膽總管結石合并毛細膽管炎的診療體會

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(衡陽市中心醫院 南方醫科大學附屬衡陽醫院，湖南 衡陽 421001)

·臨床醫學·

膽總管結石合并毛細膽管炎的診療體會

周玖橋，韓紹偉

(衡陽市中心醫院 南方醫科大學附屬衡陽醫院，湖南 衡陽 421001)

目的探討膽總管結石合并毛細膽管炎的診治體會。方法回顧性收集12例膽總管結石合并毛細膽管炎患者的臨床資料，并對其進行分析總結。結果本組12例中3例行手術治療后予以糖皮質激素、牛磺熊去氧膽酸及護肝治療；5例術前及術后均予以糖皮質激素、牛磺熊去氧膽酸及護肝治療；4例經糖皮質激素、牛磺熊去氧膽酸及護肝治療后肝功能及黃疸指數基本恢復正常后行手術治療。所有病例均經2～6個月治療后痊愈。結論膽總管結石與毛細膽管炎引起的黃疸容易誤診誤治，兩者同時存在時診療難度增加，容易引起醫療糾紛，術前及術后仔細鑒別是減少誤診的有效方法。

膽總管結石； 毛細膽管炎； 黃疸； 診斷； 治療

黃疸是肝膽外科常見病多發病，其中膽總管結石是引起黃疸主要原因之一。毛細膽管炎因其臨床表現類似梗阻性黃疸，容易與膽總管結石誤診誤治[1]。特別是同時存在膽總管結石與毛細膽管炎的黃疸患者，對其診療及預后的評估難度明顯增加。本院自2012年6月～2014年6月收治膽總管結石合并毛細膽管炎患者12例，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

本院自2012年6月～2014年6月收治膽總管結石合并毛細膽管炎12例，男7例，女5例，平均47.2歲。術前及術中均證實“膽總管結石”。所有患者均有不同程度黃疸(總膽紅素140～574 mmol/L)，轉氨酶不同程度升高(ALT 57～1 650 U/L；AST 121～650 U/L)，白蛋白及其比值正常，免疫病毒學檢查均無肝炎。

2 結 果

所有病例均行手術聯合糖皮質激素(潑尼松龍起始劑量每天0.5 mg/kg，4周開始減量，20 mg/天以上時每2周減5 mg，20 mg/天以下時每2周減2.5 mg，至維持量7.5 mg/天)、牛磺熊去氧膽酸(每天5～10 mg/kg)及護肝治療。其中3例手術解除膽總管結石后患者黃疸指數進行性升高，肝功能進行性惡化，予以進一步完善相關檢查，明確診斷后予以激素及護肝治療后痊愈。但患者在術后治療過程中出現明顯的心理壓力，并出現對診療結果及醫護人員的不信任，給診治工作帶來不小影響。其余9例因對其黃疸原因把握準確、溝通到位，所有患者均積極配合治療，未產生矛盾及糾紛。其中5例術前及術后均行糖皮質激素、牛磺熊去氧膽酸及護肝治療(3例行LCBDE;2例行ERCP/EST+LC；其中2例術后做了肝活檢，結果提示肝細胞淤膽明顯，肝間質及肝竇見炎細胞浸潤)；其余4例術前糾正肝功能后行手術治療。所有病例均全部治愈。

3 討 論

膽總管結石是指位于膽總管內的結石，大多數為膽色素結石或以膽色素為主的混合結石，好發于膽總管下端。多數患者發病時合并黃疸及肝功能不全。其治療原則和目的主要是取凈結石、解除梗阻，膽流通暢，防止感染。因此治療以外科手術或ERCP/EST去除結石、解除梗阻為主要方法和治療目的[2]。

毛細膽管炎又稱藥物性肝炎、變態反應性肝炎、膽汁淤積性肝炎。是指除病毒及微生物引起的以肝細胞及毛細膽管損害為主的肝炎，可能與藥物、食物、過敏等因素相關，其病因不明，病理機制十分復雜。目前認為可能系微粒體羥化酶受抑制，Na-K-ATP酶活動減弱，從而使生成溶解度低的膽汁酸減少，干擾纖毛運動功能，從而造成膽汁酸流動障礙，造成膽汁排泄不暢，引起膽汁淤積[3]。本病臨床表現即類似于病毒性肝炎又類似于梗阻性黃疸，免疫病毒性檢查及影像學檢查有助于鑒別診斷，多用強的松及保肝(肌酐、聯苯雙酯、維C)等內科治療為主，不宜手術。然而，當合并膽總管結石等膽管梗阻因素存在時本病鑒別診斷較困難[4]。膽總管結石合并毛細膽管炎患者，其黃疸持續不退，肝功能恢復較慢，給診治帶來較大困難，且增加患者心理壓力及醫患矛盾。結合本組病例臨床實踐，筆者對膽總管結石合并毛細膽管炎有如下體會和經驗。

輔助檢查對診斷及鑒別診斷具有重要幫助。其中術前實驗室檢查尤為重要。特別是血常規、肝功能及肝炎病毒學等相關檢查，可以明確患者有無膽道感染、有無肝炎；對評估患者肝功能情況有指導意義；為是否急診手術解除膽總管結石提供有力佐證。對于血象不高或輕度升高、臨床癥狀較輕、肝功能嚴重異常等患者，筆者認為首先需要予以加強消炎、利膽及護肝治療；對個別臨床癥狀較重但經內科保守治療后臨床癥狀明顯改善的患者，筆者建議先行保守治療，待患者黃疸及肝功能改善后行手術治療。

術前完善的影像學檢查極為重要，尤其是磁共振胰膽管水成像(MRCP)的常規應用。MRCP在診斷膽總管結石方面具有較高敏感性及特異性(>90%)。更為重要的是，其可以直觀詳細地顯示結石數量、大小、部位、膽管有無擴張以及可能存在的膽管變異。目前大多數學者推薦MRCP作為膽總管結石的首先術前檢查[5]。本組病例均術前行MRCP證實膽總管結石。筆者發現本組病例中膽總管不擴張者(膽總管直徑<1 cm)，其黃疸及肝功能不全絕大部分是因毛細膽管炎引起，其黃疸消退及肝功能恢復緩慢，治療周期長。對術前沒有充分分析黃疸原因、及時交待病情而貿然手術的患者，在其漫長的恢復過程中有可能會出現較嚴重的心理問題，造成患者對醫護人員及治療方案的不信任，增加不必要的醫患矛盾、糾紛。本組病例中，1例因術前未充分評估到毛細膽管炎對其黃疸的影響而行手術治療，術后患者出現巨大心理壓力、出現對診療正確性的懷疑、出現對醫生的不信任，雖經積極的溝通與治療，患者康復出院，但仍留下很深教訓。因此筆者認為，對于膽總管擴張不明顯的(膽總管直徑<1 cm)患者，特別臨床癥狀較輕、實驗室檢查提示肝功能嚴重異常或經內科保守治療能夠有效控制患者腹痛等臨床癥狀時，筆者建議先行內科保守治療，待患者肝功能及黃疸指數恢復后行手術解除膽總管結石。對于術前不能完全控制臨床癥狀，特別是患者腹痛進行性加劇，血象及黃疸指數進行升高及以及肝功能進行性惡化的患者，術前應該充分估計到患者術后黃疸消退及肝功能恢復較慢等情況，及時與患者及家屬交代病情。特別是對術后黃疸進行性加重的患者，需要進一步完善如B超、MRCP、肝功能及病毒學檢驗等相關檢查明確原因。因黃疸對機體的影響是多方面的，及時地分析原因，正確的處理是預防不良預后發生的關鍵[6]。

綜上所述，術前充分評估膽總管結石及毛細膽管炎在患者黃疸及肝功能不全中的影響，對于評估預后有重要幫助。對于術后出現黃疸或黃疸進行性加重患者，需完善相關檢查，分析原因，針對病因予以個體化治療。術前及術后及時與患者及家屬溝通，做出合理治療計劃，有助于減輕患者心理壓力，同時有助于減少醫患矛盾，避免不必要的醫療糾紛。

[1] 林建華,崔忠林,周杰.肝移植術后近期毛細膽管淤膽性高膽紅素血癥的激素治療[J].南方醫科大學學報,2010,30(2):377-378.

[2] Lu J,Cheng Y,Xiong XZ,et al.Two-stage vs single-stage management for concomitant gallstones and common bile duct stones [J].World J Gastho,2012,18(24):3156-3166.

[3] 彭其芳.肝毛細膽管炎的診治16例報告[J].中國普外基礎與臨床雜志,2000,7(5).

[4] 譚旭宏.誤診為肝炎的膽總管結石一例報告[J].貴陽中醫學院學報,2004,26(4):46-46.

[5] 余小忠,方金洲,李岳興.MRCP在膽系結石中的應用價值及與CT、B超對比研究[J].醫學影像學雜志,2011,21(3):367-369.

[6] 范育林,龔仁華,徐正濤,等.腹腔鏡膽囊切除術后黃疸原因分析[J].肝膽胰外科雜志,2008,20(2):131-132.

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.04.021

2015-01-07；

2015-04-03

R575.62

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(此文編輯：朱雯霞)