肺動脈栓塞外科治療的手術配合

陳曦，李莉

（中國醫科大學附屬第一醫院手術室，沈陽 110001）

·短篇論著·

肺動脈栓塞外科治療的手術配合

Intraoperative Nursing Cooperation in SurgicalTreatmentofPulmonary Embolism

陳曦，李莉

（中國醫科大學附屬第一醫院手術室，沈陽 110001）

總結21例正中切口深低溫停循環肺動脈切開取栓術的手術護理配合。結果顯示，完善的術前準備和熟練的術中護理配合能夠使患者術后獲得滿意的治療效果。

肺動脈栓塞；外科治療；手術配合

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統為發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱［1］。根據病程可分為急性、亞急性和慢性PE。根據其栓子來源不同可以分為肺動脈血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、異物栓塞、腫瘤栓塞等，其中，肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）是PE中最常見的類型。PE導致的急性大面積肺梗塞發病1 h的死亡率為11%，2 h內死亡率為43%～80%，6 h內死亡率高達85%。溶栓治療患者出現肺動脈高壓、大出血、再次栓塞的概率高于肺動脈取栓的患者。慢性肺動脈栓塞的預后不良，內科治療無效，肺動脈內膜剝脫術是有效的治療方法［2］。本研究總結了2012年1月至2014年10月于我院接受外科手術治療的重癥PE患者術中護理配合的經驗，將術中護理配合要點總結如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月至2014年10月就診于中國醫科大學附屬第一醫院并接受外科手術（肺動脈內膜剝脫術/取栓術）治療的中央型肺動脈栓塞病例21例，其中，急性8例，慢性13例；血栓性肺動脈栓塞17例，腫瘤源性栓塞4例；低危險組5例，中危險組13例，高危險組3例；術前接受抗凝治療16例；術前合并右心功能不全5例，為重度肺高壓，其余16例為中度肺高壓；術前行下腔靜脈濾器植入術的患者6例。

1.2 手術方法

全部患者均采取正中開胸，深低溫停循環技術切開肺動脈急性取栓或內膜剝脫術。經升主動脈-上腔靜脈窗切開右肺動脈取出新鮮或松脆血栓，再經上腔靜脈右側切開右肺動脈，向其段或亞段分支剝脫機化血栓性內膜；再經主肺動脈至左肺動脈切口取出左肺動脈內血栓并進行血栓內膜剝脫。深低溫停循環取栓術中，采用近紅外光譜（near-infrared reflectance spectroscopy，NIRS）腦組織氧濃度監測儀行腦氧飽和度的監測，維持雙側腦氧飽和度≥50%，同時觀察其變化趨勢，若出現腦氧飽和度降低幅度明顯增大或數值≤50%，恢復循環，待指標恢復后再進行操作，整個深低溫過程中頭頸部冰帽降溫處理。靈活應用取栓器械，剝離、吸引、沖洗相結合，必要時應用膽道鏡輔助。5例患者因術后肺出血，引流增多，肺氧合不滿意，行體外膜肺氧合輔助。7例急性患者術中行下腔靜脈濾器植入術，術后21 d再取出。

2 護理

2.1 術前準備

術前2 h將百級層流潔凈手術間的空調系統開放至手術結束，調節室溫至22～25℃，濕度50%～60%。控制參觀人員數，減少感染風險。備常規心臟手術器械、敷料包、胸骨鋼絲、電鋸、電刀、骨蠟、無損傷縫線、血管內膜剝離專用器械、顯微器械、微創器械（各種型號的細頭吸引器）、5-0 prolene縫線、6-0 prolene縫線、無損傷滌綸線、4-0 prolene縫線、下腔靜脈濾器、術中血流量監測儀。對于術前決定同期置放下腔靜脈濾器的患者，手術在雜交手術室中進行，應準備好C型臂、鉛衣等設備，并注意射線防護。根據術中需要，準備膽道鏡。準備輸液加溫器、冰帽、輸液泵及一次性耗材，并配備2部吸引器；慢性病程患者手術時間長，易發生壓瘡，故手術床自下而上依次鋪放海綿墊、循環水溫毯、硅膠墊、油布單及純棉手術布單，以避免患者肢體受壓。本組有2例患者術后發現骶尾部壓紅，給予局部按摩和涂抹液體敷料后好轉，提示此類手術患者需加強骶尾部壓瘡防護，在上述措施基礎上給予患者骶尾部加用水膠體敷料，沒有患者發生骶尾部皮膚壓紅。

2.2 術中護理

2.2.1 巡回護士的護理工作：根據患者體重指數準備血管活性藥物、肝素等常規心臟手術用藥，特殊情況備好前列腺素、米力農和吸入一氧化氮裝置，降低肺動脈阻力。協助外科醫生將取出的栓子按照左右和肺動脈分級擺放完好，根據要求送術中、術后病理檢查。準備3個吸引器，分別用于自體血回收、外周液體回收和術中氣道分泌物的吸引。深低溫停循環時，注意冰帽的應用以保護腦組織，采用合適物理隔離，保護頭部裸露皮膚的同時，將腦氧飽和度監測電極片安放部位皮膚露出，擦凈皮膚分泌的油脂，妥善安放腦氧探頭。

對于預期手術時間長、失血多、可能應用ECMO的病例，在和體外循環灌注師和麻醉師協調后，提前申領血制品備用。注意術中尿量的監測，有尿量和尿色變化時通知術者和麻醉醫生。注意記錄體外循環和停循環時間及腦氧飽和度的變化。

2.2.2 器械護士的術中配合：在建立體外循環全流量全身降溫及心臟停跳后，準備生理鹽水冰屑覆蓋心臟表面保護心肌，若手術時間長則需重復準備。在停循環、術者分離好左右肺動脈后，傳遞尖刀或冠脈超銳刀切開右肺動脈，開始右肺動脈取栓，開放二氧化碳彌漫術野防止氣栓形成。密切關注術野，根據術中需要提供不同器械，常用的有神經剝離子、細長彎頭吸引器、鼻科病理鉗、必要時備膽道鏡，對于局部粘連嚴重者，可準備小碘伏棉球，靈活擦出殘留血管腔內的增厚內膜和血栓。

每側取栓完畢后，用大量生理鹽水沖洗，洗凈殘留細小栓子。對于取出的栓子分部位妥善保存。取栓完畢后用6-0血管縫合線關閉切口。對于術中肺血管引流多不能脫離體外循環的患者需要應用ECMO，準備好1 cm人工血管和血管縫合線及股動脈剖開器械和股靜脈插管。

3 討論

肺動脈栓塞的外科治療適用于急慢性肺動脈栓塞，多數為肺動脈栓塞危險分級中度以上患者，手術風險極高，圍術期的病死率和并發癥發生率很高。手術護理配合是整個治療過程中重要的一環，除了完成手術室護理工作中的常規工作內容外，和其他中心經驗比較還有一些特殊之處［3］：（1）手術特殊器械的準備和靈活應用，包括非常規心臟外科手術器械，如微創手術器械、顯微器械、膽道鏡、腦科和耳鼻喉小頭卵圓鉗；（2）手術危險之處在于為了避免術中肺部血管返血，手術采用深低溫停循環技術，通常不另尋插管進行腦灌注，因此避免術中腦損傷和肺部損傷是手術成功的關鍵，護理上應注意腦氧飽和度監測設備的準備和冰帽的準備［4］，以及提醒術者腦氧監測數值的變化；（3）巡回護士對麻醉師的配合包括：肺部引流吸引的準備，特殊藥品（前列地爾、米力農）的準備，必要時吸入一氧化氮的準備；（4）對于雜交手術室進行的手術（同期行下腔靜脈濾網植入術），要熟悉介入手術室的設備應用，并注意射線隔離防護；（5）本組患者中，有5例術后應用ECMO輔助循環，主要原因是肺出血，肺部引流增多導致急性肺損傷而氧合不良停機困難，所以手術室護理人員應熟練掌握ECMO設備的應用和手術配合，準備好相關器械和耗材。

綜上所述，熟練手術室護理配合是完成肺動脈栓塞外科治療的重要環節，對于重癥肺動脈栓塞患者的有效救治必不可少。

［1］Stavros V，Adam T.2014 ESC guidelines on the diagnosis andmanagement of acute pulmonary embolism［J］.Eur Heart J，2014，35（43）：3033-3069.

［2］Thomas M，Piotr S.Catheter-based therapies for massive pulmonary embolism［J］.Prog Cardiovasc Dis，2010，52（5）：429-437.

［3］許斌，金克非.85例體外循環下外科手術治療肺動脈栓塞患者的護理配合［J］.護理學報，2012，19（6B）：44-45.

［4］Ghosh A，Elwell C，Smith M.Review article：cerebral near-infrared spectroscopy in adults：a work in progress［J］.Anesth Analg，2012，115（6）：1373-1383.

（編輯 王又冬）

R473.6

A

0258-4646（2015）07-0668-02

陳曦（1983-），女，護師，本科. E-mail：59980160@qq.com

2015-04-13

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