慢傳輸型便秘結(jié)腸次全切除術后盲腸直腸吻合方式的探討

高峰　楊增強　徐明　宋楓　吳偉強　趙勇

·論著·

慢傳輸型便秘結(jié)腸次全切除術后盲腸直腸吻合方式的探討

高峰楊增強徐明宋楓吳偉強趙勇

【摘要】目的探討慢傳輸型便秘行結(jié)腸次全切除術后更合理的盲腸直腸吻合方式。方法對蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院連續(xù)收治并進行手術治療的34例STC患者的臨床資料進行回顧性分析，男性3例，女性31例；年齡36~75歲，平均60.5歲。所有患者均選擇行結(jié)腸次全切除盲腸直腸吻合，手術在常規(guī)開腹或是腹腔鏡輔助下進行，盲腸直腸吻合方式采用回盲瓣對側(cè)的盲腸側(cè)壁與直腸殘端進行端側(cè)吻合。結(jié)果傳統(tǒng)開腹施行手術18例，腹腔鏡輔助手術16例。術后1~3天開始排便，6~20次/d，術后第5-6天時排便次數(shù)逐漸減少。22例患者在術后10天時大便次數(shù)減少至8次/d以內(nèi)；10例患者術后出現(xiàn)稀水樣便伴肛門疼痛，經(jīng)口服易蒙停、思密達等對癥處理后好轉(zhuǎn)。術后發(fā)生吻合口瘺1例、切口感染5例、尿潴留2例、炎性腸梗阻2例。30例患者得到隨訪2月至8年，大便次數(shù)保持在1-6次/d。2例患者7年后訴肛門墜脹，排便不凈感。1例患者于術后4.5年時出現(xiàn)不完全性腸梗阻，經(jīng)保守治療后痊愈。27例患者術后立即感覺治療效果滿意，占80%；隨訪過程中，所有患者自覺癥狀均較術前改善明顯，對手術治療滿意。無圍手術期死亡。結(jié)論對于確實需要手術治療的STC患者，結(jié)腸次全切除盲直端側(cè)吻合可以作為術式選擇之一。

【關鍵詞】吻合術，外科；慢傳輸型便秘；結(jié)腸次全切除術

Investigation on the cecum and rectum anastomosis after colon subtotal resection in patients with slow transit constipation

GAOFeng,YANGZeng-qiang,XUMing,

SONGFeng,WUWei-qiang,ZHAOYong.DepartmentofColorectal&AnalSurgery,LanzhouGeneralHospitalofLanzhouMilitaryRegion,Lanzhou730050,China

Correspondingauthor:GAOFeng，Email：gaof678@sohu.com

【Abstract】ObjectiveTo investigate the cecum and rectum anastomosis for patients with slow transit constipation(STC)treated with subtotal colon resection.MethodsThirty-fourcases(3 were male and 31 females;age 36-75 years,mean 60.5 years)with STC continuously admitted for surgery at Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Region.Clinical data were retrospectively analyzed.All patients were treated with subtotal colectomy and rectal cecum anastomosis in conventional open surgery or laparoscopic assisted conduct.Cecum rectal anastomosis using the ileocecal valve contralateral side wall of the cecum and rectum stump side anastomosis was performed.Results Implementation of traditional open surgery in 18 cases,16 cases of laparoscopic-assisted surgery.Start of the bowel movement at 1 to 3 days after surgery with 6-20 times/d,gradually reduce the number of bowel movements after the first 5-6 days.bowel movement reduced to eight times in 10 days after stool frequency/d or less in 22 patients.10 patients with postoperative watery stools with anal pain,oral Imodium,Smecta and other symptomatic treatment improved.Complications were anastomotic fistula in one case,wound infection in five cases,urinary retention in 2 cases and inflammatory bowel obstruction in two cases.30 patients were followed up in 2 months to 8 years,stool frequency is maintained at 1-6 times/d.Two patients complained of anal swelling and not a net sense defecation after seven years.One patient with incomplete intestinal obstruction in 4.5 years after surgery.27 cases were satisfied with the feeling of immediate treatment,accounting for 80%.During follow-up,all patients symptoms were improved significantly,surgical treatment satisfaction.No perioperative deaths happen.ConclusionsSubtotal colectomy straight blind side anastomosis can be used as one of the surgical options for patients with refractory idiopathic STC.

【Key words】Anastomosis，surgical；Slow transit constipation;Subtotal colectomy

作者單位：730050蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科

慢傳輸型便秘(slow transit constipation,STC)以結(jié)腸運動乏力、傳輸緩慢，大便次數(shù)明顯減少，或無便意、糞便干結(jié)等為特點。多數(shù)為繼發(fā)性癥狀，可經(jīng)藥物治療得到緩解，極個別頑固性、特發(fā)性STC患者最終需要求助于外科手術。文獻報道治療STC的手術方式較多，尚無公認的金標準術式。與國外相比，我國學者更傾向于行結(jié)腸次全切除盲腸直腸吻合術，但結(jié)腸次全切除術后盲腸與直腸的具體吻合方式亦有爭議。從解剖生理學角度劃分，目前盲腸直腸吻合多采取順蠕動和逆蠕動吻合兩種方式進行。由于這兩種吻合方式有牽拉血管和盲腸排空障礙等顧慮，我們對此進行了改良，采用盲腸直腸端側(cè)吻合，取得了較好的效果?，F(xiàn)報告如下。

材料與方法

一、一般資料

2006年3月至2014年12月間，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科共對34例診斷明確、癥狀頑固的結(jié)腸慢傳輸型便秘患者采用結(jié)腸次全切除盲腸直腸端側(cè)吻合手術治療。其中男性3例，女性31例；年齡36-75歲，平均60.5歲。所有患者都表現(xiàn)為排便次數(shù)減少，從每周排便2次到3周排便1次，6例患者靠瀉劑維持排便；均有長期口服刺激性瀉劑病史，26例有大便干燥、26例無便意，13例伴有腹脹，9例有噯氣，8例伴有排便不凈感?？诜?0粒不透X線標志物結(jié)腸傳輸試驗證實結(jié)腸傳輸緩慢；纖維結(jié)腸鏡檢查除外結(jié)腸腫瘤及炎性腸病等，17例發(fā)現(xiàn)有結(jié)腸黑變病；鋇劑灌腸提示23例報告為結(jié)腸冗長癥，腹部平片顯示有散在氣液平面。所有患者均經(jīng)過心理評估排除明顯精神障礙，術前Wexner評分13-23分，平均19.2分。

二、手術方法

全身麻醉，仰臥位，采用傳統(tǒng)開腹或腹腔鏡輔助進行手術。游離全部結(jié)腸，保留回結(jié)腸動靜脈和直腸上動靜脈，于近邊緣血管弓處切斷結(jié)扎所有其他供應結(jié)腸的中間血管。根據(jù)術中判斷如于直腸上段或直腸乙狀結(jié)腸交界處切斷直腸，距回盲瓣5~10cm處切斷升結(jié)腸，切除闌尾，移去標本。于直腸遠側(cè)斷端縫荷包，置入31~33mm的吻合器抵釘座，敞開升結(jié)腸近側(cè)斷端并置入吻合器機身，中心桿于回盲瓣對側(cè)盲腸側(cè)壁處戳出，將盲腸逆時針旋轉(zhuǎn)90度與直腸行端側(cè)吻合(直腸端、盲腸側(cè))；于回盲瓣遠側(cè)3~5cm處閉合升結(jié)腸殘端；關閉系膜裂孔。

結(jié)果

所有患者手術過程順利，無圍手術期死亡。傳統(tǒng)開腹施行手術18例，腹腔鏡輔助手術16例。傳統(tǒng)開腹手術時間90~150min，術中出血50~300ml；腹腔鏡輔助手術時間120~270min，出血30~260ml。1例73歲女性患者術出發(fā)生吻合口瘺，經(jīng)留置肛管、禁食、營養(yǎng)支持等保守治療1月后痊愈。該患者術前鋇灌腸提示全結(jié)腸中度擴張，術中發(fā)現(xiàn)直腸壁肥厚。術后發(fā)生切口感染5例、尿潴留2例、炎性腸梗阻2例。無吻合口狹窄、腹腔內(nèi)出血、腹腔內(nèi)疝等并發(fā)癥發(fā)生。

第一次排便時間在術后1~3天，開始時排便次數(shù)6~20次/d，術后第5~6天時排便次數(shù)逐漸減少。有22例患者在術后10天時大便次數(shù)減少至8次/d；有10例患者術后出現(xiàn)稀水樣便伴肛門疼痛，經(jīng)口服易蒙停、思密達等對癥處理后好轉(zhuǎn)，兩周后逐漸減量或停止。30例患者得到隨訪2月至8年，大便次數(shù)保持在1~6次/d，為稀糊便或成形便，無大便干燥，每次排便時間均在5min之內(nèi)。2例患者7年后訴肛門墜脹，排便不凈感，經(jīng)生物反饋治療后好轉(zhuǎn)。1例患者于術后4.5年時出現(xiàn)不完全性腸梗阻，經(jīng)保守治療后痊愈。20例患者術后隨訪時行鋇灌腸檢查，其中11例小腸顯影，提示回盲瓣功能欠佳。12例行腸鏡檢查，其中3例發(fā)現(xiàn)保留的盲腸內(nèi)有散在小潰瘍?；颊咝g后立即感覺治療效果滿意者27例，占80%，隨訪過程中，所有患者自覺癥狀均較術前改善明顯，都認為值得手術。

討論

頑固性特發(fā)性STC患者行結(jié)腸切除術的療效是肯定的，文獻報道治療STC的手術方式主要有全結(jié)腸切除回腸直腸吻合術、結(jié)腸次全切除盲腸/升結(jié)腸直腸吻合術、結(jié)腸部分切除術、結(jié)腸曠置術、腸造口術等。國外文獻報道其采用全結(jié)腸切除回腸直腸吻合術者較多，且認為該術式安全有效[1-2]，而中國的部分醫(yī)生可能更喜歡選擇結(jié)腸次全切除盲腸/升結(jié)腸直腸吻合術。國內(nèi)劉寶華等[3]對照研究認為全結(jié)腸切除回腸直腸吻合術和結(jié)腸次全切除盲腸直腸吻合術對STC便秘癥狀的改善方面同樣有效；回腸直腸吻合組更容易發(fā)生腹瀉、腹痛、腹脹等癥狀，但其術后血紅蛋白，總蛋白，白蛋白水平，和淋巴細胞百分比則會相對保持在較高水平；術后一般狀況問卷調(diào)查在兩組間無差異。

結(jié)腸次全切除盲腸/升結(jié)腸直腸吻合術按照解剖生理學可劃分為順蠕動吻合和逆蠕動吻合兩種[4]。順蠕動吻合需要將盲腸/升結(jié)腸進行順時針或逆時針旋轉(zhuǎn)180度，部分患者可能出現(xiàn)操作困難，亦可能造成血管扭曲；而逆蠕動吻合由于結(jié)腸與直腸蠕動方向相反、結(jié)腸壁較直腸壁更薄等因素，可能會出現(xiàn)盲腸排空障礙，發(fā)生有癥狀的盲腸擴張。我們對此術式改良為結(jié)腸次全切除、盲腸直腸端側(cè)吻合，試圖從解剖生理上彌補前兩種術式的不足。改良后采用盲腸側(cè)壁與直腸斷端進行吻合，減少了盲腸旋轉(zhuǎn)的度數(shù)，從180度減少為90度，從而減少了由于盲腸旋轉(zhuǎn)造成的手術操作不便和血管扭曲；由于多數(shù)患者盲腸腔較寬闊，將回盲瓣對側(cè)的盲腸壁與直腸吻合可明顯降低吻合的張力；另外吻合將盲腸環(huán)形肌部分切斷，亦可減少盲腸逆蠕動的力量。我們的臨床實踐亦證實該手術方式對于結(jié)腸STC療效非常滿意，簡化了手術操作，減少了手術并發(fā)癥，提高了手術效果。

盲腸在營養(yǎng)物質(zhì)吸收過程中具有重要的作用，主要負責吸收水電解質(zhì)和短鏈脂肪酸；回盲瓣部分地具有單向瓣和括約肌功能，能阻止或減少結(jié)腸內(nèi)容物向回腸反向運動，降低結(jié)腸內(nèi)細菌對小腸的污染。該術式有效保存了部分盲腸和回盲瓣，從而部分保留了上述生理功能，可明顯減少STC患者術后水電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)不良的發(fā)生率。

便秘是臨床上最常見的癥狀之一，絕大多數(shù)可以通過藥物治愈，且新藥和新的治療方法不斷應用于臨床，顯示了更好的治療效果[5-6]。對于部分前期保守治療效果不佳的患者，有時需要對其進行重新評估，深入挖掘患者出現(xiàn)便秘癥狀的潛在病因，并再次分析之前的治療方案是否正確恰當，必要時重新調(diào)整保守治療方案[7-8]，只有在經(jīng)過規(guī)范的、長期的保守治療無效的情況下才考慮推薦患者接受手術治療[9]。我們選擇該術式治療STC的適應證為：(1)臨床診斷均符合《羅馬Ⅲ標準》，自然排便次數(shù)大干5天以上，或依靠瀉劑維持排便；(2)采用不透X線標志物結(jié)腸傳輸試驗明確診斷為STC；(3)無明顯出口梗阻性便秘的證據(jù)；(4)無全胃腸道傳輸緩慢的證據(jù)；(5)無明顯焦慮、抑郁等精神癥狀；(6)患者癥狀嚴重影響其生活和工作，經(jīng)規(guī)范的保守治療無效；(7)患者強烈要求手術。只有全面了解患者病情、嚴格掌握指征、并充分認識到手術的局限性，才能使手術取得較好的療效；切忌放寬手術適應證。

特發(fā)性STC的具體原因尚不清楚，不同患者術后手術標本的病理變化亦不完全相同，初期的研究發(fā)生STC患者結(jié)腸肌間神經(jīng)叢變性、稀疏[10]，但是最近又有人報道部分患者結(jié)腸肌間神經(jīng)叢出現(xiàn)增生樣改變[11]，這些不同的病理學改變應該解釋為STC不同時期的病理改變，亦或是不同的亞型尚需要進一步深入探討。正因為人們對STC發(fā)病機理的認識不清楚，所以對手術的方式亦不易取得共識，比如選擇結(jié)腸次全切除盲直吻合時究竟應該保留多長的直腸部分尚沒有準確的研究依據(jù)。周期性直腸運動(periodic rectal motor activity,PRMA)是在正常直腸的一個生理特征，與近端結(jié)腸運動關聯(lián)并由糞便或氣體到達直腸時觸發(fā)，在夜間發(fā)生的頻率更高。大多數(shù)PRMA是節(jié)段性或逆行傳播，可以作為防止結(jié)腸內(nèi)容物在不恰當?shù)臅r間排出，特別是在睡眠的時候[12]。Rao等發(fā)現(xiàn)如果PRMA過度加強亦可以影響結(jié)腸的推進性運動，導致便秘的發(fā)生[13]。對于這部分患者保留直腸PRMA功能是否是STC術后復發(fā)的原因之一，李寧等報道的金陵術是否可部分彌補該術式的不足等有待進一步的對照研究[14-15]。

總之，STC發(fā)病與多因素有關，發(fā)病機理尚不清楚，多數(shù)采用藥物治療，只有經(jīng)正確的內(nèi)科治療無效、癥狀嚴重的患者才可能考慮行手術干預。此外，手術適應證一定要嚴格掌握，對于確實需要手術治療者，結(jié)腸次全切除盲直端側(cè)吻合可以作為術式優(yōu)選之一。

參考文獻

[1]Reshef A,Alves-Ferreira P,Zutshi M,et al.Colectomy for slow transit constipation:effective for patients with coexistent obstructed defecation Int J Colorectal Dis，2013，28(6):841-487.

[2]Vergara-Fernandez O,Mejía-Ovalle R,Salgado-Nesme N,et al.Functional outcomes and quality of life in patients treated with laparoscopic total colectomy for colonic inertia.Surg Today，2014，44(1):34-38.

[3]Li F,Fu T,Tong W,et al.Effect of different surgical options on curative effect,nutrition,and health status of patients with slow transit constipation.Int J Colorectal Dis，2014，29(12):1551-1556.

[4]Marchesi F,Percalli L,Pinna F,et al.Laparoscopic subtotal colectomy with antiperistalticcecorectal anastomosis:a new step in the treatment of slow-transit constipation.SurgEndosc，2012，26(6):1528-1533.

[5]Thayalasekeran S,Ali H,Tsai H.Novel therapies for constipation.World J Gastroenterol，2013，19(45):8247-8251.

[6]Martellucci J,Valeri A.Colonic electrical stimulation for the treatment of slow-transit constipation:a preliminary pilot study.SurgEndosc，2014，28(2):691-697.

[7]Bassotti G,Blandizzi C.Understanding and treating refractory constipation.World J GastrointestPharmacolTher，2014，5(2):77-85.

[8]Alame AM,Bahna H.Evaluation of Constipation.Clin Colon Rectal Surg，2012，25(1):5-11.

[9]Riss S,Herbst F,BirsanT,et al.Postoperative course and long term follow up after colectomy for slow transit constipation-is surgery an appropriate approach?Colorectal Dis，2009，11(3):302-307.

[10]Gao F,Zhang SB,Zhang LY,et al.Changes in ultrastructure of the colon myenteric plexus and its significance in slow transit constipation.Chin Med J，1999，112(11):1043.

[11]Kidane B,Lam J,ManjiF,et al.Histological Findings in Resected Bowel of Motility-disordered Patients.AmSurg，2015，81(2):185-190.

[12]Rao SS,Welcher K.Periodic rectal motor activity:the intrinsic colonic gatekeeper?Am J Gastroenterol，1996，91(5):890-897.

[13]Rao SS,Sadeghi P,BattersonK,etal.Altered periodic rectal motor activity:a mechanism for slow transit constipation.NeurogastroenterolMotil，2001，13(6):591-598.

[14]Ding W,Jiang J,Feng X,et al.Novel surgery for refractory mixed constipation:Jinling procedure - technical notes and early outcome.Arch Med Sci，2014，10(6):1129-1134.

[15]Ding W,Jiang J,Feng X,et al.Clinical and pelvic morphologic correlation after subtotal colectomy with colorectal anastomosis for combinedslow-transit constipation and obstructive defecation.Dis Colon Rectum，2015，58(1):91-96.

(本文編輯：馬天翼)

高峰，楊增強，徐明，等.慢傳輸型便秘結(jié)腸次全切除術后盲腸直腸吻合方式的探討[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(2)：157-160.

(收稿日期：2015-03-25)

通訊作者：高峰，Email:gaof678@sohu.com

基金項目：甘肅省民生科技計劃項目(144FCMD015)；軍隊醫(yī)藥衛(wèi)生科研計劃項目(CLZ12JA04)

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.10