保護(hù)性回腸造口周?chē)つw并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)

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保護(hù)性回腸造口周?chē)つw并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)

李光焰周紅娟童衛(wèi)東

作者單位：400042重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)野戰(zhàn)外科研究所胃結(jié)直腸肛門(mén)外科

回腸造口是將末端回腸拖出腹壁做一造口,以達(dá)到排泄、轉(zhuǎn)移腸內(nèi)容物的目的。近年來(lái)隨著直腸癌低位保肛手術(shù)的普及，保護(hù)性回腸造口因可有效地降低直腸癌患者吻合口瘺的發(fā)生，而廣泛應(yīng)用于臨床。受患者年齡、手術(shù)水平、分泌物特點(diǎn)等因素影響，目前回腸造口術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍處在較高水平，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道為21%～71%，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道為16.3%～53.8%[1]。因回腸造口排出物對(duì)皮膚侵蝕強(qiáng)、造口護(hù)理不當(dāng)、造口位置不佳、造口回縮等因素容易引起造口袋底盤(pán)滲漏，刺激周?chē)つw形成皮炎。所以糞水性皮炎是腸造口術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，占造口周?chē)つw并發(fā)癥的22%，臨床上造口周?chē)ぱ滓曰啬c造口多見(jiàn)[2,3]。故造口周?chē)つw炎癥是回腸造口術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。

腸造口手術(shù)改變了患者原有的排便方式，給其生活造成不便，若再發(fā)生造口并發(fā)癥，將會(huì)增加患者痛苦，影響了患者的生活質(zhì)量。中國(guó)“造口之父”喻德洪曾說(shuō)過(guò)：“腸造口手術(shù)的目的是提高生活質(zhì)量，術(shù)后患者的生活質(zhì)量得不到改善，手術(shù)便沒(méi)有任何意義。”因此為了提高回腸造口患者生活質(zhì)量與預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，我們做了相關(guān)研究。

資料與方法

一、一般資料

選擇本院2013年1月~2014年7月本院施行回腸造口患者106例，男63例，女43例。年齡32~85歲(65.3歲±8.7歲)。其中直腸癌77例，腸梗阻26例，潰瘍性結(jié)腸炎1例，腸破裂2例。

二、手術(shù)方法

行袢式造口者34例，端式造口者72例。平診手術(shù)78例術(shù)前由造口治療師(ET)術(shù)前定位；急診手術(shù)28例未定位，所有手術(shù)均采取常規(guī)方法進(jìn)行，在回腸造口術(shù)后3~6月均行回腸造口還納術(shù)。

結(jié)果

106例回腸造口術(shù)患者中，術(shù)后發(fā)生造口周?chē)つw并發(fā)癥39例(占36.79%)，其中糞水性皮炎30例(占28.3%)，造口出血4例(占3.77%)，皮膚與粘膜分離3例(占2.83%)，過(guò)敏性皮炎1例(占0.94%)，造口周?chē)庋磕[1例(占0.94%)。

腸造口周?chē)つw損害可參照DET評(píng)分(皮膚變色的面積和嚴(yán)重程度、侵蝕/潰瘍的面積和嚴(yán)重程度、組織增生的面積和嚴(yán)重程度)來(lái)判斷。可分為：Ⅰ級(jí)：腸造口周?chē)つw潮紅、充血；Ⅱ級(jí)：腸造口周?chē)つw水腫、糜爛；Ⅲ級(jí)：腸造口周?chē)つw形成潰瘍，甚至局部有劇痛[4]。

一、糞水性皮炎

由于回腸造口排出物較稀且量多，富含消化酶，對(duì)皮膚刺激性強(qiáng)，接觸后1 h即可引起紅斑，數(shù)小時(shí)即可引起皮膚糜爛、出血、刺痛和瘙癢等癥狀[5]。

本研究中糞水性皮炎30例,參照DET評(píng)分，Ⅰ級(jí)皮炎25例，清潔局部皮膚創(chuàng)面后，使用造口護(hù)膚粉(有吸收滲液作用)在創(chuàng)面,按照造口粘膜大小剪裁并黏貼底盤(pán)(底盤(pán)邊緣與造口粘膜距離小于2mm)，2~3天更換1次，1周后痊愈；Ⅲ級(jí)皮炎2例，局部皮膚疼痛、潰瘍形成，造口底盤(pán)無(wú)法黏貼。清潔局部創(chuàng)面后，外用造口護(hù)膚粉 + 噴灑3M皮膚保護(hù)膜，按照造口粘膜大小剪裁多愛(ài)膚(超薄)敷貼孔洞，黏貼于造口周?chē)鷦?chuàng)面上，再貼造口底盤(pán)，3~4天更換1次，3周后痊愈；因造口與皮膚平齊或者凹陷，造口袋底盤(pán)頻繁滲漏，刺激局部皮膚引起Ⅱ級(jí)皮炎3例，創(chuàng)面用造口護(hù)膚粉+3M皮膚保護(hù)膜+二件式凸面底板+造口腰帶，使造口粘膜及基部膨出，利于排泄物排出，3~4天更換1次，2周后痊愈。另外，及時(shí)拔除袢式造口的支撐棒有利于底盤(pán)的剪裁，以預(yù)防糞水性皮炎的發(fā)生。

二、造口出血

發(fā)生造口出血4例，其中嚴(yán)重出血1例，發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，拆去出血部的皮膚黏膜連接的縫線，找到出血的動(dòng)脈分支，結(jié)扎止血；少量出血3例，局部皮膚糜爛、出血，由于擦洗造口用物過(guò)于粗、硬，粗暴操作所致，參照DET評(píng)分，屬于Ⅱ級(jí)皮炎，局部創(chuàng)面使用造口護(hù)膚粉(能止血促進(jìn)糜爛面愈合)，再?lài)姙?M皮膚保護(hù)膜，最后貼造口袋底盤(pán)(使用透明袋便于觀察)，2~3天更換1次，10天后痊愈。培訓(xùn)患者及家屬提高造口袋更換技巧及出院后自我護(hù)理能力。

三、造口皮膚與粘膜分離

多發(fā)生在張力過(guò)高的情況下建成的造口，常見(jiàn)原因多為局部感染、腹脹、手術(shù)前放療和營(yíng)養(yǎng)差[5]。糖尿病患者易發(fā)生組織愈合不良而致造口皮膚黏膜分離。本組研究發(fā)生皮膚與粘膜分離3例，其中淺表皮膚黏膜分離2例，用生理鹽水清洗，無(wú)菌紗布擦干，局部使用造口護(hù)膚粉 +皮膚與粘膜的縫隙用防漏膏，再粘貼二件式造口袋底盤(pán)，3~4天更換1次，2周痊愈；發(fā)生深層皮膚黏膜分離1例，有感染，部分縫線脫落，徹底清創(chuàng)至創(chuàng)面新鮮，生理鹽水清洗，局部使用愛(ài)康夫銀，感染控制后改用藻酸鹽敷料填充，皮膚與粘膜的縫隙用防漏膏+二件式造口袋底盤(pán)(使用透明袋便于觀察)+造口腰帶，3~4天換藥1次，4周痊愈。

四、過(guò)敏性皮炎

有1例造口周?chē)つw過(guò)敏患者，參照DET評(píng)分，屬于Ⅰ級(jí)皮炎，周?chē)つw紅腫、充血，是對(duì)造口底盤(pán)過(guò)敏所致。改用另一廠家造口用品，清潔創(chuàng)面后，外用類(lèi)固醇藥物，剪裁底盤(pán)孔徑大小合適，創(chuàng)面噴灑3M皮膚保護(hù)膜，再佩戴造口袋底盤(pán)，上底盤(pán)時(shí)不撕掉底盤(pán)上黏貼紙，用造口腰帶固定底盤(pán)，便于局部皮膚修復(fù)，2~3天更換1次，3周痊愈。

五、造口周?chē)庋磕[

是良性組織，通常發(fā)生于黏膜與皮膚接觸處，圍繞著造口的邊緣生長(zhǎng)[7]。是異物與外界的機(jī)械性刺激致黏膜損傷,并發(fā)炎性改變，組織細(xì)胞增生，產(chǎn)生肉芽腫[8]。本研究中1例患者出現(xiàn)造口周?chē)庋磕[，局部疼痛、出血，由于縫線未完全吸收，底盤(pán)裁剪不合適刺激組織增生所致。予造口周?chē)p線拆除后，較小肉芽未做處理，4天后觀察肉芽萎縮；較大的肉芽，予硝酸銀棒點(diǎn)灼，局部無(wú)出血，點(diǎn)灼2次后，肉芽完全消失，10天痊愈。

討論

直腸癌是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，好發(fā)部位以直腸下段居多，約占70%[9]。保護(hù)性回腸造口手術(shù)經(jīng)大量臨床實(shí)踐證實(shí)為預(yù)防直腸癌術(shù)后吻合口瘺的有效措施。

本研究中保護(hù)性回腸造口發(fā)生造口周?chē)つw并發(fā)癥39例(占36.79%)發(fā)生率較高，與國(guó)外、國(guó)內(nèi)研究一致。其中又以糞水性皮炎(占28.3%)發(fā)生率最高，皮膚與粘膜分離、過(guò)敏性皮炎、肉芽腫等次之。

造口患者作為一個(gè)特殊的群體，由于疾病、造口的因素，精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，其生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。當(dāng)發(fā)生造口并發(fā)癥時(shí)，會(huì)加重患者的焦慮和不安，影響患者適應(yīng)腸造口后的生活，所以通過(guò)護(hù)理干預(yù)早期預(yù)防及正確處理造口并發(fā)癥尤為重要。

為幫助患者預(yù)防和減少并發(fā)癥發(fā)生，提高造口患者生活質(zhì)量。我們應(yīng)重視回腸造口術(shù)前定位，夯實(shí)造口術(shù)后宣教，通過(guò)建立造口患者QQ群、微信群，開(kāi)展網(wǎng)上會(huì)診、造口知識(shí)康復(fù)講堂，設(shè)立造口門(mén)診等方式向患者提供知識(shí)和交流的平臺(tái)，努力做好造口患者延續(xù)護(hù)理。相信有效的護(hù)理干預(yù)，既能鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心，消除負(fù)面情緒，又能幫助患者提高造口生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生,促使患者早日回歸社會(huì)。

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(本文編輯：馬天翼)

李光焰，周紅娟，童衛(wèi)東.保護(hù)性回腸造口周?chē)つw并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(2)：195-196.

(收稿日期：2015-03-09)

通訊作者：童衛(wèi)東，Email:vdtong@163.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.22