便秘的分度標(biāo)準(zhǔn)與臨床策略

·經(jīng)驗交流·

便秘的分度標(biāo)準(zhǔn)與臨床策略

楊向東魏雨

【關(guān)鍵詞】便秘；患者分級醫(yī)療；臨床方案

Dividing standard and clinical strategy of constipation

YANGXiang-dong，WEIYu

.Chengduanorectalspecialisthospital，Chengdu610015，China

Correspondingauthor：YANGXiang-dong，Email：y-xd@vip.163.com

【Key words】Constipation；Progressive patient care；Clinical protocols

項目項目：四川省中醫(yī)藥管理局科技專項課題基金(2012-B-088)

作者單位：610015 成都肛腸專科醫(yī)院

回顧便秘的外科征途三十余載，我們在國內(nèi)大多數(shù)專家的疑惑、彷徨、無奈，甚至放棄中只身孤影的堅持，漫漫長路我們櫛風(fēng)沐雨，砥礪前行，到如今晨曦微露！

自2010年我們在總結(jié)數(shù)十年便秘臨床診療經(jīng)驗的基礎(chǔ)上提出了便秘的分度論治理念以來，成立了胃腸心理工作室及胃腸功能康復(fù)科，強(qiáng)化便秘治療中精神心理疾病的同步治療與康復(fù)理療。發(fā)表論文《便秘實行分度及外科治療的臨床意義》，提出了符合臨床現(xiàn)象的便秘的現(xiàn)代概念，進(jìn)一步深化兩個學(xué)說——結(jié)腸癱瘓癥學(xué)說、直腸瓣肥大學(xué)說，并首次明確提出了便秘導(dǎo)致精神障礙的學(xué)說，將便秘的綜合診療方案總結(jié)歸納為二十字：內(nèi)外結(jié)合、中西合璧、身心同治、上下兼顧、分度論治。同時，我們還通過每年舉辦國際性學(xué)術(shù)會議“便秘高峰論壇”，以及“全國便秘診療技術(shù)高級研修班”等形式，將便秘的研究成果進(jìn)行了大力的推廣應(yīng)用。2011年，應(yīng)國內(nèi)外專家們的要求牽頭成立了“中國便秘聯(lián)誼會”，搭建了國內(nèi)外、中西醫(yī)診療思路碰撞的平臺，國內(nèi)外眾多專家廣泛參與其中。

放眼目前國內(nèi)外有關(guān)便秘的診治指南和標(biāo)準(zhǔn)，我們不難發(fā)現(xiàn)：首先，至今無論內(nèi)科還是外科仍然有人對病與癥的問題爭論不休；其次，關(guān)于便秘的定義和概念混淆不清；最后，即使有提出分度者也只是簡單描述，無法給臨床醫(yī)生以指導(dǎo)。同時，現(xiàn)行的指南/標(biāo)準(zhǔn)都主要局限在對便秘的診斷和確認(rèn)上，對于治療則語焉不詳，態(tài)度曖昧。便秘的外科治療實際應(yīng)該是便秘學(xué)臨床的重大突破和終極手段，但談到外科治療時，所有指南均簡單提及，談得更多的是慎重手術(shù)。

一、便秘手術(shù)的風(fēng)險

(一)手術(shù)的時機(jī)

至今業(yè)界仍普遍認(rèn)為便秘是個良性病，尤其消化內(nèi)科的醫(yī)生多數(shù)堅持便秘雖然痛苦，仍不至于動刀，均普遍懷疑和反對手術(shù)，直到多方治療無效，山窮水盡之時再考慮手術(shù)。我們認(rèn)為便秘不會痊愈，尤其不會自行痊愈，相反，隨著病情的遷延，其癥狀只會越來越嚴(yán)重，并隨之繼發(fā)不同程度的精神心理癥狀，而且此種精神癥狀也會日益加劇，因便秘致死的報道頻頻傳來[1]。長期保守治療消耗的是寶貴的醫(yī)療資源，消耗的是患者的錢財，消耗的是患者的身體，但最終仍然不能治愈，還得手術(shù)。但此時手術(shù)，患者身體往往已經(jīng)拖垮了，過度衰老了，心肺功能也降低了，抗手術(shù)打擊的能力也很差了，這無疑把外科醫(yī)生、患者本人及家屬逼到了懸崖邊上。這完全是無謂的消耗和拖延。因此，我們一直主張便秘尤其是慢性頑固性便秘，一旦確診就應(yīng)果斷的盡可能早的實施外科干預(yù)，以去除病因，斬斷這一惡性鏈條。田波等[2]也認(rèn)為手術(shù)作為治療慢性頑固性便秘的最后選擇措施，對某些病人(保守治療失敗而改為手術(shù)者)無疑是延長了帶病期(保守治療期)和增加了醫(yī)療費用。

(二)高發(fā)的并發(fā)癥

1.小腸粘連：一個令外科醫(yī)生非常困惑的事實是，便秘患者行外科手術(shù)后發(fā)生小腸粘連而引起腸梗阻的幾率是如此之高，有學(xué)者報道發(fā)生率約為7%~50%[3-4]，并且其中再手術(shù)率高達(dá)50%。我們所完成的171例結(jié)腸型便秘術(shù)后因腸粘連而出現(xiàn)腸梗阻癥狀者，也達(dá)到43%左右，再次手術(shù)者5例(約占3%)[5]。為什么潰瘍性結(jié)腸炎或復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌的患者，行同樣大范圍的外科手術(shù)治療后卻甚少出現(xiàn)上述情況？

2.頑固性腹瀉：對于腹瀉的問題我們的觀點與第二軍醫(yī)大學(xué)孟榮貴教授是一致的，即從臨床經(jīng)驗來看，再嚴(yán)重的腹瀉隨著時間的推移也會逐漸改善，所以從這個角度看，腹瀉總比便秘復(fù)發(fā)再次手術(shù)要好。

3.術(shù)后復(fù)發(fā)：據(jù)報道約10%的病人便秘術(shù)后復(fù)發(fā)[3-4]，結(jié)腸節(jié)段性切除術(shù)如結(jié)腸部分切除術(shù)或左半結(jié)腸切除術(shù)等，理論上可以顯著減少頑固性便秘的發(fā)生率，但實際工作中療效較差。Preston報告成功率為38%，其中50%需要再次手術(shù)。從我們的經(jīng)驗來看，自1995年到2009年間我們施行部分結(jié)腸切除術(shù)(左半結(jié)腸)共8例，結(jié)果8例患者均無一例外的施行了再次手術(shù)！根據(jù)田波等[2、6]研究，結(jié)腸慢傳輸型便秘病人結(jié)腸壁神經(jīng)叢存在病理性改變,而且這種病理變化表現(xiàn)為全結(jié)腸性，肌間神經(jīng)叢呈退行性變，并隨著病程的延長而加重。所以我們主張結(jié)腸型便秘的手術(shù)切除范圍要盡可能廣泛。為此我們提出選擇性結(jié)腸切除術(shù)的手術(shù)方式。所謂選擇有兩個方面，即有選擇性的盡可能多的切除病理性腸段，同時又選擇性的盡可能多的保留結(jié)腸的功能腸段。我們并不主張包括回盲部切除的全結(jié)腸切除。

4.無窮的莫可名狀的主訴：大量的臨床實踐發(fā)現(xiàn)一個現(xiàn)象，即便秘術(shù)后患者往往訴說各種莫可名狀的不適感，并且有時極小的不適也會被患者無限放大，常常反復(fù)贅述各種不適，與醫(yī)生糾纏于此種莫可名狀癥狀的解決辦法，并抱有極高的期望值。其結(jié)果是患者與家屬不滿醫(yī)生的治療效果，而醫(yī)生又認(rèn)為患者難纏，家屬更難纏。便秘患者之所以對各種不良刺激的耐受力呈現(xiàn)顯著下降，我們認(rèn)為主要因為患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)對外周疼痛傳入的下調(diào)功能減弱，而腸道對各種體外環(huán)境或生理性刺激的敏感性增高，即內(nèi)臟感知和內(nèi)臟—軀體投射區(qū)的改變、疼痛閾值的降低及疼痛放射區(qū)的擴(kuò)大，同時伴有腦—腸軸雙向通路的調(diào)控紊亂與神經(jīng)免疫及神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)失衡。

(三)頻發(fā)的糾紛

由于有的患者完全不清楚什么樣的癥狀才算便秘，只是一味的追求與大多數(shù)人相同的排便習(xí)慣，比如每日必須排便一次，每次排便量必須達(dá)到多少等等，對臨床治療產(chǎn)生誤解，對治療效果的期望值過高等因素，都會造成患者對治療結(jié)果的不滿而產(chǎn)生糾紛。由于糞便不能及時排出，潴留腸道產(chǎn)生的毒素，經(jīng)過度吸收后容易導(dǎo)致精神心理障礙[1]，手術(shù)僅僅解決了結(jié)腸的解剖結(jié)構(gòu)與形態(tài)學(xué)改變，糞便雖能順利排出，但其既有的中毒性病理改變，尚未得到清除。所以，他們的焦慮或抑郁、疑病情緒等可能依然存在。并會對治療結(jié)果抱懷疑甚至否定態(tài)度，就很難與之溝通，必定造成糾紛。另一方面，因為便秘本身不是惡性疾病，在大多數(shù)人甚至多數(shù)醫(yī)生都認(rèn)為其不會置人于死地，沒有進(jìn)行外科手術(shù)的必要，而患者家屬未能體驗便秘患者所承受的折磨與痛苦，更不明白便秘的發(fā)展與預(yù)后，在這樣的情況下，術(shù)后哪怕發(fā)生一點小小的并發(fā)癥，都可能觸及患者家屬緊張而疑慮的神經(jīng)，爆發(fā)醫(yī)患糾紛。

(四)外科治療的禁區(qū)

伴有精神癥狀是外科手術(shù)禁忌的基本原則，但便秘患者恰恰均有不同程度的精神癥狀，所以外科醫(yī)生已經(jīng)腳踏雷區(qū)。慢性便秘患者多并發(fā)神經(jīng)精神癥狀，部分患者甚至發(fā)生情感/心理障礙。其中絕大部分具有抑郁發(fā)作的核心癥狀、心理癥狀群與軀體癥狀群3個方面所涵蓋的內(nèi)容。患者常常有情緒低落的體驗，經(jīng)常處于焦慮之中，注意力和記憶力不同程度下降，情緒悲觀，對前途感到失望，覺得生活毫無樂趣，認(rèn)為難以治愈，缺乏治療信心；有的患者認(rèn)為自己一無是處，是家人和朋友的麻煩，是家庭的負(fù)擔(dān)；還有的患者甚至流露出生不如死的想法，而想自殺[7]。頑固性便秘既是誘發(fā)或加劇患者精神心理障礙的重要因素，精神心理障礙的患者也是慢性頑固性便秘的高發(fā)人群，兩者之間容易形成惡性循環(huán)。如何有效預(yù)防和治療便秘，是改善這類患者精神狀態(tài)、打斷這一惡性循環(huán)的有效手段，也是我們亟待解決的難題。我們的經(jīng)驗是，慢性便秘導(dǎo)致精神心理障礙的患者，主張早期行手術(shù)治療，并配合心理、藥物及營養(yǎng)支持等康復(fù)治療，同時可配合中醫(yī)中藥的治療，可達(dá)到事半功倍的效果。

所謂的“慎重手術(shù)”，我們的體會應(yīng)該針對的是這類患者。因為風(fēng)險高、糾紛多、康復(fù)難度大而應(yīng)該慎重。如果沒有一個強(qiáng)大的，具有以上綜合實力的團(tuán)隊，只是簡單的認(rèn)為手術(shù)切除了，排便通暢了，就可達(dá)到治愈了的想法是非常危險的。根據(jù)這個經(jīng)驗，我們又總結(jié)并提出，精神病或其他藥物依賴性疾病伴有嚴(yán)重排便困難者，通過積極的外科手術(shù)，可以獲得以下幾個效果：(1)大便順利排出后，在一定程度上可以使原發(fā)疾病得到緩解或更容易控制(2)排便通暢了就可以放心無憂的使用原發(fā)疾病的治療藥物或可以大大減少治療藥物的用量，而不必?fù)?dān)心藥物所帶來的不良反應(yīng)。

上述風(fēng)險的存在，必將導(dǎo)致這樣的結(jié)果：醫(yī)生和患者對于便秘的治療首先考慮的都是內(nèi)科保守治療，外科治療成為患者耗光錢財、身體枯竭之后萬不得已的選擇，這無疑又增加了便秘外科治療的風(fēng)險，形成惡性循環(huán)。

二、便秘的分度

根據(jù)便秘的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律，在幾十年的痛苦掙扎中，其中飽含了醫(yī)生護(hù)士的汗與淚，也飽含了患者與家屬的血與淚，我們總結(jié)提出了符合臨床特點的分度標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)開展相應(yīng)的臨床活動。幾年的時間證明，此分度標(biāo)準(zhǔn)完全可以達(dá)到規(guī)范醫(yī)療行為，規(guī)避醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)患權(quán)益的目的。從這個意義出發(fā)，我們提出了便秘全新的分度標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.輕度便秘：癥狀表現(xiàn)有排便過程費力，排便時間延長，或雖有便意而欲排不排，或便后不爽，或肛門墜脹等，在不使用瀉劑的情況下，7天內(nèi)自發(fā)性排空糞便少于2次，并且內(nèi)科保守治療有效，不伴有精神心理異常者。治療方案有：(1)瀉劑；(2)胃腸動力藥；(3)生物反饋治療；(4)中藥辨證施治。

2.中度便秘：經(jīng)以上各種治療無效或療效很差者，即為中度便秘，其中一個重要的指標(biāo)仍為經(jīng)精神科醫(yī)師判斷無精神心理異常者。治療方案：中度便秘一旦確診我們主張盡早手術(shù)治療。(1)直腸型便秘，經(jīng)肛系列手術(shù)均可開展；(2)結(jié)腸型便秘的手術(shù)方案：a全結(jié)腸切除術(shù)；b次全結(jié)腸切除術(shù)；c結(jié)腸曠置術(shù)，選擇性地保留近端結(jié)腸腸段，將遠(yuǎn)端結(jié)腸口側(cè)封閉后曠置，用保留的腸段行結(jié)-乙或結(jié)-直吻合；d選擇性結(jié)腸切除術(shù)，所謂選擇，指的并不僅僅是選擇保留的結(jié)直腸長度，而是綜合患者的癥狀描述、結(jié)合鋇灌腸、結(jié)腸運輸試驗、排糞造影等影像學(xué)資料及術(shù)中對結(jié)腸形態(tài)學(xué)的觀察，加上對結(jié)腸觸診、指叩等來決定結(jié)腸的取舍。這一取舍包括了對結(jié)腸近端升結(jié)腸的取舍，也包括對結(jié)腸遠(yuǎn)端降乙直部的取舍，以及吻合口的設(shè)計。根據(jù)患者的不同情況分別采取升-直或盲-直等吻合。盡可能多地保留功能腸段，盡可能多地切除病變腸段，在保證療效的前提下，減少術(shù)后頑固性腹瀉的發(fā)生，該術(shù)式的操作需在有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行；(3)混合型便秘：行腹會陰結(jié)合的手術(shù)方案。

3.重度便秘：凡是伴有精神心理障礙者均屬于重度便秘。治療方案：重度便秘必須慎重手術(shù)。因患者均有不同程度的精神心理障礙，具備便秘外科手術(shù)的一切風(fēng)險，且手術(shù)只能解決結(jié)腸的解剖與形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)，無法解決慢性便秘的中毒性損害。故行外科手術(shù)需具備熟練的外科手術(shù)技巧、強(qiáng)大的中醫(yī)臨床能力以及專業(yè)的精神心理學(xué)平臺。我們采用以手術(shù)為基礎(chǔ)的雞尾酒綜合療法：(1)以“內(nèi)外結(jié)合、中西合璧、身心同治、上下兼顧、分度論治”為原則，以“外科手術(shù)+心理干預(yù)+中醫(yī)辨證”為總綱；(2)中醫(yī)中藥的輔助治療必不可少，這可能決定手術(shù)治療的成敗和醫(yī)療糾紛的程度；(3)中醫(yī)治療應(yīng)早期干預(yù)，從術(shù)后第一天開始自胃管灌服中藥——早期以通腑為主，促進(jìn)胃腸功能盡早恢復(fù)，腑氣一通立即實施個體化治療以疏肝解郁、理氣健脾為主；(4)若患者處于精神疾病的急性期，應(yīng)先行心理干預(yù)治療，待精神疾病穩(wěn)定后再行手術(shù)治療；(5)對于重度便秘患者，治療全程均需外科手術(shù)治療與心理干預(yù)治療同時配合進(jìn)行，以達(dá)到良好的醫(yī)患溝通，排除一切可能導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的隱患；(6)對于中度便秘，一般醫(yī)院均可開展手術(shù)，但重度便秘則必須至有較強(qiáng)綜合實力的醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的診治，需同時具備較強(qiáng)的外科技術(shù)實力、豐富的中醫(yī)臨床經(jīng)驗和專業(yè)的臨床心理治療，否則，切不可冒然開展手術(shù)治療，否則術(shù)后可能因為患者本身的精神異常引發(fā)糾紛甚至官司。

三、小結(jié)

我們提出便秘分度標(biāo)準(zhǔn)的意義在于：可以非常清晰的指導(dǎo)臨床醫(yī)生準(zhǔn)確認(rèn)識便秘的臨床演變規(guī)律，并根據(jù)便秘的臨床演變規(guī)律制定臨床方案。但在診療過程中，還應(yīng)根據(jù)醫(yī)院自身條件量力而行：首先，按照分度的原則實施與自身條件水平相當(dāng)?shù)呐R床行為，其次應(yīng)盡可能早的在重度之前實施外科手術(shù)，同時還應(yīng)謹(jǐn)慎實施重度便秘的外科手術(shù)。如此即可有效地規(guī)避風(fēng)險、減少醫(yī)療糾紛。

對于便秘的研究，我們一直在路上，希望通過闡述以上拙見，能夠引發(fā)同行們更多的思想碰撞和學(xué)術(shù)交流，吸引更多的醫(yī)務(wù)工作者參與到便秘的研究中來。

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(本文編輯：馬天翼)

楊向東，魏雨.便秘的分度標(biāo)準(zhǔn)與臨床策略[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(2)：182-184.

(收稿日期：2015-03-11)

通訊作者：楊向東，Email：y-xd@vip.163.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.17