老年心臟瓣膜病患者的外科治療

黃園琴,李 穎,劉 彬,許衛(wèi)江

老年心臟瓣膜病患者的外科治療

黃園琴,李 穎,劉 彬,許衛(wèi)江

目的總結180例65歲以上老年心臟瓣膜病患者的手術風險及手術并發(fā)癥。方法2008年2月—2013年6月,180例65歲以上患者接受心臟瓣膜手術,行主動脈瓣置換術65例,二尖瓣置換術30例,二尖瓣成形術25例,雙瓣置換術25例,主動脈瓣置換+二尖瓣成形術28例,主動脈瓣置換+升主動脈成形術4例,Bentall手術3例。同期行冠狀動脈旁路移植術26例,三尖瓣成形術33例,房顫消融術34例,左心房取血栓術5例,室缺修補術1例。使用生物瓣153例(85%),機械瓣27例(15%)。結果全組患者住院死亡9例,其余171例患者治愈出院。結論隨著外科手術技術的日益成熟,術前詳細評估手術風險,術中加強心肌及腎功能的保護,可以明顯提高手術成功率,改善患者的預后,提高患者生活質量。

心臟瓣膜病;瓣膜置換;老年人

外科瓣膜手術技術日益成熟,高齡患者已不再是外科手術的禁忌證。既往因缺乏對高齡患者的有效評估手段,很多患者被認為沒有手術適應證[1]。現(xiàn)總結我院近5年來180例高齡患者的臨床資料及隨訪結果,評估高齡患者的手術適應證及預后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選2008年2月—2013年6月, 180例65歲以上接受瓣膜手術患者,占同期瓣膜手術的5%。男123例,女57例;年齡65歲～84歲(69.7歲±5.6歲)。瓣膜退行性病變95例,風濕性病變75例。心功能(NYHA分級)Ⅱ級24例,Ⅲ級118例,Ⅳ級38例。術前合并高血壓66例,心房顫動51例,糖尿病36例,慢性阻塞性肺病11例,下肢動脈或腦栓塞史12例,陳舊性心肌梗死8例。術前均行冠脈CT檢查或者冠脈造影檢查,確診新發(fā)冠心病33例,其中26例看過光盤后、術中一并行冠脈搭橋術26例。

1.2 方法 手術在全麻中低溫體外循環(huán)下進行,升主動脈鈣化或明顯擴張者行股動脈插管。順、逆行灌注相結合,飽和度大于0.652。全組共行主動脈瓣置換術65例,二尖瓣置換術30例,二尖瓣成形術25例,雙瓣置換術25例,主動脈瓣置換+二尖瓣成形術28例,主動脈瓣置換+升主動脈成形術4例,Bentall手術3例。同期行冠狀動脈旁路移植術26例,三尖瓣成形術33例,房顫消融術34例,左心房取血栓術5例,室缺修補術1例。使用生物瓣153例(85%),機械瓣27例(15%)。本組體外循環(huán)時間(115.3±63.8)min,主動脈阻斷時間(67.8±42.1)min。電話和門診隨訪出院后情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0軟件包處理,連續(xù)變量以均數(shù)±標準差(x±s)表示。分類變量用百分比表示,Kaplan-Meier法進行生存分析估計,多因素Logistic回歸分析危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

全組患者住院死亡9例,6例死于低心排血量綜合征,死于腦血管意外、多器官衰竭和感染各1例。術后主要并發(fā)癥包括大量出血(術后24h引流量> 1 000 mL)20例,腎功能不全(術后肌酐>200μmol/L) 55例,大量胸腔積液27例,腦梗死9例,低心排血量綜合征28例,切口感染4例,氣管切開11例,再次住ICU 6例,二次開胸止血10例,植入永久起搏器2例。ICU停留時間(3～48)d(5.4 d±4.1d);術后住院7 d～79 d(15.1 d±11.9 d)。171例患者治愈出院。

隨訪(3～120)個月(12.5±11.8)月,隨訪率89%,80%患者半年至1年內心功能恢復到(Ⅰ～Ⅱ)級。多因素回歸分析顯示住院死亡的危險因素為術后血肌酐濃度明顯升高,死亡與術前心功能分級和左心室射血分數(shù)無顯著相關。

3 討 論

老年患者病程長,常合并冠心病、糖尿病、肺心病等,術后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥,手術危險增加。故應對其進行周密術前準備。Huber等[2]報道,對80歲以上老年患者行瓣膜手術,盡管手術死亡比例增加,但患者術后生活質量顯著改善,且能夠良好地長期生存。為提高高齡患者的手術效果,應找到獨立的術前危險因素,仔細篩選,對不適合常規(guī)手術的患者可采取微創(chuàng)或經導管手術。腎功能不全是心臟瓣膜手術住院死亡的獨立危險因素。老年患者多伴有高血壓、動脈硬化等合并癥,術前腎功能儲備下降,術中低灌注及術后低血壓會進一步加重腎功能損害。本組術后發(fā)生腎功能不全55例,其中49例行血液凈化治療,1例死于繼發(fā)多器官衰竭。老年患者心臟術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥可明顯延長ICU停留及術后住院時間,增加住院死亡比例[3],升主動脈廣泛鈣化是中風和手術死亡的獨立危險因素。心臟超聲心動圖或胸片提示鈣化者應行升主動脈CT檢查,明確升主動脈鈣化或明顯擴張的患者采用股動脈插管。另外,應積極糾正體外循環(huán)引起的全身炎性反應,避免腦灌注不足或過度充盈,使用特殊主動脈阻斷鉗等措施,可減少術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。本組腦梗死發(fā)生比例為5%(9/180),呼吸功能不全是高齡患者的主要并發(fā)證,本組11例患者因脫離呼吸機困難而行氣管切開術。術前常規(guī)肺功能檢查,術中預防性使用抗生素,可預防或減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生,但本組結果顯示患者術前肺功能與術后肺部并發(fā)癥無顯著相關,原因可能是老年患者呼吸肌功能減退、術前心功能不全有關,肺功能檢查不能很好地反映肺功能狀態(tài)。大量出血也是老年患者心臟術后的主要并發(fā)癥。本組20例患者術后24 h引流量大于1 000 mL,其中10例再次開胸止血。胸骨滲血、主動脈切口出血、組織滲血是術后出血的主要原因[4]。

對于65歲以上的老年患者,術前應詳細評估病情,改善重要器官功能,篩除嚴重合并癥患者;術中加強心肌及腎功能保護;術后及早發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)證。雖然手術并發(fā)癥及住院死亡比例較高,但患者術后生活質量顯著改善,遠期生存情況良好,手術效果滿意。

[1] 程玥,胡克儉,趙赟,等.心內直式手術中七十歲以上患者的體外循環(huán)管理[J].生物醫(yī)學工程學進展,2010,31:213-216.

[2] Huber CH,Goeber V,Berdat P,et al.Benefits of cardiac surgery in octogenarians a postoperative quality of life assessment [J].Eur J Cardiothorac Surg,2007,31:1099-1105.

[3] Krane M,Voss B,Hiebinger A,et al.Twenty years of cardiac surgery in patients ages 80 years and older:Risks and benefits [J].Ann Thorac Surg,2011,91:506-513.

[4] Diez C,Mohr P,Kuss O,et al.Impact of preoperative reval dysfunction on in-hospital mortality after solitary valve and combined valve and coronary procedures[J].Ann Thorac Surg, 2009,87:731-736.

R654

:Bdoi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.03.053

:1672-1349(2015)03-0403-02

2014-07-19)

(本文編輯王雅潔)

武漢亞洲心臟病醫(yī)院(武漢430022),E-mail:huangyq77@ sohu.com;402793081@qq.com