針灸治療糖尿病周圍神經病變的機制探討

盧雯雯，高燕魯

糖尿病（DM）是嚴重危害人類健康、影響生活質量的世界公共衛生疾病。目前在世界范圍內，糖尿病發病率、患病率及患者數量急劇上升。據國際糖尿病聯盟統計顯示，2011年全世界糖尿病患者的數量達3.66億，較2010年增加了30%［1］。糖尿病周圍神經病變（DPN）是糖尿病的主要慢性并發癥之一，病程超過10年的糖尿病患者50%以上合并不同程度的周圍神經病變，這也成為糖尿病致殘的重要原因之一。DPN通常為對稱性下肢病變嚴重，病情進展相對緩慢。肢端感覺異常首先發生，可伴痛覺過敏或疼痛；后期可出現隨運動神經受累，有肌力減退甚至肌萎縮和癱瘓的臨床癥狀［2］。目前認為，其病理生理機制與糖代謝紊亂、神經營養因子缺乏、血管和微血管病變等致神經組織變性、壞死有關。西醫對本病的治療多采用控制血糖、改善微循環及調節代謝以糾正神經組織缺血、缺氧癥狀，增加神經的傳導功能，此外還有補充神經營養因子、抗氧化、使用免疫抑制劑等，但效果不理想。近年來針灸在治療DPN上顯示出明顯的優勢，并對DPN發病機制的研究起到很大的推動作用。

1 中醫對DPN的認識

1.1 DPN的病因病機 DPN在中醫古籍中沒有專門的病名，根據臨床特征屬于中醫學“消渴”“痹證”“痛證”等范疇［3］。現代醫家根據DPN的臨床表現，將病機大致分為以下幾種類型。

1.1.1 氣虛血瘀型 《素問》云：“營氣虛則不仁，衛氣虛則不用，營衛俱虛則不仁且不用”。消渴日久，氣血虧耗，血運不暢，脈絡瘀阻，氣血不能達于四末，肌肉筋脈失于濡養而致DPN的發生。張振國等［4］用補陽還五湯治療DPN患者，治療組三酰甘油、總膽固醇、空腹血糖、餐后2h血糖較治療前均有明顯改善（P＜0.05）。吳兆利［5］認為，無論是氣虛無力推動血行，還是陰虛內熱致陰血耗傷，或陽虛生寒，血行凝滯，均可導致脈絡瘀阻，出現肢體麻木、疼痛等癥。因此氣虛、陽虛及陰虛與瘀血互為因果，血瘀為致病的關鍵。

1.1.2 痰瘀互結型 津液輸布異常，聚而為痰，痰阻脈絡，痰瘀互結阻絡。曹瑋等［6］認為消渴初期以陰虛燥熱為主，病久入絡，血脈瘀阻，加之陰虛燥熱，煉液生痰，形成痰瘀阻絡，出現多種糖尿病的并發癥。衡先培［7］認為DPN的病機為陰虛燥熱，隨病情進展為氣陰兩虛，氣不化水，水停生痰；陰不養液，液凝成痰，痰瘀互生導致脈絡瘀阻，引發本病。

1.1.3 氣陰兩虛型 糖尿病中醫防治指南中指出［8］DPN的發病病機以陰虛、氣虛、陽虛為本，以痰濁、瘀血為標，屬本虛標實、虛實夾雜證，將DPN分為肝腎虧虛、陰虛血瘀、氣虛血瘀、痰瘀阻絡。鄒如政［9］認為本病的病機為消渴日久，耗傷津液，燥熱偏盛，傷陰耗氣，致肝腎陰虛，脾腎氣虛，氣虛不能行血，陰虛不能榮養肌膚引發本病。

1.2 古代醫籍對針灸的記載 中醫古籍文獻中不乏對此病的記載，《丹溪心法》云：“腿膝枯細，骨節酸痛”；《王旭高醫案》中有“消渴日久，但見手足麻木，肢涼如冰”；金代李杲《蘭室秘藏》中記載消渴病人有時“上下齒皆麻，舌根強硬，腫疼，四肢瘙弱，前陰如冰”；明代《普濟方》載：“消腎口干，眼澀陰痿，手足煩疼”，皆與DPN的臨床癥狀極為相似。針灸治療糖尿病在古籍中亦有記載，如晉代《針灸甲乙經》：“消渴身熱、面目黃，意舍主之；消渴嗜飲，承漿主之；消渴，腕骨主之…”《備急千金要方》：“消渴、小便數，炙兩手小指頭及兩足小趾頭，并灸項椎佳”。《針灸集成》：“食渴，取中脘、三焦俞、胃俞、太淵、列缺，針皆瀉”。

2 針灸治療DPN的機制

2.1 對代謝紊亂的影響

2.1.1 高血糖－山梨醇代謝－肌醇減少 機體長期處于高血糖狀態，山梨醇大量積聚，影響神經組織對肌醇的攝取，導致Na＋－K＋－ATP酶的活性降低，神經細胞水腫變性、生理功能下降，繼而影響神經傳導速度。

2.1.2 非酶促蛋白糖基化異常 高血糖狀態引起神經組織的蛋白質發生糖基化，軸突的逆向轉運出現障礙，影響神經細胞的蛋白合成，快慢軸突異常，蛋白運動減少，軸突萎縮、變性，最終導致神經細胞的結構和生理功能發生改變、神經傳導障礙［10］。

2.1.3 脂代謝紊亂 DM高血糖狀態引起一系列脂質代謝異常，主要表現為γ－亞麻酸生成障礙。該物質是神經膜磷脂的重要組成成分，在機體內轉變成前列腺素和花生四烯酸，對于維持神經組織的供血及神經沖動的傳導起關鍵作用。γ－亞麻酸合成障礙可影響神經沖動的傳導速度及神經組織的供血［11］。

董彥敏等［12］以益氣養陰、健脾補腎為治則，取足三里、腎俞、脾俞、三陰交針刺鏈脲佐菌素誘導的糖尿病鼠，治療8周后針刺大鼠的感覺神經傳導速度、熱痛閾、Na＋－K＋－ATP酶的活性得到改善，一氧化氮含量、坐骨神經內山梨醇含量降低。陳生丁等［13］以補腎滋陰、健脾益氣、活血通絡為治則，取雙側腎俞和足三里、三陰交和脾俞兩組腧穴，交替針刺。結果證實電針可通過提高Na＋－K＋－ATP酶的活性改善DPN的癥狀。趙建玲等［14］用溫和灸法治療DPN患者，取脾俞、腎俞、涌泉、足三里穴，與針刺組、藥物組比較，2個療程后溫和灸總有效率為90.0%。患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、紅細胞比容、全血黏度、一氧化氮、血漿內皮素等指標明顯下降（P＜0.01），說明溫和灸具有降低血糖、改善血流變狀態、清除自由基及調節細胞因子的作用。孫娜等［15］以活血化瘀、健脾益腎、化濁通絡為治則，針刺糖尿病大鼠的雙側足三里、胰俞穴，能明顯降低治療組血糖、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇（P＜0.05）。針刺能夠降低大鼠血糖，調節脂代謝紊亂。

2.2 對神經組織的影響 神經組織的營養因子缺乏與DPN的發生關系密切，其中關注較多的是神經生長因子（NGF）和胰島素樣生長因子（IGFs）。NGF對維持感覺神經和交感神經的生理功能及生長發育、調節神經髓鞘的神經膜細胞、參與神經組織的功能維持及損傷再修復等有重要的作用。IGFs有促進神經生長及損傷再修復的作用。神經營養因子的缺乏會影響神經組織的生理功能或損傷再修復能力，導致神經組織病變，最終引起神經軸索的營養障礙，再生功能受損，甚至神經纖維萎縮、脫落［16］。東紅升等［17］觀察電針對DPN大鼠的療效，取雙側腎俞、足三里穴，治療12次后DPN大鼠坐骨神經mRNA和NGF蛋白表達上調，促進坐骨神經的修復。證明電針腎俞和足三里可增加坐骨神經的NGF表達，促進坐骨神經的再修復，提高神經傳導速度。葉翔等［18］用電針治療DPN患者，以化痰祛濁、益氣養陰為治則，取主穴太沖、合谷，配足三里、太溪、曲池、涌泉。治療14次后結果顯示，電針可有效提高腓腸神經、正中神經和腓總神經的傳導速度及改善密歇根量表評分，與彌可保組比較差異顯著（P＜0.05）。葉大智［19］觀察針灸對 DPN患者神經傳導功能的影響時發現，患者在治療后的不同時間段脛神經和正中神經運動及感覺傳導速度提升幅度相對較大，說明DPN患者外周神經受損狀況改善較大，疾病得到有效控制。張沛等［20］將80例DPN患者隨機分為對照組30例、治療組50例，兩組均口服降糖藥、維生素及對癥治療，治療組另給予針灸治療。取上肢陽池、內關、合谷、曲池穴，下肢解溪、太沖、陽陵泉、足三里穴，治療30d后治療組正中神經、脛神經傳導速度有顯著變化（P＜0.01）。證明針灸治療DPN療效確切。

2.3 對血管的影響 多數糖尿病患者伴有大血管和微血管病變，大血管病變主要是導致動脈粥樣硬化而引起缺血、缺氧。微血管病變較常見，包括血管內皮受損、糖蛋白沉積、毛細血管基膜增厚、管腔狹窄引起周圍神經的血流量不足，導致神經組織缺血、缺氧，引起變性壞死和生理功能異常［21］。鄭蕙田等［22］觀察針藥結合補腎通絡法治療DPN。針藥組主穴：胸7夾脊、環跳、腎俞和氣海、三陰交、關元，起針后注射雪蓮注射液于胸7夾脊和損傷神經支配區域的穴位；對照組給予口服甲鈷胺片。治療2個月后針藥組全血低切黏度、紅細胞比容、低切還原黏度、紅細胞聚集指數水平均比治療前顯著降低（P＜0.05）。張艷玲等［23］觀察針刺治療DPN患者的療效，取肝俞、腎俞、肺俞、胃俞穴以養臟補虛；取足三里、三陰交、太溪配合辨證加減以滋陰清熱。研究發現針刺可以改善DPN患者的血瘀高凝狀態，降低血糖，使纖維蛋白原、體外血栓長度、血小板聚集率有所下降。王玉萍等［24］采用益氣養陰、活血通絡法治療DPN患者68例，取肩髃、外關、曲池、環跳、三陰交、足三里、陽陵泉、合谷穴，3個療程后DPN患者血脂、血液黏稠度降低，血漿胰島素、嗎啡肽、C肽水平均升高，血液循環改善，受損神經得到修復。俞錦芳等［25］將78例DPN患者隨機分為針刺組和藥物組，針刺組以益氣養陰、活血通絡為原則，取環跳、外關、陽陵泉疏通氣血，活血通絡，足三里、內庭、合谷、解溪、曲池以健脾益氣。針刺可加快血流速度，改善微循環，改善神經供血、供氧，修復受損神經。

3 結 語

近些年來針灸治療DPN取得了較大進展，對于改善血糖、血脂、胰島素水平，調整血管病變及神經組織起到直接的治療作用，與針灸治則益氣活血、化痰通絡相統一。但也有不足之處，DPN患者抵抗力較差，針灸時須嚴格消毒針具及皮膚，否則容易引起繼發性感染。DPN有反復發作的傾向，其遠期療效如何，還有待進一步研究。目前對針灸治療DPN的機制探討多局限于治療前后臨床指標的觀察，從內分泌、免疫學、基因學、分子生物學等角度進行的研究仍然缺乏。今后應重視觀察療效的科學性及準確性，在繼承傳統理論的基礎上，闡明針灸治療的作用機制，開展大樣本前瞻性的臨床觀察與試驗研究，為針灸治療DPN的臨床推廣提供科學的理論依據。

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