芻議醫(yī)務人員法律意識的養(yǎng)成

·醫(yī)學與人文·

芻議醫(yī)務人員法律意識的養(yǎng)成

張維帥吳雪松

作者單位：150086 哈爾濱醫(yī)科大學人文社會科學學院

一、問題的提出—醫(yī)生的法律意識在提高？

2015年1月24日0時20分許，酒醉的李某陪一受傷骨折的朋友到河南省洛陽市欒川縣人民醫(yī)院看病，患者被收住入骨外科。在骨科病房，護士鋪床之時，李某大聲喧嘩吵嚷，因為此時時處深夜，大部分病人已睡下，四周非常寂靜，因擔心他會嚴重影響病人休息，值班醫(yī)生賈某便出面阻止其行為，但引起對方不滿，李某先是謾罵醫(yī)者，隨后動起手腳，賈醫(yī)生被迫還手，最終導致兩人扭打在一起。在兩人互相推搡到電梯口時，電梯門突然被撞開，兩人墜入電梯井中，雙雙死亡。2015年1月24日上午，死者李某的家屬數(shù)十人涌到了縣醫(yī)院，堵在醫(yī)院住院部門口，控告醫(yī)院搶救患者不力，要求醫(yī)院給個說法。同日中午，數(shù)百名醫(yī)生護士集合起來，走上欒川街頭，他們打起橫幅，“沉痛悼念被害醫(yī)生賈斌斌”，強烈譴責“暴力襲醫(yī)”，要求維護醫(yī)務人員生命權！

今年初發(fā)生的“欒川醫(yī)生維權事件”是目前見諸報端且為數(shù)不多的醫(yī)務人員公開維權的事件。洛陽欒川縣人民醫(yī)院的醫(yī)務人員走上街頭的維權行為是否意味著廣大醫(yī)務人員的維權意識、法律意識在提高？利用法律保護自己的意識在增強？筆者認為，并非如此。如果仔細分析洛陽欒川縣人民醫(yī)院的醫(yī)務人員的行為，我們不難發(fā)現(xiàn)，其行為的實質是某個職業(yè)團體在遭受長期的不公平對待(大量的醫(yī)鬧、傷醫(yī)、殺醫(yī)事件)后，所體現(xiàn)出來的正常反應(任何一個職業(yè)團體在面臨上述情形下都會“反抗”)，并不是醫(yī)務人員基于自身醫(yī)療行為的特殊性(即高危險性、高風險性等)所應具備的法律意識在提高。

二、醫(yī)護人員法律意識的核心—證據(jù)意識

在司法實踐中，尤其對于訴訟環(huán)節(jié)來說，證據(jù)的取得和運用是訴訟能否勝利的關鍵因素。在訴訟中，哪一方能夠掌握更多的、更為有利的證據(jù)從而形成完整的證據(jù)鏈條，哪一方就會贏得訴訟的勝利。訴訟中所謂的證據(jù)意識，是指人們在社會生活和交往中對訴訟證據(jù)作用和價值的一種覺醒和知曉的心理狀態(tài)，是人們在面對糾紛或處理爭議時重視證據(jù)并自覺運用證據(jù)的心理覺悟[1]。

(一)醫(yī)護人員在醫(yī)療活動中缺乏證據(jù)意識的主要表現(xiàn)

首先，平時醫(yī)療工作中缺乏收集證據(jù)的意識。收集證據(jù)是保存、運用證據(jù)的基礎。一旦證據(jù)的收集不及時、不準確或者不合法，那么保存證據(jù)與運用證據(jù)也就全部無從談起了。從醫(yī)學的角度上看，醫(yī)生并不缺乏收集證據(jù)的意識，每一個診斷、每一種治療方案全都產(chǎn)生在大量的證據(jù)的基礎之上，但這些證據(jù)更多的被解釋為臨床證據(jù)而非法律證據(jù)。在日常的醫(yī)療活動中，醫(yī)生可能隨時面對來自患者本人或其家屬的詢問。大多數(shù)的醫(yī)務人員也能夠細心的解答疑問，但遺憾的是大多數(shù)的告知過程沒有形成完整的記錄(例如，書寫形式、錄音形式等)。如果負責告知的醫(yī)務人員與病人之間產(chǎn)生分歧，發(fā)生醫(yī)療糾紛，相關的人員將無法證明自己曾經(jīng)向病人及其家屬詳細的解釋了病情和醫(yī)療方案的風險。因此，在告知時留下以后可供查閱和調取的證據(jù)是十分必要的。

其次，缺乏保存證據(jù)的意識。在醫(yī)療實踐中，醫(yī)療機構根據(jù)衛(wèi)生行政管理部門的有關規(guī)定對病歷進行保存，此種做法有利于病歷的統(tǒng)一保存，但是因為病歷由于篇幅的限制導致記載的內容有限，并不能將醫(yī)療活動中所有的細節(jié)均詳細記錄。因此對于診療過程中的一些細節(jié)主要還是依靠自身的記憶來保存。但是除了那些具有典型臨床價值病例外，醫(yī)務人員甚少會對過往的醫(yī)療病例有深刻的印象。然而，醫(yī)療行為結束到醫(yī)療糾紛的發(fā)生往往間隔較長的一段時間，醫(yī)生無法清楚準確的記得當時的情況。因此，就造成了無法證明的事實。由此可見，醫(yī)生對于證據(jù)保存的意識還是比較薄弱的，除了醫(yī)院留下的那份病歷外，在訴訟中拿不出可以維護自己合法權益的證據(jù)，哪怕是已經(jīng)收集到的證據(jù)，往往也會由于保管不善而喪失。

(二)醫(yī)護人員證據(jù)意識的養(yǎng)成

醫(yī)生的天職是治病救人，如何運用證據(jù)進行訴訟并不是醫(yī)務人員的工作，因此，從這個意義上說，對于醫(yī)務人員而言在日產(chǎn)工作中能夠養(yǎng)成相關的收集、保留證據(jù)的意識就可以了。在醫(yī)療糾紛中，能夠為律師提供優(yōu)質的、適合法庭調查的證據(jù)即可，至于如何使用證據(jù)是律師和法官的工作。醫(yī)務人員養(yǎng)成證據(jù)意識應做到以下：

1.明確醫(yī)療糾紛中常見的證據(jù)種類：根據(jù)我國的相關法律規(guī)定來看，證據(jù)是“一切可以證明案件真相的事實”。從民事訴訟的角度來看，證據(jù)分為七種，分別是：當事人陳述、書證、物證、視聽資料、電子數(shù)據(jù)、證人證言、鑒定意見，這是法學理論和證據(jù)學理論對證據(jù)的分類。對于醫(yī)務人員而言，如何以證據(jù)學的角度識別出醫(yī)療工作中可能接觸到的潛在證據(jù)，尤其應注重病歷(書證)、視聽資料、鑒定意見等證據(jù)種類的收集和保留。

首先，在醫(yī)療糾紛中醫(yī)務人員應重視病歷的證明力。病歷是醫(yī)療訴訟中最為重要的證據(jù)之一。從患者的角度來講，一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛，病人及其家屬首先想到的就是到醫(yī)療機構復印相關病歷。由于病歷資料的原始性，其證據(jù)能力比其他證據(jù)的證明力較強。

其次，在司法實踐中，應加強對視聽資料證據(jù)法律效力的認識程度。有部分醫(yī)務人員對錄音、錄像等視聽資料等證據(jù)的合法性以及證明效力存在疑問。例如，某醫(yī)生問道，患者家屬在不經(jīng)過我們科室醫(yī)務人員的同意，私自錄音后，這份證據(jù)是否可以當作證據(jù)使用？2002年4月1日起施行的《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第六十八條規(guī)定：以侵害他人合法權益或者違反法律禁止性規(guī)定的方法取得的證據(jù)，不能作為認定案件事實的根據(jù)。對錄音證據(jù)而言就是說，如果錄音證據(jù)的持有者采用了侵犯他人隱私或者違反法律禁止性的規(guī)定，比如錄有他人隱私或在其工作或住所竊聽取得的錄音資料，會被排除使用。但是，屬于《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第七十條規(guī)定的 “有其他證據(jù)佐證并以合法手段取得的、無疑點的視聽資料或者與視聽資料核對無誤的復制件”是有證明力的。因此，錄音證據(jù)能夠成為判決依據(jù)的證據(jù)，須同時符合兩個條件：其一，錄音證據(jù)的取得必須符合法律的規(guī)定，錄音雙方當事人的談話當時沒有受到限制，是自覺自由的意思表示，是善意和必要的，是為了保護當事人合法權益和查明案件真實情況的；其二，該錄音證據(jù)錄音技術條件好，談話人身份明確，內容清晰，具有客觀真實和連貫性，未被剪接或者偽造，內容未被改變，無疑點，有其他證據(jù)佐證。

最后，醫(yī)務人員應注重醫(yī)療損害鑒定意見的證據(jù)效力。鑒定意見，是指鑒定人對案件中涉及的專門性問題，運用專門知識對所提供的案件材料進行鑒別、分析后作出的判斷和意見。由于醫(yī)療行為具有高度專業(yè)化的特點，醫(yī)療訴訟案件成為了應用鑒定意見來輔助審判的典型領域。醫(yī)療損害鑒定意見，是指在醫(yī)療損害民事訴訟中，具有資質的司法鑒定機構接受當事人或法院的委托而出具的，就醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在日常醫(yī)療行為中是否存在法定過錯并造成患者人身損害等醫(yī)療技術專門問題所作的司法鑒定文書。

2010年施行的《侵權責任法》統(tǒng)一了醫(yī)療損害責任的案由，不再區(qū)分醫(yī)療事故與非醫(yī)療事故。而且，最高人民法院于2010年6月30日發(fā)布的《關于適用侵權責任法若干問題的通知》第三條規(guī)定：“人民法院適用《侵權責任法》審理民事糾紛案件，根據(jù)當事人的申請或者依職權決定進行鑒定的，統(tǒng)一稱為醫(yī)療損害鑒定。因此，隨著《侵權責任法》實施，醫(yī)療事故技術鑒定將逐步退出民事糾紛領域，轉而成為衛(wèi)生行政管理部門處理醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的行政性依據(jù)。鑒定意見被稱之為醫(yī)療損害案件中的“證據(jù)之王”，原因在于醫(yī)療損害案件同時涉及到法學與醫(yī)學兩個專業(yè)領域。法官絕大多數(shù)是醫(yī)學上的門外漢，對于涉及醫(yī)學知識以及專業(yè)診療行為的事實爭議，通常無法做出判斷，因而不得不依賴于專業(yè)領域的醫(yī)學專家進行鑒定，鑒定意見為審判者發(fā)現(xiàn)案件事實提供了捷徑。因此，醫(yī)務人員應十分重視醫(yī)療糾紛中鑒定意見對訴訟的影響，為鑒定意見的作出及時提供佐證材料。

2.如何收集證據(jù)：從司法實務的角度來看，證據(jù)收集的手段有很多，但醫(yī)務人員鑒于知識背景的原因可以使用的卻有限，甚至很單一。例如，外科手術前醫(yī)生對病人履行告知義務時，往往只注意病人是否在手術同意書上簽字，并認為只要簽了字，醫(yī)生就可以在同意書的范圍內免責，但這種重要的免責工具往往因為醫(yī)生無法證明病人已經(jīng)明確了解手術風險而在實踐中被束之高閣。也就是說，在醫(yī)療糾紛實踐中，“知情同意書”并不是免死金牌。例如，及時簽訂手術知情同意書，書面的知情同意書告知了可能存在的并發(fā)癥等。但如果該并發(fā)癥是目前醫(yī)學知識可預見的，并且結合醫(yī)療機構的醫(yī)療條件可以避免，即使簽訂知情同意書，如果發(fā)生該并發(fā)癥，醫(yī)療機構仍然不能免責。也就是說，醫(yī)療機構的醫(yī)務人員必須嚴格按照診療護理常規(guī)操作，并且將所有風險預先告知患者或家屬。我們建議，可以使用錄像或者錄音的方式將告知的過程記錄下來。事實上，這種做法在國外的醫(yī)院中使用得非常廣泛，包括錄像，一方面保證了各種記錄的可靠性和準確性，另一方面也為日后發(fā)生醫(yī)療糾紛時預留了一份證據(jù)[2]。

三、醫(yī)院管理者的法律意識—預防醫(yī)療風險意識

目前，對于醫(yī)療風險管理的相關研究已經(jīng)引起包括醫(yī)務管理人員、臨床醫(yī)生以及保險行業(yè)等多方面的高度關注。醫(yī)療風險不僅僅包括單純由于醫(yī)療技術帶來的風險，還包括來源于制度、不健全的法律體系、患者的文化程度和社會輿論等原因引發(fā)的社會風險[3]。在醫(yī)患關系緊張的今天，由于醫(yī)療風險引發(fā)的醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛給醫(yī)院帶來了很大的經(jīng)濟損失、社會聲譽損失。作為醫(yī)院管理者，不應只是疲于應對，一味的“堵”，而是更應該重視預防為主。在日常的工作中，醫(yī)院管理者應該與法律專家、本單位的法律顧問、律師進行溝通，發(fā)現(xiàn)本醫(yī)療機構可能存在的風險點并采取法律手段進行有效的預防。

參考文獻

[1]吳雪松.外科醫(yī)生證據(jù)意識的養(yǎng)成.中國實用外科雜志,2009,29(1):62-64.

[2]高桂林等.對我國醫(yī)療損害技術鑒定制度的思考.河北法學，2010，28(1)：99-103.

[3]衛(wèi)娟麗.加強醫(yī)患溝通降低醫(yī)療風險探討.中國誤診學雜志，2009，16(9)：38-40.

(本文編輯：馬天翼)

張維帥，吳雪松.芻議醫(yī)務人員法律意識的養(yǎng)成[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(2)：199-201.

(收稿日期：2015-03-28)

通訊作者：吳雪松，Email：danais521@126.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.24