慢性失眠宜從肝論治

徐小平 邱根祥

·臨床報道·

慢性失眠宜從肝論治

徐小平 邱根祥

失眠癥；辨證施治；從肝論治；臨床經驗

失眠通常指患者對睡眠時間或質量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗。根據病情、起病及病程，可分為一過性或急性失眠、短期或亞急性失眠、長期或慢性失眠[1]。失眠癥中醫稱之為“不得眠”、“目不瞑”或“不得臥”。是由于外感或內傷等病因，致使心、肝、膽、脾、胃、腎等臟器功能失調，心神不寧，以入睡困難、夜寐不安或徹夜不寐致使睡眠時間、深度及消除疲勞作用不足為主癥的疾病。一般急性或亞急性失眠，通過去除病因、心理疏導及適當的藥物調節，通常可取得良好效果，而慢性失眠的治療，是臨床比較棘手的問題。筆者10多年的臨床實踐，從肝論治慢性失眠，取得比較理想的效果，現總結如下。

1 辨證論治

1.1 肝郁氣滯型 癥見失眠多夢，心煩，悲傷欲哭，焦慮不安，胸悶憋氣，喜太息，胸脅脹滿，食欲不振，情緒低沉或急躁易怒，坐臥不安或不愛講話，對周圍事物、生活缺乏興趣。舌紅，苔薄黃，脈弦細。治當疏肝理氣，解郁安神。方用柴胡疏肝散加減：柴胡、川芎各9g，枳殼、陳皮各10g，炒白芍15g，香附9g，炙甘草5g，當歸15g，梔子10g，炒遠志6g，合歡皮、茯神各15g。脾虛明顯加黨參、炒白術各10g；肝火偏旺加黃芩、菊花各10g；食欲不振加山楂、炒谷芽各15g。

1.2 肝陽上亢型 癥見不寐頭重，胸悶痰多，心煩懊惱，口苦咽干，目赤腫痛，溲黃便結。舌質偏紅，舌苔黃膩，脈弦滑數。治宜清肝瀉火，除煩安神。方用龍膽瀉肝湯合瀉青丸加減：龍膽草6g，黃芩、焦山梔各10g，生地15g，防風10g，柴胡9g，生甘草6g，當歸、澤瀉各15g，茯神12g，生大黃（后下）10g，生牡蠣（先煎）30g。大便干結重加瓜蔞仁15g；胸悶脅脹加枳殼10g，香附6g；心悸加生龍骨（先煎）20g，蟬衣5g；泛酸嘔惡加姜竹茹5g，姜半夏10g。

1.3 肝膽郁熱型 癥見面紅目赤，夜難入寐，心煩意亂，身熱口渴，胸悶脹滿，頭昏頭痛，口燥唇焦，大便秘結，小便短赤。舌質紅，苔黃燥，脈沉數。治宜清肝利膽，消痰安神。方用黃連溫膽湯合安神定志丸加減：黃連5g，半夏、陳皮、枳實各10g，竹茹6g，黨參、石菖蒲各10g，龍齒（先煎）30g，茯神15g，炙甘草6g，合歡皮、夜交藤各15g。伴咳喘加川貝3g，葶藶子15g；大便秘結加大黃（后下）10g，瓜蔞仁15g；身熱口渴甚者加淡竹葉5g，玄參10g。

1.4 肝郁血瘀型 癥見煩擾不安，頭痛如刺，心慌心跳，夜不成寐，或合目則夢，且易驚醒，甚則數日毫無睡意，神情緊張，痛苦不堪。舌多紫暗，脈弦細而澀。治宜活血化瘀，通竅安神。方選血府逐瘀湯加減：桃仁、紅花各10g，生地、赤芍各15g，川芎10g，當歸15g，柴胡9g，枳殼10g，炙甘草5g，桔梗9g，懷牛膝10g，酸棗仁20g。頭痛甚者加延胡索15g，郁金10g；肝火偏旺加黃芩、焦山梔各10g；不寐日久者，可加夜交藤、合歡皮各15g。

1.5 肝脾不足型 癥見患者不易入睡，或睡中多夢、易醒，醒后再難入睡，兼見心悸健忘，頭暈目眩，神疲肢倦，飲食無味，面色少華，或食后腹脹，面色萎黃。舌質淡，苔薄白，脈細弱。治宜補益肝脾，養心寧神。予歸脾湯加減：黨參15g，白術10g，茯苓15g，炙甘草6g，黃芪30g，酸棗仁20g，當歸15g，五味子10g，遠志9g，木香9g，制首烏15g，生牡蠣（先煎）30g。心悸明顯加柏子仁15g，龍骨（先煎）30g；頭暈目眩加天麻、白蒺藜各10g；腹脹明顯加砂仁（后下）6g，佛手片10g；胃納不佳加山楂、炒谷芽各15g。

1.6 肝腎陰虛型 癥見心煩不寐，驚悸多夢，頭暈頭痛，健忘耳鳴，煩躁易怒，腰膝酸軟，多夢遺精，或月經不調，五心煩熱，口干咽燥，潮熱盜汗。舌質紅少苔，苔薄黃，脈沉細數。治宜滋養肝腎，清心安神。予六味地黃丸合黃連阿膠湯加減：生地黃、淮山藥、山茱萸各10g，茯苓15g，澤瀉、丹皮各10g，黃連3g，黃芩、當歸各10g，炒白芍15g，阿膠（烊化）10g，遠志6g，五味子10g。心火甚加淡竹葉、蓮子心各5g；肝陽偏亢加珍珠母（先煎）30g，天麻10g；耳鳴加磁石（先煎）30g，全蝎3g；腰膝酸軟加杜仲、淮牛膝各10g，盜汗重加生牡蠣（先煎）30g穞豆衣5g。

2 典型案例

患者徐某，女，69歲。因“失眠半年”于2013年5月18日就診。患者半年前因患“腔隙性腦梗死”曾在外院住院治療，出院后一直處于失眠狀態。刻下癥見：煩擾不安，頭痛如刺，心慌心跳，入眠困難，合目則夢，且易驚醒，神情緊張，痛苦不堪。舌紫暗，脈弦細而澀。辨證為失眠—肝郁血瘀，治宜活血化瘀，通竅安神。方選血府逐瘀湯加減。藥物組成：桃仁、紅花各10g，生地15g,赤芍15g，川芎10g，當歸15g，柴胡9g，枳殼10g，炙甘草5g，桔梗9g，懷牛膝10g，酸棗仁20g，郁金10g，焦山梔10g，夜交藤15g。1天1劑，水煎，早晚分服。

方中枳殼、柴胡疏肝理氣；桃仁、紅花、赤芍、當歸、生地、川芎取桃紅四物湯活血通絡之功；伍以桔梗開宣肺氣，載藥上行，牛膝引血下行，一升一降，舒暢氣血；加入夜交藤、酸棗仁活血養血安神，山梔、郁金清肝化瘀止頭痛。王清任《醫林改錯》“夜不能寐，用安神養血藥治之不效者，此方若神”。7劑后，睡眠明顯好轉，頭痛偶作，原方有效，繼服7劑。考慮患者發病半年有余，藥后肝脾不足之象顯現，又活血之品不可過劑，應中病即止，以免由實轉虛，變生他證，故又改方劑為歸脾湯加減：黨參15g，白術10g，茯苓15g，炙甘草6g，黃芪30g，酸棗仁20g，當歸15g，五味子10g，遠志9g，木香9g，制首烏15g，生牡蠣（先煎）30g，丹參15g，炒白芍15g，10劑收功。

3 體會

失眠癥病機復雜，歷代醫家多責之于陽盛陰衰，陰陽失交。由于各種原因，五臟氣機失常，氣血不和，陰陽失調，陽不入陰，陰不濟陽，陽獨亢化熱，不管是虛熱或實熱，熱邪內擾心神是不寐的主要病機。其病位主要在心神，涉及心、肝、膽、脾、腎等臟腑。因心主神明，神安則寐，神不安則不寐。而陰陽氣血由水谷之精微所化，上奉于心，則心神得養；受藏于肝，則肝體柔和；統攝于脾，則生化不息；調節有度，化而為精，內藏于腎，腎精上承于心，心氣下交于腎，則神志安寧。然慢性失眠均伴有各種情志異常的表現，如情緒抑郁、思慮驚恐過度、勞累過度或因病憂心過度等。根據“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發（《類經·情志九氣》）”與“肝為心之母，肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏（《明醫雜著·醫論》）”的論述，肝主疏泄而調暢情志，或情志不遂，肝氣不疏，或肝膽郁熱，或肝陽上亢，或氣滯血瘀，互為因果，日久耗傷肝腎之陰，或精血不足，而成失眠。故而治療時可從肝辨證論治。

失眠癥是中醫內科臨床門診最常見的病種之一，也是中醫內科的優勢病種之一，據統計，2001年我國失眠癥患病人數已達120～240萬[2]。最新研究報告稱，我國高達42.5%的人群患有失眠癥，成為影響人們正常生活的重要因素[3]。因此，開展對失眠癥尤其是長期困擾患者的慢性失眠癥的研究，提高臨床療效非常有意義。從肝論治慢性失眠，分為肝郁氣滯、肝陽上亢、肝膽郁熱、肝郁血瘀、肝脾不足、肝腎陰虛六型是我們臨床工作經驗總結。但上述六個證型并未窮盡所有患者，且某一個患者既可出現某一證型，又可六型相互間雜出現。故辨證正確是提高療效的關鍵。

失眠的關鍵在于心神不安，故安神鎮靜為治療失眠癥的基本法則。在進行藥物治療的同時要注重精神治療的作用，即進行必要的心理疏導，使患者消除顧慮及緊張情緒，排除心理壓力，使患者移情易性，忘憂無憂，并養成良好的睡眠習慣，以達到失眠痊愈的療效。調暢情志，也是從肝論治的一個方面。

［1］施毅.失眠癥中醫辨證施治探析［J］.陜西中醫，2005，26（11）：1194-1195.

［2］游國雄.中華醫學大辭?！に哚t學分冊［M］.沈陽：沈陽人民出版社，2002：15.

［3］王中男.不寐證中醫辨證綜合治療方案的選擇［J］.吉林中醫藥，2007，27（5）：7-8.

（收稿：2014-07-08 修回：2014-08-08）

浙江省衢州市中醫醫院中醫內科（衢州 324002）

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