前后聯(lián)合入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠端平臺粉碎骨折22例分析

楊炯 章建東 姜頌軍 方玉明 蔣渭仙 何金林 李森強

●診治分析

前后聯(lián)合入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠端平臺粉碎骨折22例分析

楊炯 章建東 姜頌軍 方玉明 蔣渭仙 何金林 李森強

脛骨遠端平臺骨折占所有下肢骨折的比例少于10%，并且男性較女性更為常見，其發(fā)病年齡廣泛，但兒童和老年患者少見，致傷原因多為車禍和高處墜落傷。這些骨折被形象地比喻為Pilon骨折或天花板骨折[1]。我院自2012年1月至2014年5月采用前后聯(lián)合入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠端平臺粉碎骨折，臨床療效較滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組脛骨遠端平臺粉碎骨折22例，男14例，女8例；年齡 32～72歲，平均50.45歲；左側4例，右側17例，雙側1例；高處墜落傷10例，車禍傷6例，行走摔傷5例，重物壓砸傷1例。骨折按照AO/OTA分型[2]評定，均為C3型骨折。本組患者均為閉合性骨折，均有腓骨骨折，無其他合并傷。均擇期手術，手術時間在傷后6～21d（平均9.18d）腫脹消退后進行。

1.2 手術方法 采用持續(xù)硬膜外麻醉，選擇漂浮體位，患肢放置氣囊止血帶。先取健側臥位，取脛骨遠端后外側入路，復位腓骨骨折用管型鎖定或外側解剖鎖定鋼板固定，以獲得下肢長度，繼而復位脛骨遠端后側骨折塊，先用克氏針臨時固定，C臂x機透視骨折復位滿意用脛骨遠端后側鎖定鋼板固定。再取平臥位，取脛骨遠端前側正中入路，經(jīng)踝橫韌帶后至第二跖骨基底部，復位脛骨遠端前外側及前側骨塊，盡可能恢復關節(jié)面平整，克氏針臨時固定，C臂x機透視骨折復位滿意，關節(jié)面平整無塌陷，骨缺損處先取整塊修整的髂骨植骨，防止復位的關節(jié)面再次塌陷，空隙處再取髂骨松質(zhì)骨填塞后用脛骨遠端前外側解剖鎖定鋼板固定。據(jù)術前計劃若脛骨遠端內(nèi)側骨折仍不夠穩(wěn)定，再輔以管型鎖定鋼板固定。再次經(jīng)C臂x機透視整個脛骨遠端無明顯內(nèi)外翻，關節(jié)面平整對稱無塌陷無傾斜，踝穴無增寬無壓縮，活動踝關節(jié)良好，骨折端穩(wěn)定。前側切口常規(guī)放置負壓引流，術后應用抗生素1～3 d，消腫等對癥處理，24～48h拔除引流管后開始行踝關節(jié)主動屈伸功能鍛煉。8～10周后扶拐部分負重行走，以后根據(jù)X線隨訪結果決定完全負重時間。

1.3 療效判定標準 根據(jù)Burwell和challey（1965）骨折復位放射學評價標準[3]，解剖復位：無內(nèi)、外踝向內(nèi)側或外側移位；無成角移位；內(nèi)外踝縱向移位＜1mm；大后側碎片向近側移位＜2mm；無距骨移位。復位可：無內(nèi)、外踝向內(nèi)側或外側移位；無成角移位；外踝向后移位2～5mm；大后側碎片向近側移位2～5mm；無距骨移位。復位差：任何內(nèi)、外踝向內(nèi)側或外側移位；外踝向后移位＞5mm或后踝移位＞5mm；距骨移位。根據(jù)Mazur（1979）踝關節(jié)功能評價分級系統(tǒng)評分[4]，將其分為優(yōu)、良、可、差4級。優(yōu)：＞92分,踝關節(jié)無腫脹,步態(tài)正常,活動自如；良：87～92分,踝關節(jié)輕微腫脹,步態(tài)正常,活動度可達正常范圍的3/4；可：65～86分,活動時疼痛,步態(tài)仍正常,活動度僅為正常范圍的1/2；差：＜65分,踝關節(jié)腫脹，行走或靜息痛，跛行，活動度不超過正常范圍的1/2。

1.4 結果 本組22例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～26個月（平均19個月），骨折均獲得骨性愈合，平均6個月。1例出現(xiàn)淺表感染經(jīng)換藥處理后治愈，無皮膚壞死，鋼板螺釘松動及骨不連發(fā)生。術后隨訪Burwell和Challey（1965）骨折復位放射學評價標準評估復位優(yōu)良率95.5%：解剖復位59．1%（13/22），復位良好36．4%（8/22）。復位差4.5%（1/22）。根據(jù)Mazur（1979）踝關節(jié)功能評價分級系統(tǒng)評分，優(yōu)良率86．3%：優(yōu)54．5%（12/ 22），良31.8%（7/22），可9．1%（2／22），差4．5%（1/22）。

2 討論

2.1 脛骨遠端平臺粉碎骨折手術治療的必要性 脛骨遠端平臺粉碎骨折是高能量損傷，屬關節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定骨折，保守治療不能使關節(jié)面正確復位、脛骨長度恢復,更不可能修復干骺端骨缺損，往往遺留關節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關節(jié)炎疼痛等后遺癥。脛骨遠端平臺粉碎性骨折（Pilon骨折）有骨折端明顯移位或嵌插、缺損，伴有血管、神經(jīng)損傷，軸向對線不良，關節(jié)間隙改變＞2mm者，手法復位難以依靠關節(jié)囊和韌帶進行精確復位，均須積極進行手術治療[5]。特別是高能量損傷的脛骨遠端平臺粉碎骨折，Ruedi等[6]認為,開放復位和堅強固定可以達到功能恢復。他提出治療應遵循以下原則:（1）腓骨長度恢復；（2）脛骨關節(jié)面解剖重建；（3）干骺端骨缺損植骨；（4）脛骨支持內(nèi)固定。

2.2 制定詳細的手術總體策略

2.2.1 完善的術前準備 首先了解損傷機制是高能量還是低能量損傷，這與骨骼和軟組織的損傷程度相關及預后有關。首先準確地評價軟組織損傷程度，注意傷肢血管損傷征象，腫脹情況，骨折部位皮膚的水泡，警惕骨-筋膜室綜合征發(fā)生。其次進行完整的影像學檢查，包括常規(guī)踝關節(jié)正側位x線片外，CT掃描和三維重建，以準確判斷骨折線的方向、關節(jié)面骨折塊的大小和移位情況、關節(jié)粉碎和塌陷的程度，從而完整地判斷骨折類型、評估骨折的病理解剖，找出骨折特征，以利術者為患者選擇個性化的手術方案，選擇合適的入路，恰當?shù)膬?nèi)固定。應當充分認識到：骨折實際情況常比X線片的表現(xiàn)還要嚴重，為此要充分地與患者及家屬溝通。

2.2.2 手術時機的選擇 入院后首先處理局部軟組織損傷，常規(guī)消腫等對癥處理，金黃散外敷，抬高患肢，支具固定，對腫脹嚴重者用勃朗氏架行跟骨結節(jié)牽引。皮膚出現(xiàn)皺紋和骨折張力性水泡愈合是臨床軟組織改善的標志。此時可行切開解剖復位內(nèi)固定，比早期手術的傷口并發(fā)癥更少。本組患者均在軟組織腫脹消退后手術，除1例有淺表感染外，無皮膚壞死和深部感染。張國強等[7]對35例Pilon骨折采用延期手術，優(yōu)良率是76.19%，認為待軟組織消腫后再手術，有利于靜脈回流，改善皮膚血供，降低感染率。陸軍等[8]對26例脛骨Pilon骨折，應用延期行切開復位內(nèi)固定方法治療，優(yōu)良率為80.88%，認為延期切開復位內(nèi)固定手術不失為一個好的選擇，特別適用于由高能量暴力引起、腫脹嚴重的患者，該方法既保留了行切開復位內(nèi)固定的優(yōu)勢，又能有效地降低手術風險。

2.2.3 手術入路的選擇 脛骨遠端平臺骨折的手術入路有很多種，最常見的兩種入路是前內(nèi)側入路和前外側入路，為了減少傷口并發(fā)癥的發(fā)生，也出現(xiàn)了一些改良的手術入路[9]。依據(jù)湯欣等[10]根據(jù)脛腓骨遠端的局部解剖特點關于四柱的界定，本組患者均為高能量損傷的脛骨遠端平臺粉碎骨折，均有四柱損傷，我們采用前后聯(lián)合入路顯露都能滿足固定需要。先取后外側入路，可同時兼顧腓骨骨折和后踝骨折塊，再取前正中入路，亦可同時兼顧前外側骨折塊、內(nèi)側柱骨折塊及前柱壓縮骨折塊，兩個切口之間形成一大的皮橋，從而避免了傷口的并發(fā)癥。

2.2.4 內(nèi)固定的選擇 本組脛骨遠端平臺粉碎骨折，均伴有腓骨骨折，據(jù)CT掃描我們發(fā)現(xiàn)22例骨折塊都集中在脛骨的前外側、后外側、前內(nèi)側以及中央嵌插或壓縮，其中7例同時有后內(nèi)側骨折塊。充分評估骨折的病理解剖，我們選用smith&nephew鋼板，從后外側入路中，高位腓骨骨折用管型鎖定鋼板，靠近外踝的低位骨折用腓側解剖型鎖定鋼板，后外側及后內(nèi)側骨折塊用B型支撐鎖定鋼板，具有超低切跡及多向鎖定特點，減少了對軟組織的干擾。從前正中入路，前外側骨折塊（包括較大的Chaput結節(jié)骨塊）及中央嵌插或壓縮骨折塊用脛骨遠端前外側解剖鎖定鋼板，是整個手術中的主力鋼板。潘科良等[11]認為脛骨遠端前外側解剖鎖定鋼板，具有以下優(yōu)勢:鋼板的設計符合脛骨遠端解剖結構，術中不需要對鋼板塑形；由于特殊的鎖定設計，使鋼板、骨和螺釘牢固固定在一起，形成內(nèi)固定支架后有更強的抗彎曲和抗扭轉能力；鋼板置于脛骨外側及踝穴上方，有較厚的肌肉組織及肌腱覆蓋，鋼板和軟組織之間張力小，所產(chǎn)生的軟組織并發(fā)癥少；鎖定鋼板的內(nèi)固定支架原理，避免了過多剝離骨膜，并且鋼板和骨之間有一定的間隙，減少了對骨膜的壓迫以及鋼板的彈性固定，均有利于骨折愈合；脛骨遠端前外側鎖定鋼板保證堅強內(nèi)固定，有利于踝關節(jié)早期功能練習。如內(nèi)側柱仍不穩(wěn)，用管型鎖定鋼板作為輔助鋼板固定，鋼板小而薄可以減小軟組織張力使得傷口并發(fā)癥更少。

高能量損傷的脛骨遠端平臺骨折的治療一直是爭論最多的一類骨折，對骨科醫(yī)師來說外科治療難度大，在臨床中仍具有極大的挑戰(zhàn)性和探討性。骨折類型及其所代表的骨折嚴重程度是影響預后的最直接的因素，但治療策略對患者的預后同樣也起著關鍵的作用。完整地判斷骨折類型、評估骨折的病理解剖，找出骨折特征選擇個性化的手術方案，靈活選擇手術的時機、方式、入路及固定器械等是治療的關鍵。我們采用前后聯(lián)合入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠端平臺粉碎骨折，骨折愈合優(yōu)良率高，并發(fā)癥少，有利于踝關節(jié)早期功能鍛煉，可獲得良好功能，降低致殘率，獲得較為滿意的臨床療效。

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2014-12-04）

（本文編輯：田云鵬）

311400 富陽市中醫(yī)骨傷醫(yī)院創(chuàng)傷骨科