19例顱內蛛網膜囊腫手術治療體會

簡新革 趙重慶 程 錦 張 源鄭州大學附屬中心醫院 鄭州 450007

19例顱內蛛網膜囊腫手術治療體會

簡新革 趙重慶 程 錦 張 源
鄭州大學附屬中心醫院 鄭州 450007

目的 對蛛網膜囊腫患者手術效果及術后并發癥相關因素進行分析。方法 選取我院2010-07-2015-01收治的蛛網膜囊腫病人19例為研究對象，分析治療效果及術后并發癥。結果 行蛛網膜囊腫壁切除+腦池造瘺術15例，行囊腫-腹腔分流術4例，手術均取得良好治療效果。術后發熱3例，CSF細胞數增高，給予抗生素及腰穿治療后好轉；1例兒童患者術后出現腦膜-肌肉膨出，經腰穿治療及局部穿刺放液，出院1a后復位；無死亡病例。結論 蛛網膜囊腫切除+腦池造瘺及囊腫-腹腔分流術均能取得良好療效，需根據具體病例選擇手術方式；無菌操作、嚴密縫合硬膜、適當選擇抗菌藥物、兒童局部骨瓣復位等措施能有效減少術后并發癥的發生。

顱內蛛網膜囊腫；囊腫-腹腔分流術；腦膜膨出；手術方式

顱內蛛網膜囊腫是一種良性病變，發生于顱內和椎管內，是腦脊液樣液體包裹在蛛網膜內所形成的囊腔，分為先天性蛛網膜囊腫和繼發性蛛網膜囊腫，前者系胚胎發育過程中，由脫落于蛛網膜下腔的蛛網膜小塊發展而成，或因蛛網膜發育異常所致，可隨年齡增長囊液增多產生占位效應；后者系由外傷、顱內感染、出血等引起蛛網膜下腔炎癥反應，致腦脊液病理性積聚造成［1］。我院2010-2015年顱內蛛網膜囊腫手術治療患者19例，采用回顧性分析方法，探討顱內蛛網膜囊腫手術治療過程中手術方法的選擇和術后并發癥的處理對策。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010-07-2015-01在我院手術治療的顱內蛛網膜囊腫患者19例，男13例，女6例；年齡5～62歲，平均24.6歲，＜16歲7例；15例為首次住院治療，4例經內科治療無效再次住院。

1.2 臨床癥狀 頭圍增大2例，以癲癇為首發癥狀者4例，頭痛首發者9例，頭暈首發者2例，下肢乏力者2例。

1.3 影像學檢查 輔助檢查：所有患者均行頭顱CT和MRI檢查，CT掃描顯示表明呈均勻一致的低密度影，CT值＜20Hu，頭顱MRI表現為長T1長T2信號，與腦脊液信號相同，邊界清晰，周圍腦組織有受壓變形，無水腫征，其中3例行增強MRI檢查，病灶無明顯強化。

1.4 囊腫部位 囊腫位于左側11例，右側3例，中線部位5例；其中幕上13例，幕下6例；幕上者位于中顱底7例，側裂池6例；幕下者位于枕大池4例，橋小腦角1例，小腦凸面1例。

1.5 手術方式 所有患者均采取手術治療，使用顯微鏡下囊壁部分切除+囊腫-腦池造瘺術15例，囊腫-腹腔分流術4例。

2 結果

1例顱窩蛛網膜囊腫患者開顱手術后效果不理想，囊腫復發，后與患者溝通后行囊腫-腹腔分流術，療效滿意。1例中顱窩囊腫開顱手術后囊腫部位出血，再次手術清除血腫并發現橋靜脈撕裂，予以電凝切斷，術后未遺留功能障礙，3例枕大池囊腫出現反復發熱，CSF細胞數增高，經抗感染治療并反復腰椎穿刺后癥狀控制，1例兒童枕大池囊腫患者術后出現腦膜膨出，經反復腰穿及膨出部位穿刺放液，枕部膨出部位1a后復位。本組無死亡病例，經3個月～1a隨訪，所有患者均得到良好效果。評判顱內蛛網膜囊腫的手術效果的標準有2個，一是癥狀控制，二是囊腫部位縮小。

3 討論

資料顯示，顱內蛛網膜囊腫占顱內占位性病變的0.4％ ～1％，可見于任何年齡，60％～80％見于兒童［1］。隨著社會生活的復雜化，人們接受的頭顱影像學檢查日益增多，一種來源于人們主動體檢的意識增強，另一種來源于外傷后的擔憂意識增大，越來越多無癥狀的顱內蛛網膜囊腫被檢出，大多數無癥狀的蛛網膜囊腫患者未被醫者列入手術范圍，這部分病人往往接受定期檢查的建議。目前對無顱高壓癥狀及局灶神經癥狀蛛網膜囊腫患者的治療仍存在爭議，有一些患囊腫者終身沒有癥狀，還有極少數囊腫自發消失的報道，掌握手術適應證具有重要意義。臨床上較統一的手術適應證為：（1）有明顯顱內占位效應或有顱內壓增高癥狀；（2）有局灶性神經功能缺失癥狀，如智力低下、偏癱、視力下降、語言障礙等，或癲癇反復發作；（3）囊腫并繼發梗阻性腦積水；（4）囊腫內或硬膜下出血；（5）無癥狀但囊腫直徑＞3.0cm的兒童［2］；（6）雖無臨床癥狀但隨訪影像學檢查囊腫逐漸增大或有增大趨勢；（7）局部受壓征象明顯。本組符合上述手術適應證，筆者認為對部分顱內蛛網膜囊腫病人雖無顱內壓增高癥狀，但有反復慢性頭痛患者仍應積極手術治療。手術顯示囊腫內CSF壓力較高，也證實了手術的必要性。

關于手術方式的選擇，可以根據囊腫位置、周圍情況、手術習慣進行，現有報道的主要有三種［3］：（1）顯微鏡下囊壁部分切除+囊腫-腦池造瘺術；（2）囊腫-腹腔分流術；（3）腦室鏡下囊壁部分切除+囊腫-腦池或腦室造瘺術。筆者認為，幕上者，特別是中顱窩蛛網膜囊腫應采用囊腫-腹腔分流術，分流術的優點是創傷小，對囊腫體積的減小是逐步的，不易造成橋靜脈的過度牽拉、出血，本組4例采用囊腫-腹腔分流術，其中1例是中顱窩蛛網膜囊腫開顱手術失敗后改變手術方式，均取得較好療效；而較小的蛛網膜囊腫則可采用開放手術直視下蛛網膜囊壁切除+腦池造瘺；幕下者宜采用開顱手術［1］，因后顱窩分流術泵的位置不好擺放，缺乏支撐，本組幕下者全部采用開顱手術，無復發者。

術后并發癥的出現難以完全避免，隨著手術技術的精進和理念的改變，并發癥逐漸減少，筆者的體會，開顱手術使用顯微鏡下操作可以精確發現小的出血點，并清楚分辨蛛網膜上纖細的血管，切除蛛網膜囊壁時切忌拉扯，逐漸分離剝離，電凝血管后逐步銳性切除；對于預料可能破裂的橋靜脈在術中電凝切斷，可減少發生術后出血的可能性，囊壁切除盡可能徹底，如切除保守，囊壁再閉合易復發［4］。囊腫-腹腔分流術可能出現分流管的前端沿壁滑行不能進入囊腫腔或誤入腦室，造成手術操作失敗，需在穿刺囊腫時特別注意［5］。術后感染好發于幕下蛛網膜囊腫患者，且發生無菌性炎癥的可能性大，因此需更加嚴格的無菌操作，術中生理鹽水反復沖洗囊腫腔，硬膜嚴密縫合，術后引流管盡早拔除以及術后給予適當的激素，使用合適的抗生素預防感染很有必要。本組1例兒童幕下蛛網膜囊腫患者出現較頑固的肌肉腦膜膨出，考慮與CSF循環障礙有關；對于兒童幕下蛛網膜囊腫患者，筆者建議采用骨瓣復位，有利于兒童的成長發育，而成年人頸部肌肉較厚，保留枕下的骨窗。至于腦室鏡下手術的報道很多，也有因腦室鏡操作空間狹小、視野受限、技術熟練程度要求較高，術中一旦出血或止血不及時，造成術者極其被動，更有甚者因灌洗過度、未及時排氣引發顱內高壓［6］，筆者沒有這方面的經驗，不再贅述。

隨著人們認識的提高，蛛網膜囊腫手術會開展的更多，對于手術方式的選擇和并發癥的處理，將會有更好的經驗分享。

［1］周良輔.現代神經外科學［M］.上海：復旦大學出版社，2001：485-486.

［2］孫維嘩，王富元，李愛民，等.兒童顳部蛛網膜囊腫的手術治療［J］.臨床神經外科雜志，2012，9（5）：296-297.

［3］孫彬，王瑞珩.顱內蛛網膜囊腫手術的治療體會［J］.中國當代醫藥，2014，21（23）：185-186.

［4］劉德華，王伯群，鄒連生，等.顱內蛛網膜囊腫的手術治療［J］.贛南醫學院學報，2010，30（1）：60-61.

［5］劉吉祥，吳峰，任洪波 .神經內鏡下第三腦室底造瘺術治療非交通性腦積水（附32例報告）［J］.中華神經外科雜志，2011，27（3）：455.

［6］孫濤，王飛，余化霖，等.神經內鏡順向造瘺治療枕大池蛛網膜囊腫［J］.中華神經外科雜志，2012，28（3）：225-228.

（收稿2015-03-09）

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1673-5110（2015）21-0086-01