前后聯合入路治療SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折

陸永強 盧厚微 江春宇 徐躍根 黃志海

前后聯合入路治療SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折

陸永強 盧厚微 江春宇 徐躍根 黃志海

脛骨平臺骨折；SchatzkerⅣ型；前后聯合入路

脛骨平臺骨折中的SchatzkerⅣ型為高能量損傷所致的嚴重且復雜的骨折類型，此型骨折可以是內側平臺單純的楔形劈裂或是粉碎和壓縮骨折，常伴有后方平臺骨折及骨塊移位，臨床表現復雜，治療較為棘手[1]。若不能達到滿意的復位及穩定的固定，常遺留關節僵硬、疼痛、創傷性關節炎等并發癥，單純前路固定往往不能達到滿意的手術效果。我們采用前后聯合入路治療SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折的患者56例，報道如下。

1 臨床資料

選取 2010年 1月—2013年 6月我院住院SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折56例，男38例，女18例，年齡25～56歲，平均45.1歲。術前均行MRI檢查對交叉韌帶、半月板及內外側副韌帶損傷有良好的術前評價[2]；伴半月板損傷6例，內側韌帶撕裂2例；經臨床檢查，56例均無血管及神經損傷，手術均在患者受傷后兩周內完成。

2 治療方法

全部患者待局部腫脹消退后進行手術。患者取漂浮體位[3]，采用前內側聯合后內側入路，首先采用后內側入路，切口位于半腱肌后緣，沿腓腸肌內側頭縱向弧形延伸，長約15cm，保護隱神經，從半腱肌與腓腸肌內側頭間隙進入，切開半腱肌附著，骨膜下顯露骨折，隨后切開關節囊，將半月板牽開，顯露關節面，在膝關節伸直或過伸位將塌陷的關節面骨塊撬撥復位，直視下復位骨折至確認關節面平整，用克氏針臨時固定，關節面下缺損處取自體髂骨或同種異體骨植骨充分填充，用重建鋼板或用“T”形鋼板塑形后固定。前內側入路按常規切口進行處理，然后在脛骨平臺內側復位骨折，予高爾夫型支撐鋼板固定。切除或修復損傷的半月板，修復損傷的內側副韌帶，骨折復位固定完成，X線透視滿意后沖洗、放置引流管，逐層縫合切口。

術后預防性應用抗生素24h，抗凝治療，24～48h拔除引流管，早期行股四頭肌等長收縮及踝關節主動活動利于消腫及預防下肢深靜脈血栓，3天后開始下肢CPM功能鍛煉，4周后患肢不負重扶雙拐行走，3個月后根據骨折愈合情況開始負重行走。

觀察指標：術后即刻骨折復位質量Rasmussen評分[4]（按關節面塌陷、平臺增寬、成角畸形的移位程度評分）：優：18分，良：12～17分，可：6～11分，差：0～5分。對患者術后膝關節的可屈伸度作相關檢測并記錄。術完1年行HSS膝關節評分[5]（包括疼痛、活動范圍、肌力、固定畸形、不穩定、減分等）：優：＞85分，良：70～84分，中：60～69分，差＜59分。

3 結果

手術時間60～90min，平均80min，出血量80～150mL，平均120mL。術中未出現神經及血管損傷，54例手術切口Ⅰ期愈合，2例術后出現切口周緣局部少量皮膚壞死，經換藥后愈合，未發生切口深部感染。

術后即刻骨折復位質量Rasmussen評分[4]為10～18分，平均15.8分，其中優30例，良21例，可5例，優良率91.07%。所有患者在1個月內關節的屈伸度達到75～105度，3個月后關節的屈伸度可達到90～120度。56例患者經9～24個月隨訪顯示，均達到臨床骨性愈合的標準。術后1年，HSS膝關節評分[5]86～96分，平均92.0分，其中優40例，良12例，可4例，優良率92.85%。內固定無松動或斷裂。

4 討論

脛骨平臺骨折為常見的關節內骨折，若復位不理想或外固定時間較長，易出現創傷性關節炎、關節僵硬及膝關節內外翻畸形等，致殘率較高[6]，其中SchatzkerⅣ骨折為高能量損傷，為脛骨平臺骨折中較為嚴重的類型，后、內側平臺多劈裂塌陷，導致股骨內髁缺乏支撐，脛骨平臺有向后側移位或內翻的傾向，如果沒有充分地認識和固定后側骨塊，容易出現并發癥，目前對此類型骨折均主張積極手術治療，需切開行解剖復位，糾正膝內外翻畸形，達到關節面的平整，恢復膝關節的力線及穩定性，并盡可能地予以堅強內固定，滿足術后可早期行關節功能鍛煉的目的，以最大限度的恢復膝關節功能，減少并發癥的發生，降低致殘率。

傳統的前側入路在治療SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折時，很難對平臺后方骨折塊進行復位，更不能在后方植入支撐鋼板。針對這一難點，我們根據術前CT重建檢查確定脛骨平臺內側及后側骨折范圍，采用膝關節前內聯合后內入路治療SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折，可在直視下有足夠的操作空間完成骨折的顯露、復位和固定，達到關節面解剖復位，而無需解剖顯露腘動、靜脈及脛神經，避免意外損傷，降低了手術風險，從脛骨平臺后內側用重建鋼板或用“T”形鋼板預彎塑形后固定后內側骨塊，重建后內側皮質的連續性，起到堅強的支撐作用，增加關節的即時穩定性，有效防止后內側骨折塊塌陷移位。后內側入路可在直視下完成對后方塌陷關節面的整復，骨折塌陷壓縮后關節面下遺留骨缺損，必須足量充分植骨以維持關節面平整，植骨時須加壓填實缺損區，不留死腔，充分植骨既增加了支撐力，又可促進骨折的愈合，可防止骨折復位后再塌陷、術后平臺高度丟失，減少創傷性關節炎發生[7]。手術時采用“漂浮”體位，術中可簡單、隨時變換任何體位，為骨折復位提供了良好的操作空間，避免傳統的前后聯合入路手術時需兩次消毒鋪巾，減少了手術操作及止血帶使用時間，減少了切口感染及下肢深靜脈血栓形成等并發癥的發生。本組病例術后未發生切口感染及下肢深靜脈血栓形成，這與我們術中注意操作、縮短手術時間和固定牢固后術后早期行功能鍛煉有關。

綜上所述，采用前后聯合入路治療SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折，內固定穩定性好，骨折愈合率高，膝關節功能恢復良好，術后并發癥少。

［1］董俊成，劉勇.脛骨平臺骨折臨床治療分析［J］.實用骨科雜志，2010，15（10）：781－782.

［2］吳宏斌，杜靖遠，楊述華，等.MRI在脛骨平臺骨折診治中的意義［J］.中國矯形外科雜志，2004，12（8）：576－578.

［3］蔡建春，趙鵬飛，韓樹松.復雜脛骨平臺骨折內固定手術時的“漂浮”體位和固定策略［J］.中國矯形外科雜志，2010，18（16）：1395－1397.

［4］Rasmussen PS.Tibial condylar fractures:impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment［J］.J Bone Joint Surg（Am），1973，55：1331－1350.

［5］Ghazavi MT，Pritzker KP，Davis AM，et al.Fresh osteochondral allografts for post－traumatic osteochondral defects of the knee［J］.Bone Joint Surg Br，1997，79（6）：1008－1013.

［6］李新忠，陳道運，胡珍珠，等.復雜性脛骨平臺骨折的治療（120例隨訪分析）［J］.中國矯形外科雜志，2008，16（22）：1739－1740.

［7］湯旭日，王秋根，張秋林，等.脛骨平臺骨折術后高度丟失的原因及對策［J］.中華創傷骨科雜志，2003，6（3）：260－263.

（收稿：2014－05－13 修回：2014－07－18）

浙江省嘉興市第一醫院骨科（嘉興 314000）

陸永強，Tel：13706734651；E－mail：luyongqiang2008@126.com