陳可冀院士治療老年癡呆的臨床經驗

李 敏,張 萍,李思銘,徐鳳芹

陳可冀院士治療老年癡呆的臨床經驗

李 敏,張 萍,李思銘,徐鳳芹

老年癡呆起病隱匿,常逐漸出現記憶力減退、認知功能障礙、行為精神異常和社交障礙,病情進行性加重,最終因并發癥死亡。隨著人口老齡化的快速發展,近年來老年癡呆的發病率日趨增高,嚴重影響老年人的身心健康及生活質量,是老年醫學領域的重要研究課題。陳可冀院士認為,本病主要以虛為主,虛實夾雜,病因在于年邁體虛,髓減腦消,脈絡空虛,諸竅失聰,或痰濕內生,瘀血內停,郁久化熱釀毒,病位在腦,與脾腎、心、肝相關。臨證中,陳院士從虛、瘀、痰、毒辨證論治,重在以填精益髓、健脾補腎為本,兼以通絡開竅、解郁醒神、化痰祛瘀為標,標本兼顧,特別強調治療必須結合老年人的特點,細觀察、勤分析、慎下藥、常總結。在選用豁痰、化瘀、解毒等峻烈藥物時,要兼顧患者年老體衰的特質,慎酌用量,做到驅邪不傷正。多年來,陳院士運用中醫中藥臨證加減,治療老年癡呆常獲良效。

老年癡呆;陳可冀院士;臨床經驗

老年癡呆包括阿爾茨海默病性癡呆、腦血管病引起的癡呆、混合型癡呆三大類。老年癡呆起病隱匿,常逐漸出現記憶力減退、認知功能障礙、行為精神異常和社交障礙,病情進行性加重,最終因并發癥死亡。隨著人口老齡化的快速發展,老年癡呆的發病率日趨增高,嚴重影響老年人的身心健康及生活質量,已成為老年人死亡的重要原因,是老年醫學領域的重要研究課題。陳可冀院士是我國著名老年醫學家,長期從事中醫、中西醫結合心血管病及老年醫學的研究,曾著有《中國傳統老年醫學文獻精華》一書,系統整理了中國傳統老年醫學文獻,對老年癡呆研究造詣頗深,臨證診治經驗豐富,形成了自己的特色和優勢。

1 從虛論治,養精填髓,重在健脾補腎

人至年老,氣血陰陽漸不足,臟腑功能減退,髓海失充,腦失所養,神機失用以致癡呆。責之臟腑則以脾腎為主。腎者,藏先天之精,化生腦髓,故腎精盛,則髓海足,神機運轉正常。《素問·上古天真論篇》記載:“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之”。《醫學入門·卷之首·明堂仰伏臟腑圖》記載:“腦者髓之海,諸髓皆屬于腦,故上至腦,下至尾骶,髓則腎主之”。故腎藏精,主骨生髓通腦,腦與腎關系密切。腎精充盛,則腦髓得養,神機運轉正常。《靈樞·海論》記載:“髓海不足,則腦轉耳鳴,脛酸眩冒,目無所見,懈怠安臥”。年齡因素是癡呆最重要的危險因素,衰老是癡呆發生發展的最重要環節。《靈樞·天年》載:“六十歲,心氣始衰,苦憂悲,血氣懈惰,故好臥……八十歲,肺氣衰,魄離,故言善誤”。人至老年,腎精不足,髓海空虛,則神機失用從而產生呆、傻、愚、笨等癡呆癥狀。出現神情呆鈍,智能減退,記憶力減退,言語遲緩,頭暈耳鳴,倦怠乏力,齒枯發焦,腰酸骨軟,舌瘦小,色淡,苔薄白,脈沉細弱。《醫林改錯》中記載:“靈機記性在腦,高年無記性者,腦髓漸空”。《醫方集解·補養之劑》記載:“人之精與志,皆藏于腎,腎精不足則志氣衰,不能上通于心,故迷惑善忘也”。故本病病機之本在于髓海虧虛,腎精不足。陳可冀院士治療腦髓不足之癡呆癥法以填精益髓,重在滋補腎陰為法,方以左歸丸加減,方中重用熟地補腎填精,大補腎之真陰,山茱萸滋養肝腎,山藥補益脾胃,滋腎固精,枸杞補腎益精,養肝明目,龜、鹿二膠,填精益髓,龜板膠善于補陰,鹿角膠重在補陽,在補陰之中佐以補陽藥,取“陽中求陰”之義,菟絲子、川牛膝益肝腎,強腰膝,健筋骨。通過對老年癡呆模型大鼠進行實驗研究證明左歸丸具有明顯抑制神經細胞凋亡作用,其補腎填精以抗衰老方面有一定功效[1]。脾者,后天生化之源,人之衰老,腎精先枯,累及諸臟,此時全賴脾胃運化,吸收精微,使五臟滋榮,元氣得繼,所謂“后天養先天”。脾胃虛弱,不能腐熟水谷而化生氣血,生化乏源,氣血不足。心藏神而主血,脾主思而統血。《三因方》中記載:“脾之意與思,意為記所往事,思則兼心之所為也,今脾受病則意舍不清,心神不寧,使人健忘”。故氣血兩虛、腎精不足則腦失所養,使人漸發健忘、癡呆等癥。患者表情呆滯,沉默寡言,記憶力減退,失眠少食,心悸怔忡,自汗盜汗,食少納呆,氣短懶言,口涎外溢。舌淡白,邊有齒痕,舌體胖大,脈沉細弱。陳院士常用歸脾湯加減心脾同治,健脾益氣,養血安神。其中人參、黃芪、白術、炙甘草大隊甘溫之品補脾益氣以生血;當歸、龍眼肉甘溫補血養心;茯神、酸棗仁、遠志寧心安神;木香行氣醒脾,又能防補益太過,滋膩礙胃,使整方補而不滯,滋而不膩;姜、棗溫補脾胃。或用當歸芍藥散加減養血益脾調肝。

老年癡呆患者尤其是血管性癡呆常有血瘀證表現及久病多瘀,常用左歸飲和桃紅四物湯加減治療,滋腎填精,活血化瘀。腎藏精,肝藏血,精血同源,肝腎同源,人至老年,腎精不足,肝血虧虛,髓海不足,不能上榮腦府、心絡,或肝腎陰虛,陰虛風動,挾風上擾心神,出現智能減退,善忘顛倒,言語錯亂,視物不清,手足震顫,煩躁不寧,頭痛耳鳴,耳聾,手足心熱,盜汗,舌紅,少苔,脈沉細而數。陳院士常在填精益髓、滋補肝腎的基礎上加用潛陽之品,或用三甲復脈湯合止痙散加減治療,其中生龜板、生鱉甲、生牡蠣為血肉有情之品,滋陰潛陽,補腎填精,炙甘草益氣補脾,麥冬養陰生津;生地、白芍、阿膠、麻仁滋肝陰,補肝血;全蝎、蜈蚣息風止痙。并多配伍用鉤藤散加減抑肝舒筋,以熄肝風。

2 從瘀論治,活血祛瘀,重在通絡開竅

《靈樞·平人絕谷篇》記載:“血脈和利,精神乃居”。《醫林繩墨》說:“夫人身之血氣也,精神之所依附者,并行而不悖,循環而無端,以成生生不息之運用爾”。由此可以看出,古代醫家早就發現了血氣與神志的密切關系,血行通暢,精神有所滋養和依附,神志活動才能正常。《血證論》記載:“又凡心有瘀血,亦令健忘……血在上則濁蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者,每有瘀血”。瘀血停著腦竅,腦絡不通,導致心神失養,神機失用。老年癡呆患者的瘀血形成,多由臟腑功能衰弱所致,氣虛無力運行血液則見血瘀,或溫煦功能減弱,寒凝血瘀,或血少脈道枯澀而致血行不暢。瘀血阻竅之老年癡呆多為血管性癡呆,主要與腦血管疾病有關,或由腦梗死或腦出血所致,或由慢性腦缺血引起。癥見:表情遲鈍,言語不利,善忘,行為古怪或思維異常,伴見肌膚甲錯,口干不欲飲,面色晦滯、舌質紫暗、舌下脈絡瘀阻、脈沉澀者。陳院士治療瘀血阻竅之老年癡呆證常用活血化瘀、通絡開竅為法,方以通竅活血湯加減,方中麝香芳香走竄,通行十二經,開通諸竅,黃精溫通經絡,桃仁、紅花、赤芍、川芎活血化瘀,疏通腦絡,姜、棗調和營衛,通利血脈,老蔥為使,通陽入絡。適當加入水蛭,蜈蚣、全蝎等善入血分,破瘀而不傷氣血,通絡開竅。并在辨證辨病論治的基礎上使用麝香、菖蒲等開竅醒神之品,辛香走竄,芳香開竅,提高療效。根據導致腦脈瘀阻的原因,審因論治,氣虛血瘀者加生曬參、西洋參、黨參、黃芪等補氣之品使氣旺血行,或改用補陽還五湯加減;氣滯血瘀痰阻者,除認知功能障礙外,主要表現為行為精神異常,可加用柴胡、香附、合歡花、陳皮等活血理氣,解郁醒神,或易用癲狂夢醒湯加減(桃仁、柴胡、香附、木通、赤芍、半夏、大腹皮、青皮、陳皮、桑白皮、蘇子、甘草)活血理氣,解郁化痰。

3 從痰論治,化痰降濁,重在解郁醒神

痰濁是癡呆形成的重要病因之一,清·陳士鐸在《辨證錄·呆病門》中指出:“呆病之成,必有其因。大約其始也,起于肝之郁,其終也,由于胃之氣衰。肝郁則木克士,而痰不能化;胃衰則土不制水,而痰不能消。于是痰積于胸中,盤踞于心外,使神明不清而成呆病矣”,且認為“治呆無奇法,治痰即治呆”。《石室秘錄》記載:“痰氣最盛,呆氣最深”。可見老年癡呆證初期為肝氣郁結,漸至木克脾土,影響脾胃功能,加之老年人本身就易脾胃虛弱,運化水濕失職,痰濕內停,瘀阻心竅,擾亂神明,出現心神失常等癥。癥見:終日不言不語,呆若木雞,不思飲食,脘腹脹滿,痞滿不適,口多涎沫,頭重如裹,忽歌忽笑,舌質淡,苔白膩,脈滑。陳院士治療痰濁阻竅之老年癡呆證常用豁痰開竅、通陽扶正為法,方以洗心湯加減,方中半夏、陳皮燥濕行氣化痰,石菖蒲、遠志豁痰開竅,醒神益智,酸棗仁、茯神養心安神,神曲消食健胃,少量附子以溫通陽氣。然而痰濁之生,必與正氣不足有關,故更用人參以補氣,甘草以助之,并調和諸藥。原書《辨證錄》云:“不祛痰則正氣難補,補正氣而因之祛邪”。又云:“邪見正氣之旺,安得不消滅于無蹤哉”。所以方中化痰與扶正之品并用,腦竅得通,則心神得以滋養,神志得以清明。本方使用了少量附子以助陽,乃因“頭為諸陽之會”,陽氣與腦髓關系密切。清·張志聰《素問集注》曰:“諸陽之神氣上會于腦,諸髓之精上聚于腦,故頭為精髓神明之府”。說明陽氣虧虛亦是癡呆病機之所在,加少量附子助陽有利于神氣匯聚腦髓。臨證中若出現煩躁,口苦,虛煩不得眠,驚悸不寧,嘔吐呃逆,小便短赤,大便干之證,舌暗紅,苔黃膩,脈弦滑,此為痰濕郁久化熱之象,可改用黃連溫膽湯加減,清熱解毒、燥濕化痰。臨床應用黃連溫膽湯治療痰熱擾神所致老年癡呆具有良好療效。有人通過實驗研究[2]探討黃連溫膽湯配合針刺對老年癡呆的影響,發現黃連溫膽湯配合針刺具有清熱化痰,活血化瘀,醒腦開竅,增加腦血流量,改善微循環,減輕神經細胞損傷的作用,可有效控制老年癡呆的病情發展。

4 從毒論治,清熱解毒,重在化痰祛瘀

近年來,諸多學者對毒邪致病的病機進行了深入探討。陳院士提出了瘀毒致病是動脈粥樣硬化血栓性疾病及急性心血管事件的主要病機。在老年癡呆疾病中毒邪主要指內生之毒,由于臟腑功能失調,氣血津液運行紊亂,陰陽失衡,產生熱、痰、瘀等病理產物,這些病理產物在體內不能被及時排除,蘊積日久,而轉化成毒,對人體臟腑經絡造成嚴重損害的致病因素,成為毒邪,具體主要表現為痰毒、瘀毒,而痰濁、瘀血日久化熱成為熱毒。痰濁毒邪隨氣上行,蒙蔽清竅,發為癡呆;瘀血留滯腦絡,阻塞機竅,腦絡不通,腎陰難以上行充髓養腦,以致腦腑失養,神機失用,發為癡呆;熱擾腦府,腦竅壅塞,發為癡呆。因此,臨證宜根據病勢緩急,患病新久及病程長短的不同,針對痰瘀熱毒進行審因論治,陳院士多在病證結合的基礎上加用清熱解毒之品,或用黃連解毒湯加減治療。通過補腎健脾、化痰泄濁、活血化瘀、清熱解毒以解除痰瘀熱毒。陳院士臨證時特別強調治療必須結合老年人的特點,細觀察、勤分析、慎下藥、常總結。在選用豁痰、化瘀、解毒等峻烈藥物時,要兼顧患者年老體衰的特質,慎酌用量,做到驅邪不傷正為宜。目前無論是藥理實驗還是臨床研究都表明黃連解毒湯對腦血管病引起的癡呆具有良好的治療和預防作用。通過藥理研究發現,黃連解毒湯能減少腦中自由基活性、增強海馬區星形角質細胞Cu-ZnSOD活性,減少海馬區神經元的氧化應激、抑制脂質過氧化反應,預防膽堿能突觸功能障礙及突觸前血清素過多引起的短暫性腦缺血[35]。

老年癡呆病機復雜,臨床表現不一,治療困難。陳院士認為,本病為本虛標實之證,主要表現為以虛為主,虛實夾雜,病因主要在于年邁體虛,髓減腦消,脈絡空虛,諸竅失聰,或痰濕內生,瘀血內停,郁久化熱釀毒,病位在腦,與腎脾、心、肝相關。治療上,陳院士注重以填精益髓為本,活血化瘀、清熱解毒化痰為標,標本兼顧。

[1] 李美珍,曾姣飛,孫必強,等.左歸丸對老年性癡呆模型大鼠海馬與皮質神經細胞凋亡的影響[J].中國實驗方劑學雜志,2010,16 (14):170-171.

[2] 鄭萬利,劉淑霞.黃連溫膽湯配合針刺治療血管性癡呆60例[J].陜西中醫,2006,27(2):175-176.

[3] Fushitani S,Minakuchi K,Tsuchiya K,et al.Studies on attenuation of post-ischemic brain injury by kampo medicinesinhibitory effects of free radical production[J].Yakugaku Zasshi,1995,115 (8):611-617.

[4] Yoichi Kondo,Fumio Kondo,Masato Asanuma,et al.Protective effect of oren-gedoku-to against induction of neuronal death by transient cerebral ischemia in the C57BL/6 mouse[J].Neurochemical Research,2000,25(2):205-209.

[5] Hideaki Kabuto,Masato Asanuma,Sakiko Nishibayashi,et al. Chronic administration of oren-gedoku-to(TJ15)inhibits ischemia-induced changes in brain indoleamine metabolism and muscarinic receptor binding in the mongolian gerbil[J].Neurochemical Research,1997,22(1):33-36.

R749.1R259

:B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.02.046

:1672-1349(2015)02-0254-03

2014-08-09)

(本文編輯郭懷印)

中國中醫科學院西苑醫院(北京100091),E-mail: limin1988tcm@163.com