáng)化，甚至類似于HCC或高血供轉(zhuǎn)移癌的增強(qiáng)，為高流速血管瘤。也有少數(shù)血管瘤表現(xiàn)為等回聲（少血供者）。門靜脈期和延遲期，典型的血管瘤表現(xiàn)為周邊增強(qiáng)區(qū)繼續(xù)逐步向中心填充，呈向心式增強(qiáng)并持續(xù)增強(qiáng)，即“快進(jìn)慢出”現(xiàn)象。其病灶填充時間與病灶大小有一定關(guān)系，小的1 min內(nèi)即可完成，較大的甚至需十幾分鐘［9］。在增強(qiáng)部位方面，超過半數(shù)的血管瘤表現(xiàn)為完全增強(qiáng)，而有些血管瘤則因?yàn)槔w維化、栓塞等原因造成病灶局部始終無明顯增強(qiáng)，甚或整個病灶始終無明顯增強(qiáng)［7］。

2.2 肝細(xì)胞腺瘤

肝細(xì)胞腺瘤是一種肝臟良性腫瘤，為富血管病灶。多見于成年女性，與生育期婦女口服避孕藥有密切關(guān)系。張久維等［10］研究顯示，4個肝細(xì)胞腺瘤中3個表現(xiàn)為動脈期迅速增強(qiáng)直至門靜脈期，延遲期略高于肝實(shí)質(zhì)回聲。1個病灶動脈期呈整體幾乎均勻的強(qiáng)化，門靜脈期病灶中心退出，周邊區(qū)域增強(qiáng)持續(xù)存在。肝細(xì)胞腺瘤常規(guī)超聲多表現(xiàn)為回聲不均的增強(qiáng)回聲，超聲造影，典型表現(xiàn)為動脈期早期的供血動脈顯著增強(qiáng)，圍繞在瘤體包膜周邊；隨后整個病灶增強(qiáng)，其增強(qiáng)通常不那么激烈。部分肝細(xì)胞腺瘤因?yàn)閮?nèi)部出血，呈不均質(zhì)增強(qiáng)，可出現(xiàn)造影增強(qiáng)信號的充盈缺損［11］。門靜脈期及延遲期，肝細(xì)胞腺瘤內(nèi)造影劑的流出快慢不等，但多表現(xiàn)為強(qiáng)化消失，呈等回聲，還有一部分腺瘤可能在門靜脈期出現(xiàn)低回聲，而較大的病灶因?yàn)槌鲅仍颍赡軙@示一些不均勻、主要周邊增強(qiáng)的表現(xiàn)［12］。

2.3 肝臟FNH

肝臟FNH是一種肝臟良性病變，為多血管增生性病灶，發(fā)病原因不清。常規(guī)超聲顯示FNH的回聲表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，可表現(xiàn)為等回聲或弱回聲，與腫瘤鑒別較困難。方明等［13］對25例FNH進(jìn)行超聲造影檢查，發(fā)現(xiàn)25例的動脈期表現(xiàn)為快速增強(qiáng)，其中16例為環(huán)狀增強(qiáng)，呈輪輻狀由中央向四周快速增強(qiáng)，9例為整體快速增強(qiáng)。門靜脈期全部病例均為高回聲，其中1例見中央瘢痕低回聲。延遲期23例FNH增強(qiáng)呈高回聲，2例呈低回聲。李興華等［14］對經(jīng)病理證實(shí)的17例FNH進(jìn)行超聲造影檢查，發(fā)現(xiàn)17個病灶均快速顯著增強(qiáng)，其中12個（71%）表現(xiàn)為輪輻狀從中央向周邊放射狀增強(qiáng)。門靜脈期增強(qiáng)水平下降緩慢，延遲期仍表現(xiàn)為稍高增強(qiáng)（13個，76%）或等增強(qiáng)。10個（59%）病灶門靜脈期和延遲期內(nèi)部出現(xiàn)低增強(qiáng)的中央瘢痕，呈縱行短線狀或星芒狀銳利低回聲。大部分患者有典型的表現(xiàn)，即動脈期可見腫塊中央血管增強(qiáng)呈快速放射狀輪輻分布和中央星形瘢痕，這種表現(xiàn)診斷FNH的特異度為100%。然而，中央瘢痕比較不容易識別，特別是較小的病灶［15］。門靜脈期及延遲期，大多數(shù)FNH內(nèi)的造影劑廓清較慢，呈等回聲或稍高回聲，即大多數(shù)表現(xiàn)為等回聲，而中央瘢痕呈低回聲，也可見少數(shù)病灶快速廓清呈低回聲，還有一些FNH與周圍正常肝臟組織回聲一致［16］。雖然FNH增強(qiáng)過程中中央瘢痕是其特征性的表現(xiàn)，但纖維板層HCC增強(qiáng)中也常伴有中心瘢痕，兩者需鑒別診斷。后者往往由于壞死、鈣化、出血等而呈不均質(zhì)結(jié)構(gòu)，且在門靜脈期和延遲期為低回聲［3］。

2.4 肝臟炎性假瘤

肝臟炎性假瘤（inflammatory pseudotumor，IPT）是非肝實(shí)質(zhì)性細(xì)胞成分的炎性增生病變，是一種良性增生性瘤樣結(jié)節(jié)。陳燕等［17］探討了32例肝臟炎性假瘤的超聲造影特征，發(fā)現(xiàn)21例病灶各期無增強(qiáng)；6例病灶動脈期周邊細(xì)線環(huán)狀增強(qiáng)而內(nèi)部無增強(qiáng)，門靜脈期及后期病灶整體呈無增強(qiáng)；2例病灶動脈期呈均勻高增強(qiáng)，后期持續(xù)呈稍高增強(qiáng)；3例病灶動脈期早期強(qiáng)化并早于肝實(shí)質(zhì)消退，呈快速廓清表現(xiàn)。造影后診斷符合率達(dá)87.5%。因此，筆者認(rèn)為肝臟炎性假瘤的超聲造影有多種增強(qiáng)方式，病灶各期無增強(qiáng)是典型表現(xiàn)，特異性較強(qiáng)，而其快速廓清與不典型肝癌難以鑒別，加做肝穿活檢是必要的選擇。

2.5 HCC

HCC為多血管性惡性腫瘤。因惡性腫瘤能分泌腫瘤血管生長因子，促使來源于動脈的腫瘤血管大量增生，從而形成以動脈為基礎(chǔ)的腫瘤滋養(yǎng)血管網(wǎng)。常規(guī)超聲表現(xiàn)多樣。與其他惡性腫瘤表現(xiàn)類似，超聲造影動脈期典型的表現(xiàn)為病灶呈明顯強(qiáng)化，在肝動脈增強(qiáng)時就立即表現(xiàn)為快速而濃密的增強(qiáng)，其回聲超過肝組織呈高回聲，但持續(xù)時間很短［18，19］。多數(shù)HCC的增強(qiáng)是均勻的，少數(shù)病灶由于損傷或壞死組織或脂肪變性的存在，增強(qiáng)模式可受到影響。如病灶內(nèi)有壞死組織，動脈期的增強(qiáng)也可為不均質(zhì)。一些合并脂肪變性的HCC常規(guī)超聲表現(xiàn)為高回聲的部分在超聲造影時可無明顯增強(qiáng)，而低回聲及等回聲部分則可表現(xiàn)為典型的增強(qiáng)過程［19］。也有研究表明，HCC中少許腫瘤是少血供的，造影表現(xiàn)為不增強(qiáng)。門靜脈期及延遲期典型的表現(xiàn)為腫瘤周邊回聲開始增強(qiáng)，而其內(nèi)部回聲快速減弱；當(dāng)進(jìn)入延遲期時，腫瘤回聲反而低于肝實(shí)質(zhì)呈低回聲，呈“慢進(jìn)快出”稍高增強(qiáng)改變。有研究表明，一些病灶的回聲增強(qiáng)方式還與病灶分化程度有關(guān)，有些高分化HCC不僅有滋養(yǎng)動脈供血，還接受門靜脈供血，這種雙重供血造成超聲造影表現(xiàn)為“快進(jìn)不快出”，延遲期呈等回聲。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，門靜脈早期低回聲者分化程度較差，而門靜脈晚期等回聲者分化程度較好［20-21］。多數(shù)病灶為較均質(zhì)結(jié)構(gòu)，但如果動脈期回聲不均勻則門靜脈期亦呈非均質(zhì)。文獻(xiàn)報道［22］超聲造影診斷HCC的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別達(dá)94%、89%和92%。

2.6 ICC

ICC為少見的肝原發(fā)惡性腫瘤，其血供可多可少，常規(guī)超聲無明顯特征性表現(xiàn)。毛楓等［23］研究了56例ICC的超聲造影表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)56例ICC共70個病灶，所有病灶超聲造影均表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”，門靜脈期及延遲期均呈低回聲。70個病灶中，42個（60.0%）表現(xiàn)為動脈期病灶邊緣不規(guī)則環(huán)狀增強(qiáng)，28個（40.0%）表現(xiàn)為整體增強(qiáng)；動脈期增強(qiáng)過程中，49個病灶（70.0%）表現(xiàn)為“樹枝狀”由周邊向中央延伸的特征性增強(qiáng)方式。超聲造影增強(qiáng)達(dá)峰時，51個病灶（72.9%）表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)，19個（27.1%）表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)。所有病灶在門靜脈期及延遲期均表現(xiàn)為低回聲。56個病灶（80.0%）超聲造影表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”、環(huán)狀增強(qiáng)或樹枝狀增強(qiáng)。ICC在動脈期回聲快速增強(qiáng)，也有少數(shù)不增強(qiáng)。門靜脈期及延遲期ICC通常為低回聲，也可能在瘤周出現(xiàn)持續(xù)的淺淡纖細(xì)增強(qiáng)環(huán)［24］。

2.7 轉(zhuǎn)移性肝癌

肝臟中的轉(zhuǎn)移癌病灶依來源臟器的不同及組織類型的不同，其血供豐富程度也不同，大多為低血供。常規(guī)超聲表現(xiàn)多樣，部分周圍可有環(huán)狀低回聲，造影后呈多樣改變。錢曉莉等［25］對173例經(jīng)病理證實(shí)的肝臟轉(zhuǎn)移癌進(jìn)行超聲造影研究，表現(xiàn)為動脈期89.6%周邊環(huán)狀凸起樣或稀疏狀快速填充，9.2%整體快速填充；95.9%動脈期迅速廓清，2.9%門靜脈中晚期或延遲期緩慢廓清，1.2%未見明顯填充與廓清。超聲造影診斷轉(zhuǎn)移性肝癌的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為98.8%、100.0%和98.9%。典型的少血供轉(zhuǎn)移性肝癌動脈期顯示為極少量的病灶內(nèi)部增強(qiáng)和伴或不伴厚度不一、形態(tài)不一的環(huán)狀增強(qiáng)［26］，而富血供轉(zhuǎn)移癌呈現(xiàn)與HCC相似的快速增強(qiáng)。門靜脈期和延遲期大部分表現(xiàn)為低回聲，表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”現(xiàn)象。超聲造影對轉(zhuǎn)移性肝癌的診斷與鑒別診斷具有重要的臨床價值。

2.8 肝膿腫

肝膿腫通常85%為化膿性，9%為細(xì)菌感染，6%為阿米巴厚蟲感染。很多肝膿腫有不同程度的液化和囊性變，因此血供在不同時期會有所不同。常規(guī)超聲表現(xiàn)多樣，無特異性。超聲造影中肝膿腫也具有復(fù)雜多變的聲像圖特征。沈培璞等［27］對30個肝膿腫進(jìn)行超聲造影，發(fā)現(xiàn)30個病灶均表現(xiàn)為動脈期快速高增強(qiáng)，其中21例（70.0%）呈蜂窩狀增強(qiáng)，9例（30.0%）呈厚壁環(huán)狀增強(qiáng)，27例（90.0%）表現(xiàn)為肝段一過性增強(qiáng)。30個病灶均可見一處或多處無增強(qiáng)區(qū)即液化壞死區(qū)。在動脈期，肝膿腫呈蜂窩狀表現(xiàn)，大部分周邊呈環(huán)狀增強(qiáng)，持續(xù)時間短暫，早期于病灶邊緣及內(nèi)部分隔上可見走行稀疏的動脈，分隔可呈持續(xù)增強(qiáng)，而內(nèi)部液化壞死部分則無增強(qiáng)［28］。門靜脈期及延遲期大部分膿腫內(nèi)造影劑快速廓清，整個病灶呈低回聲，壞死液化區(qū)清晰。小部分周邊仍有少許環(huán)狀增強(qiáng)。

2.9 肝淋巴瘤

肝淋巴瘤分為原發(fā)性和繼發(fā)性，大部分腫瘤血供較少。黃丹鳳等［29］對7例肝淋巴瘤進(jìn)行超聲造影檢查，5例呈整體增強(qiáng)，1例呈放射狀離心性增強(qiáng)，1例表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)。7例病灶造影時均呈典型的“快進(jìn)快退”。有報道稱，大部分淋巴瘤超聲造影動脈期可類似于原發(fā)性肝癌，呈快速增強(qiáng)，但淋巴瘤增強(qiáng)更不均勻，形態(tài)更不規(guī)則。也有少部分類似轉(zhuǎn)移性肝癌，表現(xiàn)為厚度不一、形態(tài)不一的周邊環(huán)狀增強(qiáng)。在門靜脈期和延遲期也類似于原發(fā)性肝癌，呈“快進(jìn)快出”現(xiàn)象［30］。

3 超聲造影的局限性及展望

肝臟超聲造影作為一種新的安全可靠的技術(shù)，在腫瘤的診斷和鑒別診斷中已顯示了較高的價值，但不可避免有其自身的局限性。超聲造影的費(fèi)用相對較貴，使其發(fā)展受到一定的影響；常規(guī)超聲的許多不足在超聲造影中也存在，如過度肥胖、腸氣干擾、位于深部的病灶、透聲窗差、偽像等均會影響超聲造影無法獲得最佳影像，從而降低靈敏度及特異度；無法對所有病灶的造影過程同時顯示；有一些良惡性病灶的超聲造影表現(xiàn)具有相似性，這給診斷帶來了困難；造影結(jié)果的準(zhǔn)確率較大依賴于操作者經(jīng)驗(yàn)、儀器性能；超聲造影的劑量、注射方法、觀察還缺乏規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

超聲造影雖具局限性，但作為目前先進(jìn)的超聲技術(shù)，具有很好的應(yīng)用前景。它具有安全、無創(chuàng)、簡單等許多優(yōu)點(diǎn)。隨著UCA和超聲造影技術(shù)的不斷發(fā)展，具有定向選擇作用的靶器官造影劑、載體造影劑以及特殊分析軟件的應(yīng)用等成為未來超聲界的研究熱點(diǎn)，將使超聲造影在診斷肝臟占位性病變及其他臟器占位性病變方面得到迅猛發(fā)展。

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The contrast-enhanced ultrasonographic appearances of focal liver lesions SUN Anyi， ZENG Zhixiong

（Department of Ultrasound， Quanzhou First Hospital chengdong Branch， Quanzhou Fujian 363211， China）

SUN Anyi E-mail： sunanyi2168@sina.com

The liver is the largest gland in the body. Focal liver lesions are the clinical common liver diseases with complex pathological types. Their treatment and prognosis are signif i cantly different. So the differential diagnosis of focal liver lesions becomes urgent in clinic. In recent years， the second generation contrast agents and the low mechanical index realtime scanning technology have developed rapidly. As a noninvasive technique， contrast-enhanced ultrasound can clearly display the intrahepatic vessels， intrahepatic tissues and intrahepatic lesions， then evaluate the period of vascular perfusion in the liver to improve the diagnostic accuracy. The contrast-enhanced ultrasonographic features of different focal liver lesions are reviewed in the present paper.

Contrast-enhanced ultrasound； Focal liver lesion； Differential diagnosis

R445.1

A

1008-617X（2015）01-0071-06

2014-12-08

修回日期：2015-01-11）

孫安毅 E-mail：sunanyi2168@sina.com