腸結(jié)核的診斷與治療

·綜述·

腸結(jié)核的診斷與治療

金英虎 王錫山

作者單位：150086 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大腸癌研究所

結(jié)核病嚴(yán)重影響人民健康，是我國(guó)重點(diǎn)防治疾病之一。它是由結(jié)核分枝桿菌引起的傳染性疾病，幾乎所有的人體組織、器官均可發(fā)病。近20年來(lái),結(jié)核病死灰復(fù)燃,在全球流行與傳播呈持續(xù)蔓延之勢(shì)。2013年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)中國(guó)結(jié)核病年新發(fā)病人數(shù)約為82萬(wàn)，其中肺外結(jié)核占3.8%[1]。目前結(jié)核病的診療指南主要是針對(duì)肺結(jié)核的診斷及治療，對(duì)于肺外結(jié)核的指南目前處于空白狀態(tài)。為了更好的進(jìn)行結(jié)核病的防治工作，現(xiàn)總結(jié)腸結(jié)核的診療規(guī)范。

一、病因

腸結(jié)核主要是由結(jié)核分枝桿菌感染腸道而引起的特異性的慢性傳染性疾病，是肺外結(jié)核中較常見(jiàn)的一種。感染途徑主要有三種，(1)腸道感染：多數(shù)由開(kāi)放性肺結(jié)核患者,吞咽含有結(jié)核分枝桿菌的痰液,使腸道感染結(jié)核菌。也可能是通過(guò)與肺結(jié)核患者共進(jìn)飲食,未采取消毒隔離措施,致使結(jié)核分枝桿菌直接進(jìn)入腸道引起感染。而飲用被結(jié)核分枝桿菌污染的牛奶所致的原發(fā)性腸結(jié)核較少見(jiàn)。(2)血行播散：腸外結(jié)核可經(jīng)血行播散，引起腸結(jié)核；(3)直接侵犯：女性的生殖器結(jié)核可以直接侵犯引起腸結(jié)核。

二、診斷

1.臨床特點(diǎn)：腸結(jié)核好發(fā)于回盲部，青壯年多見(jiàn),女性略多于男性，常伴有肺結(jié)核。起病緩慢，早期缺乏特異性癥狀，隨著疾病的進(jìn)展出現(xiàn)下列癥狀[2-6]。(1)腹痛：最常見(jiàn)，多為隱痛，疼痛部位多位于右下腹或臍周，可伴有腹脹。并發(fā)腸梗阻或穿孔時(shí)，疼痛可突然加重。(2)腹部包塊：多位于下腹部，以回盲部居多。(3)腹瀉與便秘：多數(shù)為單純腹瀉，也有腹瀉與便秘交替發(fā)生，單純便秘者略少。少數(shù)患者可有便血。(4)月經(jīng)紊亂：女性患者可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂。(5)全身癥狀(結(jié)核中毒癥狀)：出現(xiàn)低熱、盜汗、乏力、納差、體重下降等全身中毒癥狀。(6)體格檢查：半數(shù)以上患者可觸及腹部包塊，常位于右下腹,位置較深,質(zhì)地硬,表面不平,有壓痛,相對(duì)固定。合并腸梗阻、腸穿孔、局限性腹膜炎時(shí)可出現(xiàn)有關(guān)體征,如腸鳴音亢進(jìn)、腸型、腹部壓痛及反跳痛等。繼發(fā)結(jié)核性腹膜炎時(shí)可有腹水。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：(1)結(jié)核菌素試驗(yàn)：結(jié)核菌素通常指舊結(jié)核菌素(OT)和結(jié)核菌純蛋白衍生物(PPD)，常用于結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查、結(jié)核菌感染情況監(jiān)測(cè)、卡介苗接種前試驗(yàn)、結(jié)核病輔助診斷，自20世紀(jì)90年代以來(lái)我國(guó)主要采用PPD試驗(yàn)。PPD 試驗(yàn)陽(yáng)性對(duì)腸結(jié)核的診斷有參考價(jià)值，但特異性及靈敏性均不高，結(jié)核病早期或機(jī)體免疫力低下時(shí)PPD 試驗(yàn)可以為陰性[7]，故PPD試驗(yàn)陰性也不能完全排除腸結(jié)核的可能。(2)痰培養(yǎng)：伴有活動(dòng)性肺結(jié)核的患者痰培養(yǎng)陽(yáng)性。(3)腹水檢查:腹水呈草綠色,少數(shù)呈淡血性,偶見(jiàn)乳糜樣。靜置后可凝固,腹水性質(zhì)為滲出液,腹水ADA>40U/L時(shí)可診斷為結(jié)核性腹水[8-9]。(4)其他：腸結(jié)核時(shí)也可見(jiàn)血沉加快以及貧血。

3.影像學(xué)檢查：(1)X線檢查：X線檢查多數(shù)可見(jiàn)活動(dòng)性或陳舊性腸外結(jié)核病灶。鋇餐造影或結(jié)腸雙對(duì)比造影對(duì)診斷具有重要意義,表現(xiàn)為[10]多發(fā)大小不等潰瘍、粘膜集中、腸腔狹窄、結(jié)腸袋變淺消失及腸道痙攣激惹征象,呈多段腸管破壞,呈“跳躍征”，盲升結(jié)腸變形縮短、回盲瓣增厚,回腸末端狹窄、粘膜破壞,并與盲腸排列成一直線，呈“一字征”。(2)CT檢查：CT檢查受掃描方向、腸道活動(dòng)、腸道準(zhǔn)備等因素影響，不易判斷十二指腸水平段及空回腸病灶及較小的腸結(jié)核病變。表現(xiàn)多為腸壁環(huán)形增厚，少數(shù)見(jiàn)盲腸內(nèi)側(cè)偏心性增厚，回盲瓣增厚，可呈腸道跳躍性改變，增強(qiáng)后呈均勻強(qiáng)化為主。CT亦可發(fā)現(xiàn)合并腹內(nèi)腸外結(jié)核，特別是淋巴結(jié)結(jié)核，表現(xiàn)為環(huán)形或多環(huán)狀強(qiáng)化的腫大淋巴結(jié)，少數(shù)見(jiàn)鈣化性淋巴結(jié)，有助于腸結(jié)核的診斷[10-11]。

4.纖維結(jié)腸鏡：炎癥型表現(xiàn)為粘膜充血水腫、血管紋理模糊,可見(jiàn)到點(diǎn)狀或片狀糜爛灶,表面附黃白色粘稠滲出物或霜樣白苔。潰瘍型可見(jiàn)大小不等的潰瘍，可單發(fā)或多發(fā),大的環(huán)腸壁半周，多不規(guī)則,呈橢圓形或類(lèi)圓形,橫形走向多見(jiàn),與腸軸垂直，底部覆黃白色苔,部分可見(jiàn)肉芽組織生長(zhǎng),潰瘍界限多不分明,周?chē)衬こ恃装Y性改變。增生型特點(diǎn)為增生性結(jié)節(jié),呈鋪路石樣改變,大的可形成不規(guī)則腫物樣隆起,質(zhì)地脆、色紅、觸之易出血。混合型有不同程度的腸腔節(jié)段性狹窄[12-14]。

5.病理：光學(xué)顯微鏡下表現(xiàn)為腸壁全層的慢性炎癥、潰瘍形成且較深、腸壁或腸淋巴結(jié)干酪樣壞死、黏膜下層閉鎖及粘膜肌層的破壞，部分可見(jiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)(干酪樣肉芽腫)[12,15-17]。也有報(bào)道腸鏡下活檢病理干酪樣壞死少見(jiàn)[18-19]，考慮與活檢標(biāo)本較小,取材有限及活檢部位和深度不恰當(dāng)有關(guān)?？顾崛旧烧业疥?yáng)性桿菌。

6.腹腔鏡探查：對(duì)于不明原因的腹痛、腹水以及診斷困難的腹部包塊可采用腹腔鏡探查進(jìn)行診斷，并且還可以進(jìn)行治療[20-22]。

7.診斷性抗結(jié)核治療：診斷性抗結(jié)核治療2~3周后,如癥狀好轉(zhuǎn)，可診斷為結(jié)核病。

8.診斷要點(diǎn)：(1)有結(jié)核病史或肺結(jié)核等腸外結(jié)核病灶；(2)有腹痛、腹瀉與便秘、腹部包塊；(3)有結(jié)核中毒癥狀；(4)可有輕度貧血、血沉增快、痰培養(yǎng)陽(yáng)性，PPD試驗(yàn)陽(yáng)性對(duì)診斷有參考價(jià)值；(5)X線鋇餐造影或結(jié)腸雙對(duì)比造影可顯示腸管激惹征、充盈缺損、腸腔狹窄；(6)CT多表現(xiàn)為腸壁環(huán)形增厚，少數(shù)見(jiàn)盲腸內(nèi)側(cè)偏心性增厚，回盲瓣增厚；(7)纖維結(jié)腸鏡下可見(jiàn)腸道炎癥、潰瘍和增生性病變。潰瘍多不規(guī)則,呈橢圓形或類(lèi)圓形,橫形走向多見(jiàn),與腸軸垂直，增生型特點(diǎn)為增生性結(jié)節(jié),呈鋪路石樣改變,大的可形成不規(guī)則腫物樣隆起；(8)病理組織學(xué)檢查見(jiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)，抗酸染色發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。

三、治療

結(jié)核病治療的目的是：(1)治愈患者，提高生活質(zhì)量和恢復(fù)生產(chǎn)力；(2)防止結(jié)核病或其晚期效應(yīng)致死；(3)防止結(jié)核病復(fù)發(fā)；(4)減少結(jié)核病的傳播；(5)防止耐藥的發(fā)展和傳播。腸結(jié)核一旦診斷明確，首先采取保守治療。

1.支持療法：給予充分的休息和合理的營(yíng)養(yǎng)以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，重者亦可行腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)療法。

2.對(duì)癥治療：腹痛者給予解痙、止痛治療。對(duì)于長(zhǎng)期、大量腹瀉的患者除給予止瀉藥物治療外還應(yīng)給予補(bǔ)充液體、維持水電解質(zhì)平衡和酸堿平衡。

3.抗結(jié)核治療：抗結(jié)核治療的原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合用藥。肺外結(jié)核與肺結(jié)核的治療采用相同的方案[23]。常用的抗結(jié)核藥物有：異煙肼(INH，H)、鏈霉素(SM，S)、利福平(PFP，R)、乙胺丁醇(EMB，E)、吡嗪酰胺(PZA，Z)。目前，已經(jīng)有抗結(jié)核固定復(fù)合劑，如異煙肼利福平吡嗪酰胺(商品名衛(wèi)非特，RIFATER，含利福平120 mg、異煙肼80 mg、吡嗪酰胺250 mg)、異煙肼利福平(商品名衛(wèi)非寧，RIFINAH，含利福平150 mg、異煙肼100 mg)。復(fù)合制劑的優(yōu)點(diǎn)是有利于保證患者聯(lián)合、足量的化療，并便于督導(dǎo)管理。任何化療方案均包括2個(gè)不同的治療階段，即強(qiáng)化治療階段和鞏固治療階段。世界衛(wèi)生組織依據(jù)Menzies等[24]的分析結(jié)果推薦治療方案應(yīng)包含6個(gè)月的利福平治療：2HRZE/4HR，而2HRZE/6HE 治療方案已逐漸停用。

4.手術(shù)治療：手術(shù)適應(yīng)癥為(1)完全性腸梗阻；(2)急性腸穿孔，或慢性腸穿孔瘺管形成經(jīng)內(nèi)科治療而未能閉合者；(3)腸道大量出血經(jīng)積極搶救不能有效止血者；(4)診斷困難須剖腹探查者；(5)反復(fù)發(fā)作的慢性腸梗阻，嚴(yán)重影響患者的工作、生活，伴營(yíng)養(yǎng)障礙。手術(shù)方式需根據(jù)腹腔探查結(jié)果來(lái)決定，主要有腸粘連松解術(shù)、病變腸段切除術(shù)、病灶清除術(shù)、腹腔引流術(shù)等[6]。術(shù)后仍需嚴(yán)格按照抗結(jié)核治療原則進(jìn)行規(guī)范化的抗結(jié)核治療。

參考文獻(xiàn)

[1]WHO.Global Tuberculosis Control Report.Geneva:World Health Organization，2014.

[2]劉景亮,金鋒,張強(qiáng).腸結(jié)核的診斷與治療體會(huì).中華實(shí)用診斷與治療雜志,2009,23(2):205-206.

[3]許小江,周丹,余慶祥.86例腸結(jié)核臨床分析.河北醫(yī)學(xué),2010,16(5):552-554.

[4]文采.腸結(jié)核臨床診治分析.中外醫(yī)學(xué)研究,2011,9(1):27-28.

[5]程潔,張曉微,周瑛,等.94 例腸結(jié)核診斷和治療的臨床分析.臨床肺科雜志,2012,17(3):463-464.

[6]李鵬飛,陳巖,所劍.腸結(jié)核診斷及其外科手術(shù)方法探討.中國(guó)防癆雜志,2013,35(10):827-830.

[7]Lee YJ，Yang SK，Byeon JS，et al.Analysis of colonoscopic findingsin the differential diagnosis between intestinal tuberculosisandCroha’S disease.Endoscopy，2006，38(6):592-597.

[8]黃海，羅藝，甘輝，等.血清-腹水白蛋白梯度和腹水ADA、CA125在結(jié)核性腹膜炎診治中的臨床價(jià)值.臨床消化病雜志，2014,26(3)：163-166.

[9]Riquelme,Arnoldo,Calvo,et al.Value of adenosine deaminase(ADA)in asciticfluid for the diagnosis of tubercu lous periton it is:a meta-analysis.JClin Gastroenterol，2006,40(8):705-710.

[10]余日勝，童斌斌，李蓉芬.腸結(jié)核的影像學(xué)診斷.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(7)：404-406.

[11]馬紅霞,張喆,郭佑民.腹部結(jié)核的CT表現(xiàn)與鑒別.中國(guó)防癆雜志,2012,34(1):45-52.

[12]繆應(yīng)雷,歐陽(yáng)欽,陳岱云,等.內(nèi)鏡及病理學(xué)檢查在克羅恩病和腸結(jié)核鑒別診斷中的價(jià)值.中華消化內(nèi)鏡雜志,2002,19(1):9-12.

[13]黃秀江.腸結(jié)核的內(nèi)鏡特點(diǎn)及臨床分析.西藏醫(yī)藥雜志,2006,27(2):13-14.

[14]潘霞,張鋼志.腸結(jié)核與克羅恩病的臨床、內(nèi)鏡及病理的對(duì)比研究.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(35):49-51.

[15]周中銀,羅和生,丁一娟.克羅恩病與腸結(jié)核鑒別診斷方法的評(píng)價(jià).中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2005,25(3):247-248.

[16]楊丹球.Crohn病與腸結(jié)核的臨床及病理鑒別診斷要點(diǎn).臨床誤診誤治,2010,23(6):570-571.

[17]毛華，丘文丹.克羅恩病與腸結(jié)核臨床、內(nèi)鏡及病理特征對(duì)比分析.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2014,23(1):75-77.

[18]葉潤(rùn)生,陸繼春,鄭光明.43例腸結(jié)核的回顧性分析.華西醫(yī)學(xué)雜志,2003,18(4):554.

[19]李偉華,邵彩兒.內(nèi)鏡活檢病理診斷腸結(jié)核7例分析.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,2005,21(5):575-576.

[20]王小軍.腹腔鏡探查對(duì)不明原因腹痛的診斷及治療價(jià)值分析.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(11):879-880.

[21]周東雷,鄭成竹,胡旭光,等.腹腔鏡對(duì)不明原因腹水診斷價(jià)值研究.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(8):627-629.

[22]謝安慶,周曉俊,毛忠琦,等.應(yīng)用腹腔鏡探查對(duì)診斷腹腔腫塊的意義.江蘇醫(yī)藥,2011,37(13):1592-1593.

[23]World Health Organization.Essential prevention and care interventions for adults and adolescents living with HIVin resource-limited settings.Geneva,2008.

[24]Menzies D，Benedetti A，Paydar A，et al.Effect of duration and intermittency of rifampin on tuberculosis treatment outcomes:a systematic review and meta-analysis.PloS Medicine,2009,6:1000146.

(本文編輯：馬天翼)

金英虎，王錫山.腸結(jié)核的診斷與治療 [J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(2)：177-178.

(收稿日期：2014-12-29)

通訊作者：王錫山，Email：wxshan1208@126.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.15