太田痣的激光治療進(jìn)展

張 凱姬 瑜

太田痣的激光治療進(jìn)展

張 凱1姬 瑜2*

自上個(gè)世紀(jì)90年代Q開關(guān)1064 nm Nd：YAG激光和755 nm翠綠寶石激光等開始應(yīng)用于太田痣的治療，經(jīng)過(guò)近20年的發(fā)展，激光治療的方法逐漸成熟，且治療理念和治療設(shè)備不斷更新，新型的皮秒激光器被用于太田痣的治療。本文就激光治療太田痣的進(jìn)展作一綜述。

太田痣； 激光

太田痣（Nevus of Ota）又稱眼上顎部褐青色痣（nevus fuscoceruleus ophthalmomaxillaris），是真皮的黑素細(xì)胞痣，表現(xiàn)為沿三叉神經(jīng)眼、上頜支分布的灰藍(lán)色斑片，可累及鞏膜。Hulke1在1861年首先描述了眼皮膚黑素細(xì)胞增生病（oculodermalmelanosis（nevus of Ota）），1916年P(guān)usey1首先報(bào)道了1例中國(guó)學(xué)生先天鞏膜和面部的色沉，直到1936（1939）年，日本東京大學(xué)Ota1將它描述為沿三叉神經(jīng)第一二支分布的藍(lán)灰色不規(guī)則色素沉著斑片，并常累及黏膜，自此之后，在亞洲人常見，而在高加索人少見的本病就被稱為太田痣。本病一般無(wú)家族史，日本人報(bào)告的數(shù)據(jù)，本病患病率為0.4%～1.1%，而在加拿大的黑人數(shù)據(jù)為0.014%。1臨床需與咖啡斑、雀斑樣痣、獲得性太田痣樣斑相鑒別。既往報(bào)道過(guò)的冷凍或手術(shù)治療，伴隨的瘢痕讓患者無(wú)法接受。1995年前后Q開關(guān)激光的使用對(duì)本病的治療是個(gè)革命性的進(jìn)展。本文將就太田痣的一些臨床問(wèn)題、治療進(jìn)展等進(jìn)行綜述。

1　發(fā)病年齡

一項(xiàng)關(guān)于240例太田痣的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，48%在出生時(shí)或出生后不久發(fā)病，11%在1～10歲發(fā)病，36%在11～20歲發(fā)病。這些發(fā)現(xiàn)提示很多情況下太田痣可能存在無(wú)色素性痣細(xì)胞，在激發(fā)因素作用下變得有色素。這些發(fā)現(xiàn)也提示，本病以女性為主，男女比例為1∶4.8。提示女性性激素可能為刺激因素。另外一些因素，包括感染、外傷、或者紫外線照射也可能是本病的誘發(fā)因素。

2　臨床分型和組織分型研究現(xiàn)狀

太田痣典型表現(xiàn)為一側(cè)沿三叉神經(jīng)第一二支分布的藍(lán)灰色或藍(lán)黑色斑片、鼓膜、眼、鼻、口皮膚黏膜均可累及。Chan等1根據(jù)太田痣皮損累及范圍，臨床分類為IA：上下眼瞼、眶周、顳部；IB：眼瞼下、鼻唇溝和顴部區(qū)域；IC：額頭；ID：鼻；II：超出上下眼瞼、眼周、顴部、面頰和顳部；III：頭皮、前額、眼眉和鼻部；IV：雙側(cè)。

本病組織病理表現(xiàn)為真皮乳頭和網(wǎng)狀層上部拉長(zhǎng)的樹枝狀黑素細(xì)胞。二羥基苯丙酸多巴染色弱陽(yáng)性，提示這些細(xì)胞仍舊可以產(chǎn)生色素。Hirayama等2對(duì)450例太田痣的病理進(jìn)行分析，根據(jù)在真皮內(nèi)的黑素細(xì)胞的分布分為以下幾種：表淺型（S）：真皮的黑素細(xì)胞位于真皮淺層；深部型（DE）：痣細(xì)胞位于真皮的深部；彌漫型（DI）：痣細(xì)胞平均分布在整個(gè)真皮；表淺為主型（SD）：痣細(xì)胞彌漫分布，以淺表真皮為主；深部為主型（DD）：痣細(xì)胞彌漫分布，但以真皮深部為主。表淺型、深部型、彌漫型、表淺為主型、深部為主型的比例約為3∶2∶3∶1∶1。病理分型有助于預(yù)測(cè)治療結(jié)果；淺表型可能比深部型反應(yīng)更好。韓國(guó)學(xué)者3證實(shí)了這一點(diǎn)，通過(guò)對(duì)55例太田痣患者治療前后的病理學(xué)對(duì)照提示治療效果與痣細(xì)胞的深淺有關(guān)，而不是顏色。

3　太田痣的激光治療

3.1太田痣的激光治療現(xiàn)狀 激光治療太田痣是基于選擇性光熱作用理論的光機(jī)械效應(yīng)，太田痣的痣細(xì)胞作為靶色基，吸收激光能量被擊碎，通過(guò)淋巴代謝以實(shí)現(xiàn)皮損消除的目的。自1995年Alster等4首先報(bào)道Q開關(guān)激光器對(duì)太田痣有效以來(lái)，已經(jīng)有很多不同的激光器治療太田痣的報(bào)道，目前Q-694 nm紅寶石激光、Q-開關(guān)755 nm翠綠寶石激光器和Q-1064 nm Nd：YAG激光器均在太田痣治療方面的報(bào)道，療效不一，5-7Wen等學(xué)者通過(guò)對(duì)雙側(cè)太田痣的單側(cè)面部對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，Q-755和Q-1064 nm激光均對(duì)太田痣有較好的療效，而兩者相比較無(wú)顯著差異，疼痛程度方面Q-1064 nm激光較之Q-755 nm激光器要輕，不良反應(yīng)發(fā)生率較少，6也有學(xué)者認(rèn)為Q-755 nm翠綠寶石激光器可能療效更好。7目前主張，激光器的選擇需考慮患者的皮膚類型，例如深色皮膚類型建議更長(zhǎng)波長(zhǎng)的激光器治療，8淺膚色選擇Q-755 nm激光器治療。

3.2療效的相關(guān)影響因素 （1）治療次數(shù)：太田痣激光治療的療效隨著次數(shù)的增加而提高，一般需5～10次治療方可達(dá)到顯效，徹底清除皮損需要更多治療次數(shù)。這是因?yàn)樘镳氲暮谒丶?xì)胞分布于真皮中，甚至可深達(dá)真皮深部，單次激光照射往往不足以將其全部摧毀；上個(gè)世紀(jì)90年代Q開關(guān)激光器開始治療太田痣，有學(xué)者觀察了激光治療后太田痣黑素細(xì)胞的電鏡下改變，證實(shí)激光照射瞬間確有部分真皮黑素細(xì)胞未遭破壞，9因而太田痣需要多次治療才能清除皮損內(nèi)的黑素細(xì)胞。（2）治療間隔或治療頻率：治療間隔也是影響療效的一個(gè)重要因素。治療間隔不是越短越好，激光將太田痣真皮內(nèi)的黑素細(xì)胞破壞后，真皮內(nèi)的巨噬細(xì)胞逐漸吞噬清除這些黑素細(xì)胞殘骸，將一次激光治療后的黑素殘骸充分清除和轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間可以持續(xù)到激光后數(shù)月之久，選擇合理的治療間隔才能提高療效，也有利于組織的充分修復(fù)；目前，一般認(rèn)為較高能量密度的Q開關(guān)治療太田痣間隔時(shí)間以3～6個(gè)月為宜。9-10（3）治療參數(shù)：目前以較長(zhǎng)的755 nm翠綠寶石激光器和1064 nm Nd：YAG激光器為主，694 nm紅寶石激光器由于較多的副作用目前已經(jīng)比較少的用在太田痣的治療，太田痣的治療選擇激光器之后波長(zhǎng)和脈寬固定不可調(diào)，需要調(diào)整的是光斑和能量密度。小光斑不僅效率低，治療不均勻容易引起皮膚質(zhì)地改變，在保證足夠能量密度的前提下，選擇較大的光斑會(huì)提高療效減少并發(fā)癥。成熟黑素小體是激光作用的靶，損傷程度隨細(xì)胞中成熟黑素小體含量的增加和直徑的增大而加重，同時(shí)與激光的治療劑量呈正相關(guān)，劑量越高，破壞作用越強(qiáng)，療效可能越好，然而，由于正常表皮黑素細(xì)胞也含有成熟的黑素小體，在治療中吸收能量被破壞，但表皮黑素細(xì)胞中的黑素小體無(wú)論大小還是數(shù)目均不及真皮黑素細(xì)胞，吸收能量要少的多，一般損傷是可逆的，但太高的能量密度會(huì)引起皮膚不可逆性改變，如色素脫失和瘢痕形成等。此外，同一患者不同治療部位對(duì)激光治療的反應(yīng)是有差別的。部分患者瞼、顳部對(duì)激光治療的反應(yīng)要相對(duì)遜于顴頰和額部，尤其以瞼部最為明顯。治療不能重復(fù)過(guò)多，以免引起能量累積造成局部損傷過(guò)大，從而產(chǎn)生水皰乃至色素減退。11

3.3激光治療太田痣的最新進(jìn)展 （1）飛秒激光治療太田痣：盡管近年來(lái)Q開關(guān)激光治療太田痣取得了很大的成果，但臨床有小部分患者對(duì)治療抵抗，2012年以后皮秒激光的面世，可以顯著提高頑固性太田痣的療效。Chesnut等12總結(jié)了3例超過(guò)10次激光治療（嘗試過(guò)Q開關(guān)694、755或1064 nm激光器）無(wú)效的患者，采用更短脈寬的皮秒755 nm翠綠寶石激光治療，次數(shù)更少（2～3次）、能量密度更低（1～2 J/cm2），3例患者均取得了顯著改善，提示未來(lái)皮秒激光在太田痣治療方面有更好的表現(xiàn)。（2）Q-1064 nm Nd：YAG激光大光斑低能量模式治療太田痣：既往報(bào)道大光斑低能量激光治療黃褐斑有效，近年來(lái)國(guó)外學(xué)者嘗試該方法治療太田痣，取得了滿意的療效，且治療反應(yīng)輕微，患者依從性更高。Seo等13報(bào)道的低能量密度1064 nm Nd：YAG激光干預(yù)太田痣的結(jié)果，激光參數(shù)設(shè)置為7～8 mm光斑，能量密度為2.5 J/cm2，平均治療次數(shù)17（6～32）次，治療頻

率為每2～3周1次。10歲以下兒童組平均能量密度為2.2±0.3 J/ cm2，10歲以上組2.8±0.8 J/cm2，P=0.006。而且越早干預(yù)需要治療的次數(shù)越少。且較傳統(tǒng)激光治療，其最終的治療周期要短，治療反應(yīng)輕微，不良反應(yīng)少，不影響患者工作學(xué)習(xí)，依從性更高。14（3）Q開關(guān)與磨削或非磨削點(diǎn)陣激光聯(lián)合治療太田痣：近年來(lái)，有文獻(xiàn)報(bào)道Q開關(guān)激光可以聯(lián)合磨削或非磨削點(diǎn)陣激光治療太田痣，14-17Q開關(guān)激光聯(lián)合點(diǎn)陣激光的原理：（1）點(diǎn)陣激光產(chǎn)生微熱損傷區(qū)域［micro-thermal zones（MTZ）］和微剝脫區(qū)域［micro-ablative zones（MAZ）］本身可以破壞部分太田痣的痣細(xì)胞結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)療效；（2）這些點(diǎn)陣激光的微熱損傷和微剝脫區(qū)域使得破壞的色素經(jīng)皮清除率增加；（3）Q開關(guān)激光術(shù)后即刻點(diǎn)陣激光可以減少Q(mào)開關(guān)光爆破效應(yīng)產(chǎn)生的氣泡，從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生。因而Q開關(guān)激光聯(lián)合磨削或非磨削點(diǎn)陣激光治療太田痣不僅會(huì)增加療效，也會(huì)減少不良反應(yīng)的發(fā)生，具有良好的應(yīng)用前景。

4　小結(jié)

激光治療太田痣有20年的歷史，通過(guò)多年的臨床實(shí)踐，治療參數(shù)不斷優(yōu)化，不同類型的激光器和不同的治療理念使得太田痣患者療效不斷提高。

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（收稿：2015-07-22）

·病例報(bào)告·

Update of laser in the treatment of nevus of Ota

ZHANG Kai，JIYu.Department of Dermatology，Xuzhou coalmine group general hospital，Xuzhou，221006

Since 1990 s，Q-switched and alexandrite laser has been used to treat nevus of Ota.In the last decades，with the development of laser and the update of treatment concept and equipment，the picosecond laser is used to treat nevus of Ota.This review summarizes the development of laser in the treatment of nevus of Ota.

nevus of Ota；laser

1徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院皮膚科，江蘇徐州，221006

2徐州仁濟(jì)醫(yī)院，江蘇徐州，221000