日漸嚴峻的非結核分枝桿菌挑戰

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日漸嚴峻的非結核分枝桿菌挑戰

Schluger NW. The growing challenge of nontuberculous mycobacteria.Chest, 2014, 146 (3):529-530.

近幾年來，非結核分枝桿菌(NTM)肺病的發病受到越來越多的重視。第一個α-腫瘤壞死因子(α-TNF)拮抗劑應用臨床后不久就發現接受其治療的患者感染分枝桿菌尤其是結核分枝桿菌的風險增大。醫生現已意識到在準備給各種風濕病及其他系統炎癥患者應用α-TNF拮抗劑治療前進行肺結核篩查的重要性。且目前幾乎所有的執業呼吸科醫生都已經意識到治療結核分枝桿菌、蟾蜍分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、偶發分枝桿菌等所面臨的挑戰性。大規模的流行病學研究發現在經濟發達國家，NTM病的發病率遠高于結核病。然而感染NTM的危險因素、NTM病的自然病程及治療NTM病的最佳方案尚不明確。

Brode等從2001年起對加拿大安大略省的類風濕性關節炎患者感染分枝桿菌的危險因素進行了歷時10年的隊列研究，主要有3個方面的發現：類風濕性關節炎患者患肺結核及NTM病的風險是普通人群的2倍；NTM感染略高于Mtb；感染NTM的類風濕性關節炎患者的死亡率是未感染NTM的1.8倍，這將成為今后研究的焦點。該研究的不足之處就是它無法確定類風濕性關節炎、NTM病及死亡之間的因果關系及NTM病的病程是否受治療的影響，這些問題是在未來的研究中將要重點解決的。

類風濕性關節炎和分枝桿菌感染關聯最明顯的是用于治療類風濕性關節炎的免疫抑制劑增加了結核病及NTM病的易感性。對于類風濕性關節炎患者來說，進一步感染分枝桿菌的易感因素包括：慢性腎臟疾病、哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)。COPD和NTM的關系已有相關研究，一些COPD的患者可能存在支氣管擴張，從而容易感染NTM，或是應用糖皮質激素治療COPD及哮喘導致NTM感染的風險增加。晚期腎病與NTM病的相關性尚無研究，哮喘和NTM病的關系如果能在未來的研究中得到證實，將是一項新奇的發現。本研究發現，糖尿病和HIV并沒有使類風濕性關節炎患者NTM感染的風險增大。糖尿病已證實是結核病的危險因素，但對于NTM病的影響可能遠小于類風濕性關節炎本身或免疫抑制劑帶來的免疫抑制作用。

治療NTM病常常是費力不討好的。對于年紀大的NTM病患者(大多是鳥分枝桿菌感染)，如只有咳嗽的癥狀，醫生常選擇不予以治療。如進行治療，通常選用3種藥物組成治療方案：大環內酯類、利福霉素和乙胺丁醇。盡管有很多觀察性的研究提示相當多的患者經過這個方案治療后有臨床和細菌學方面的改善，但目前尚無隨機試驗來評價這個方案的療效。

同濟大學附屬上海市肺科醫院結核病臨床研究中心

上海市結核病(肺)重點實驗室

閆麗萍 編譯 沙巍 審校

(本文編輯：薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.04.005

2015-01-26)