肝小靜脈閉塞病25例臨床分析

朱月季 盧德榮

肝小靜脈閉塞病25例臨床分析

朱月季 盧德榮

肝小靜脈閉塞??；臨床分析肝小靜脈閉塞?。╤epatic veno－occlusive disease，

HVOD)是由某些原因所致肝小葉中央靜脈和小葉下靜脈等小靜脈內膜炎及其纖維化，而導致管腔狹窄，廣泛閉塞，甚至引起肝細胞壞死，肝纖維化的一種肝血管疾病。臨床表現為肝臟腫大，右上腹疼痛，膽紅素升高及腹水。急性型HVOD往往并發多臟器功能衰竭，預后差，慢性型HVOD因肝纖維化進而形成肝硬化[1]。病理組織學是HVOD診斷的金標準,表現為中央靜脈和小葉下靜脈內皮損傷、內膜腫脹、內膜增生增厚和結締組織增生纖維化[2]。其發病機制可能與肝臟靜脈內皮細胞受藥物、免疫、炎癥等損害有關[3]，

服用含吡咯烷類生物堿的中草藥是致病的一個重要因素[4]，目前發病機制尚不十分清楚。HVOD臨床上少見，近年來該病的報道逐年增多?，F對我院2005

年12月—2013年12月收治的25例HVOD患者的流行病學、臨床特點，預后進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年12月—2013年12月我院共收治HVOD患者25例，其中男16例，女9例。年齡11～86歲，平均（39.0±1.0）歲。發病前曾服用中草藥17例，其中因腎病服用中藥以及別嘌呤醇藥物3例，因外傷服用有土三七中草藥6例，服用中草藥調制的蛇藥酒2例，服用其他不正規診所開據的中草藥6例。25例患者均排除病毒性、自身免疫性、代謝性及遺傳性等肝病。符合HVOD診斷標準[5]：①肝臟腫大和/或肝區疼痛；②黃疸；③腹腔積液、水鈉潴留。具備以上3項中的2項或以上，排除其他原因的肝損害并結合實驗室檢查結果做出初步診斷。臨床超聲及影像學檢査發現有肝大、肝靜脈非狹窄性變細等表現。

1.2 臨床特征和體格檢查 25例臨床主要表現為乏力納差、腹脹腹痛、尿黃及惡心，少數患者有發熱、胸悶、出血及神志不清等。其中乏力納差癥狀22例（88%），腹脹尿黃20例（8%），惡心嘔吐16例（64%），腹痛13例（52%），其他癥狀7例（28%）。體格檢查主要表現為肝脾腫大、皮膚黃染、腹水及靜脈曲張，少數出現胸腔積液、肝性腦病和出血點等。其中肝腫大23例（92%），皮膚黃染20例（80%），腹水陽性18例（72%），脾腫大14例（56%），靜脈曲張13例（52%），撲翼樣震顫陽性2例（8%），出現出血點，胸水陽性共3例（12%）。

1.3 實驗室檢查 25例患者均有不同程度的肝功能異常，其中總膽紅素9.55～229μmol/L，平均（102.6± 5.8）μmol/L；直接膽紅素4.3～119μmol/L，平均（59.8±4.7）μmol/L；谷丙轉氨酶19～366μ/L，平均（134.9± 2.6）U/L；谷草轉氨酶9～290μ/L，平均（107.7±3.9）μ/ L；白蛋白27.5～42.4g/L，平均（31.4±1.2）g/L；血白細胞3.3～18.66×109/L，平均（6.7±1.2）×109/L；血小板45～280×109/L，平均（168.7±5.7）×109/L；血紅蛋白49～149g/L，平均（101.4±3.8）g/L；凝血酶原時間11.3～22.9s，平均（18.6±2.3）s。19例腹水患者腹腔穿刺發現均為黃色腹水，其中8例為滲出液，11例為漏出液。25例患者中出現腎功能異常2例，血肌酐、尿素氮均升高；血氨升高4例。

1.4 影像學檢查 25例均進行腹部B超檢查，提示肝靜脈變細，內血流充盈差或未見明顯血流，肝靜脈顯示不清（25/25），肝腫大（22/25），脾腫大（15/25），腹水（20/25），腹部增強CT檢查，肝腫大22例，肝臟密度低18例，肝靜脈變細或顯示不清25例，考慮肝靜脈系統病變；下腔靜脈肝段變細8例。

1.5 病理學檢查 25例行肝穿刺檢查3例，分別取肝組織1～1.5cm，病理學檢查提示肝實質細胞炎癥壞死，肝竇淤血，肝靜脈及中央靜脈不同程度水腫或纖維化，符合HVOD診斷。

1.6 治療及預后 25例均予糖皮質激素、低分子肝素鈉治療，同時根據患者病情分別予以護肝退黃、利尿、抗炎對癥支持治療，輔以中藥活血化瘀治療?；颊咦≡簳r間7～223天，平均住院時間33天。其中好轉出院14例，肝衰竭死亡4例，腎功能衰竭轉院透析治療2例，肝昏迷3例、胸腔積液2例因患者家屬放棄治療，自動出院。

2 討論

HVOD發病率目前呈逐年增加趨勢，最初認為該病與腫瘤化療藥物以及含吡咯烷堿類中草藥如土三七有關[3]。但近年來,除土三七外,已經有不明成分的其他中草藥致HVOD的報道[6]。本組有服用中草藥史者17例，占68%，其中服用土三七6例。故對中藥所致的肝損害應引起足夠重視，臨床上需加強對HVOD的認識，注意追問有無土三七等含吡咯烷堿類中草藥服用史或其他可疑中草藥服藥史，尤其是服用中草藥調制的蛇藥酒、不正規診所開具的中草藥病史。HVOD臨床表現為肝腫大、右上腹疼痛、黃疸及腹水，重癥患者往往并發多臟器功能衰竭[7]。本組患者臨床主要表現為乏力納差、腹脹腹痛、尿黃及惡心，重癥患者有出血及神志不清等，體格檢查有不同程度肝脾腫大、皮膚黃染、腹水及靜脈曲張，少數出現胸腔積液、肝性腦病和出血點等。實驗室檢查提示不同程度肝功能損害，凝血功能異常，影像學多見肝靜脈變細表現，進一步組織病理檢查可見肝實質細胞炎癥壞死，肝竇淤血，肝靜脈及中央靜脈不同程度水腫或纖維化。

HVOD目前尚無確切有效的治療方法，急性期治療以對癥支持、護肝抗凝為主，可考慮應用糖皮質激素。慢性期的治療,主要是對肝硬化和門靜脈高壓的治療,予以護肝、利尿、糾正低蛋白血癥、抗肝纖維化等。嚴重HVOD患者應考慮肝移植[7－8]。本組患者應用低分子肝素鈉聯合小劑量糖皮質激素治療，14例（14/25）取得一定的療效，可能與疾病早期上述藥物治療可減輕肝小靜脈、肝竇內皮細胞及肝細胞的炎癥滲出，改善肝小靜脈微循環，減少肝小靜脈內皮細胞及肝細胞壞死，從而改善預后；但仍有11例（11/ 25）患者病情未控制，預后極差。因此，HVOD的早期診斷和治療極為重要，治療越早，預后越好。HVOD重癥患者治療困難，預后差，致死、致殘率較高[7]。因此，對于HVOD應防重于治，加強宣教，不擅自服用中草藥調制的蛇藥酒、及不正規診所開具的中草藥。對于中草藥治療期間出現乏力納差、腹脹腹痛、尿黃及惡心等癥狀者，及時就診，加強預防，早期診斷、早期治療。

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（收稿：2014－07－20 修回：2014－08－28）

杭州市西溪醫院肝病科（杭州 310023）

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