心腦血管病“心身同治”療法的臨床應用

梁東輝,劉永源

心腦血管病“心身同治”療法的臨床應用

梁東輝1,劉永源2

越來越多的心腦血管病患者合并有精神心理問題。這兩類疾病相互影響,共同導致疾病的惡化。根據“雙心醫學”模式,提出“心身同治”療法防治心腦血管病,即在給予患者軀體藥物治療的同時,重視其精神心理的治療。把中醫“治未病”思想以及“七情調攝養生法”“食療藥膳養生法”貫穿到患者的日常生活中。為中西醫結合防治心腦血管病提供了一種新的思路。

心腦血管病;心身同治;七情調攝養生法;食療藥膳養生法

心腦血管疾病已成為我國成年人群死亡的首要原因,每年有近300萬人死于心腦血管疾病。由于心血管疾病的危險因素及不健康生活方式的普遍存在,我國人群心腦血管疾病的發病率呈快速上升趨勢[1]。這類疾病病程長、流行廣、費用貴、致殘致死率高。若不及時有效控制,將帶來嚴重的社會經濟問題。WHO公布的資料顯示:80%的心腦血管病與生活方式有關,危害最大的危險因素是不健康的飲食、不運動的生活方式和吸煙[2]。不健康的飲食和不運動的生活方式會導致血壓和血糖的升高、血脂異常以及出現超重和肥胖,進而增加心腦血管病的發生危險。此外,心理、社會壓力和情緒激動,也是心血管疾病不容忽視的重要危險因素[3],這些都是目前心腦血管病防治領域所關注的熱點。

1 心腦血管病患者的精神心理問題及治療現狀

隨著社會的發展和進步,醫學模式已經從過去的純生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式轉變,這就要求廣大醫務人員要用生物-心理-社會醫學模式的觀點來認識和處理疾病[4]。我們在臨床醫療實踐中發現:越來越多的心腦血管病患者同時合并有精神心理問題。精神心理問題主要源于三方面:①心腦血管疾病繼發精神障礙:患有器質性心臟病或腦卒中的患者經歷急救、手術等打擊,加上患病后的多種不適應,對疾病預后的不了解,不知情,導致心靈的創傷,產生焦慮、抑郁等心理問題。②精神障礙相關的“心腦疾病癥狀”:例如以“胸悶、心悸、頭暈等癥狀”就診的“精神障礙”患者在門診很常見,其根本的原因可能是抑郁、焦慮或軀體化障礙。患者出現軀體不適或軀體癥狀,但無相應軀體患病(即陽性體征和陽性檢查結果)的證據。③醫源性的“情緒問題”:由于醫務人員沒有客觀、中肯地評價病情和預后,有意或無意地加重了患者精神負擔。或者因為缺乏與患者溝通、交流的能力,造成不必要的誤解。正是以上種種原因,造成心腦血管疾病與抑郁、焦慮障礙共病率越來越高。有研究資料顯示:心血管病患者伴發抑郁和焦慮率高,分別為22.8%和70.9%,且女性發病率高于男性[5];腦卒中后抑郁障礙的發生率為36%,輕度抑郁占80%[6]。精神心理因素是促進心腦血管病發生發展的危險因素,這兩類疾病相互影響,共同導致疾病的惡化。由于傳統的單純生物醫學模式的引導,目前絕大部分醫院的治療模式是以疾病為中心,而不是以患者為中心,大醫院強調過細、過專的分科,導致醫學的整體性被分割,致使大量有心理疾患的患者因軀體癥狀分散于各個科室,醫生則頭痛醫頭,腳痛醫腳,只注重解決軀體疾病,不能及時識別和有效治療患者的精神心理問題,甚至被誤診或誤治。這或許是我國心腦血管病發病率高、致殘率高、病死率高、復發率高、并發癥多的“四高一多”的原因之一[7]。

2 “心身同治”療法的臨床應用及其療效

醫學發展的終極目的是對人的愛和關懷。作為醫生,我們首先要有仁心,然后方是仁術。針對心腦血管病患者廣泛存在精神心理問題的現狀,根據“雙心醫學”模式[5],從明確疾病的全貌和關心患病的人開始,將“用藥醫人”的觀念轉化為“用心醫人”,提出“心身同治”療法防治心腦血管病,即在給予患者軀體藥物治療的同時,重視其精神心理的治療。心腦血管病患者,不論是發病,還是疾病的進展,均與患者的生活方式有密切的關系,而且,這類患者多為久病、重癥,需長期治療,他們或因久治不愈,或因為無知、對疾病的畏懼、對醫療費用的擔憂等,極易產生無助、沮喪、委屈、憤怒等不良情緒或精神癥狀。對看病的患者和家屬來說,他們首先尋求的是一份心理治療。但在中國,心理治療還很不普及,有不少人是心理疾病日積月累,最后通過身體疾病表現出來。所以,我們不僅要修復軀體,也要修復心理秩序。只有得到患者的信任和配合,才能取得好的治療效果。

“心身同治”的具體做法:包括開設心腦血管病專病門診,按照病種建立患者檔案,選擇“心身同治”優化治療方案,督促患者規范合理用藥;指導其糾正不良的生活方式(包括不良飲食習慣、缺乏運動、吸煙、缺少睡眠和緩解壓力等);積極控制危險因素(包括控制血壓、血脂、血糖、肥胖等);針對有精神心理問題的患者,進行心理疏導和各種行為干預;定期在院內或科內開展心腦血管健康教育講座,傳播心腦血管健康知識,普及中醫養生保健常識;把中醫“治未病”思想以及“七情調攝養生法”、“食療藥膳養生法”貫穿到患者的日常生活中。

我們經過近3年的實踐,取得很好的效果,受到廣大患者的歡迎。在醫護人員的具體指導下,患者醫從性明顯提高,能夠自覺地、更加合理、規范用藥。自我護理和保健能力增強,心情好轉,精神狀況明顯改善,絕大多數患者病情穩定或者完全康復,大大提高了生存質量。

自2008年12月以來,我們的課題組參與了國家中醫藥管理局“十一五”重點專科主攻病種(高脂血癥)診療方案的臨床驗證工作,先后為1 300多名廣州市市民免費檢測血脂,提供咨詢、健康教育、行為指導和用藥指導等服務,開展了具有一定規模的隨機雙盲臨床研究,為中醫藥治療高脂血癥的有效性提供了依據。

3 典型病例

患者,男,71歲,因發作性胸痛半月,于2008年11月8日入院,患者入院前半月無明顯誘因出現心前區悶痛,呈壓榨感,活動后明顯,每次發作持續3 min～5 min,2008年10月27日因病情加重入住廣東省人民醫院,行冠脈造影檢查報告:“LAD近段狹窄90%,中段管壁不整,最窄90%,D2、3開口狹窄90%,LCX近段狹窄70%,中遠段狹窄80%～90%,RCA近中段狹窄約60%,遠端管壁不整”,建議行冠脈搭橋術或支架植入治療,患者拒絕。予阿司匹林、波立維、立普妥、單硝酸異山梨醇酯”等藥物治療,癥狀改善不明顯,心絞痛仍頻繁發作,洗澡、上廁所、行走約100米都有心絞痛發作,看電視情緒稍緊張激動亦可出現胸悶痛,嚴重影響日常生活,來我院為求中西醫結合治療收住。有高血壓病10余年,最高達160/95 mmHg,近兩年服絡活喜治療,血壓時有波動。無煙酒嗜好。

查體:血壓130/70 mmHg,神清合作,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,心界無擴大,心率76次/分,律齊,心尖區、主動脈瓣第二聽診區可聞及2級收縮期雜音,腹部無明顯陽性體征。雙下肢無浮腫,無病理征。舌質黯淡,邊有瘀斑,苔黃膩,脈弦滑細。

三大常規正常,生化:肝腎功能、血糖正常,TC5.89 mmol/L,LDL-C 3.97 mmol/L,余正常。ECG:竇性心律,心肌供血不足。UCG:LAs 35 mm,IVS 12 mm,LVPW 11.8 mm,EF50%,E/A 0.56。結論:符合高血壓性心臟病改變,升主動脈硬化增寬,左室舒張功能減退。

西醫診斷:①冠心病,三支血管病變,不穩定型心絞痛,心功能3級;②高血壓病2級,極高危;③高血壓性心臟病;④高膽固醇血癥。

中醫診斷:胸痹心痛,辨證:痰瘀閉阻,心脈不通,兼心氣不足證。

治療方案:

①ABCDE:口服波立維、阿司匹林、欣康、倍他樂克、立普妥、安博維、麝香保心丸、萬爽力等;靜滴磷酸肌酸鈉、參芎注射液。

②中藥:以滌痰活血通絡,佐以健脾益氣為治則,方選溫膽湯加丹參、黨參、田七等;先后用香砂六君子湯、瓜蔞薤白桂枝湯等辨證治療。

③健康教育指導:合理膳食、情緒調節、放松訓練、適量運動等。

④食療藥膳:如山楂決明茶、陳醋拌木耳、紅酒泡洋蔥等。

⑤心理治療:主要在不同的臨床階段,針對患者的不同心理反應作好應對指導工作。鼓勵患者樹立信心,保持心情舒暢;積極配合治療等。

經過半個月左右的中西醫結合治療,患者病情明顯好轉,心絞痛發作次數減少,程度減輕,信心大增。此后一直堅持在我科門診治療半年,癥狀完全緩解,體力精力明顯恢復,每天可以走路2 h,打太極拳3、4套無不適。2009年10月患者在我院泌尿外科接受了前列腺增生的手術治療。病情穩定。

2010年10月在我院行CTA檢查報告:左冠主干多發鈣化斑,管腔無明顯狹窄,前降支近段多發鈣化斑及低密度斑塊,管腔不規則輕、中、重度狹窄,前降支中遠段、對角支未見異常,左回旋支近段見鈣化斑,管腔輕度狹窄,右側冠狀動脈各段多發鈣化斑,管腔輕中度狹窄。

近5年來,該患者堅持在我科接受中西醫結合治療,基本無心絞痛發作,日常生活正常,多次坐飛機出國旅游。且每年均有反饋他的病情和狀況。

4 臨床意義及發展方向

應用“心身同治”療法治療心腦血管病取得了初步的療效,為了更好地普及健康知識,做好心腦血管病的一級和二級預防,降低心腦血管病的發病率和死亡率,減少心腦血管病造成的社會經濟負擔,我們將積極推廣“心身同治”療法,擬走出醫院,走進社區,以街道社區為依托,實現醫院與社區的整合,提高社區醫生對心身疾病的識別和治療能力,增加社區醫療服務的內涵,促進社區診療水平的提高。同時,進一步拓展和提供醫患溝通的渠道,打造“心腦血管病心身同治論壇”作為醫患交流的平臺,使生物-心理-社會醫學的新醫學模式得到更好的貫徹和落實,提高心腦血管病的防治能力。

另外,我們除了服務心腦血管病患者之外,還將關注處于亞健康狀態的人群,亞健康狀態是新世紀人類醫學的重大命題。據統計資料顯示,我國70%的人處于亞健康狀態[8],亞健康狀態已成為普遍的社會問題。中醫學“上工治未病”的思想和中醫體質學、心身醫學、非藥物療法等,在診斷、預防、治療亞健康狀態方面有著豐富的理論和方法。我們擬通過健康教育、健康檢查、醫療咨詢、心理咨詢、社區醫療等多種形式對亞健康人群進行心腦血管疾病的預防、保健等方面的科普宣傳教育,增強該人群的健康意識,使其認識和理解心理、社會、環境因素對健康的影響,積極控制心腦血管病的危險因素,對降低心腦血管病的發病率,具有深遠的現實意義。

[1] 張嘯飛,胡大一,丁榮晶,等.中國心腦血管疾病死亡現況及流行趨勢[J].中華高血壓雜志,2012,6:600.

[2] Wodd Health Organization.Fact sheet on cardiovascular disease.2009[R/OL].200909:hRp://www.who.int mediacentre factsheets fs3 17/en/index.html.

[3] 任潔,趙冬.重視生活方式和心理因素對心血管疾病的影響[J].中華心血管病雜志,2010,38(8):391-392.

[4] 耿慶山.綜合醫院要重視心身疾病的治療[J].現代醫院,2002, 2:29-31.

[5] 胡大一.心血管疾病和精神心理障礙的綜合管理——“雙心醫學”模式的探索[J].中國臨床醫生,2006,5:2-3.

[6] Paolucci S,Gandolfo C.The Italian multicenter observational study on poststroke depression(DESTRO)[J].Neurol J,2006, 253(5):556-562.

[7] 陳偉偉,高潤霖,劉力生,等.中國心血管病報告2013概要[J].中國循環雜志,2014,7:487491.

[8] 袁萍,梁伯衡.慢性疲勞綜合征的流行病學特征[J].國外醫學·衛生學分冊,2003,30(2):70.

R54 R74

:Adoi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.03.041

:1672-1349(2015)03-0378-03

2014-06-11)

(本文編輯王雅潔)

1.南方醫科大學中醫藥學院(廣州510282),E-mail: 927963885@qq.com;2.南方醫科大學珠江醫院