經顱多普勒監測下去大骨瓣減壓術對高血壓腦出血患者的療效

黃 羽

云南羅平縣人民醫院 羅平 655800

本文對50 例經顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）監測下去大骨瓣減壓術治療的高血壓腦出血患者的臨床資料進行回顧性分析，并與保守內科治療的30例患者作對照，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2010-01—2012-12我院腦外科和急診科收治的高血壓腦出血患者80例，男45例，女35例，年齡39～56歲，平均（47．5±2．7）歲；所有患者均符合中華醫學會第4屆腦血管病會議制定的診斷標準并于發病24h內經頭顱CT 檢查確診；血腫均位于基底節或內囊，破入腦室血腫5例，出血量30～100mL（按多田公式計算出血量，小量＜15 mL，中量15～25mL，大量＞25mL），平均65 mL。其中入院后采取去大骨瓣減壓術治療患者50 例，男30 例，女20例，年齡39～52 歲，平均（35．1±5．21）歲；深昏迷狀態20例，10例睜眼昏迷，15例重度昏迷，5例淺昏迷；入院后采用保守治療患者30例，男20例，女10例，年齡39～56歲，平均（35．8±4．98）歲；深昏迷狀態10例，5例睜眼昏迷，5例重度昏迷，10例淺昏迷。排除以下情況：（1）有高血壓史，而此次是由其他原因引發的自發性腦出血；（2）排除失去近期和遠期隨訪的病例；（3）對顱內壓影響不大的基底節小量出血患者。2組患者在性別、年齡、出血量、血腫位置、中線結構移位、美國國立衛生院神經功能缺損評分（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）及GCS評分均無顯著差異（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 2組患者入院后均給予一般內科治療，包括抗感染、營養支持、維持水電解質與酸堿平衡等，入院后根據患者及家屬主觀意愿，同意接受手術治療者采用去骨瓣減壓術，對于不同意手術治療者則采用內科保守治療，向患者和家屬講明情況，所有治療方案均由本人或授權人在知情同意書上簽字。2組患者治療過程中均行經顱多普勒監測腦血流量變化并記錄相關數據。

對照組予以調節血壓藥物穩定血壓，根據患者血腫量大小及意識情況酌情應用甘露醇或甘油氯化鈉脫水降顱壓，靜滴過程中如出現不良反應立即停藥處理，與此同時需應用促神經恢復藥物，使患者盡快恢復意識。

治療組手術方法：在對照組基礎上采用血腫清除加大骨瓣減壓術治療。所有患者均行氣管內插管全身麻醉后，平臥于手術床上，患側顱部向上，采用額顳頂部大問號式切口，大骨瓣開顱，切口起自顴弓平面耳屏前1cm，于耳后上跨過頂結節轉向前至額部中線，止于發際內，后方達頂結節，向下可延伸至中顱窩底，顱骨鉆孔，去除骨瓣，骨瓣大小10cm×12 cm，骨緣應用骨蠟止血，懸吊硬腦膜后呈放射狀剪開，于顳中回臨近血腫處分離腦組織，進入血腫腔，清除血腫，將破入腦室的血腫一并清除，血腫腔內放置引流管另口引出，嚴格止血后減張縫合硬腦膜以獲得充分減壓，縫合切口。

術后治療：（1）術后患者常規給予心電、血壓、血氧飽和度檢測，血壓控制于150／90mmHg左右；（2）絕對臥床休息；（3）盡量避免升高血壓的誘因，如尿潴留、大便干結等；（4）防止肺部感染和壓瘡的發生；（5）床頭抬高以利于靜脈回流，減輕腦水腫。

1．3 TCD 監測 采用德國EME COMPANION Ⅲ型經顱多普勒超聲診斷儀定時監測腦血流量變化，探頭于顳窗探測大腦中動脈（MCA）、大腦前動脈（ACA）、大腦后動脈（PCA）可間接提示腦血管痙攣，顱內壓升高，如發現腦血流量下降，顱內壓升高，同時GCS評分下降2分以上有手術指征，經患者或家屬同意立即行經典去大骨瓣減壓手術。

1．4 統計學處理 采用SPSS 12．0軟件對數據進行統計分析，計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均獲得隨訪30個月或至死亡，治療組死亡15例，其中多器官功能障礙5例，肺部感染5例，再發腦出血5例，病死率30%，預后良好10例（mRS＜4）；對照組30例患者全部死亡，病死率達100%。2組病死率比較差異有統計學意義（P＜0．05）。

治療組患者入院后經TCD 監測，30例在入院后48h內監測到受累血管收縮期血流速度及平均血流速度明顯增高，20例在入院后48～72h內監測到血流速度明顯異常，對以上患者立即行手術治療。對照組20例患者于入院后3d監測到血流速度加快，但家屬拒絕手術選擇保守治療。

3 討論

高血壓腦出血是由腦內動脈、靜脈或毛細血管破裂引起腦實質內的一種自發性腦血管病，具有高血壓特性，血腫形成后造成周圍腦組織受壓、缺血、腦梗死、腦組織壞死［1］，腦出血患者早期血腫常會繼續擴大，這勢必加重腦損傷，使病情惡化，同時由于血腫還可釋放各種化學物質引起腦水腫，導致繼發性腦損傷，出現顱內高壓，嚴重者導致患者死亡。臨床上針對高血壓腦出血的治療仍存有爭議［2］，一般采用內科治療或手術治療，內科保守治療的方法多種多樣，但療效均不滿意，理論上推測，大量腦出血后，盡早清除血腫，防止繼續擴大，解除腦出血的繼發損害是挽救患者生命的重要手段。本研究結果顯示，內科保守治療患者全部死亡，我們分析認為，雖內科治療經積極脫水降顱壓，理論上可使患者的癥狀減輕好轉，但由于血腫的占位效應仍存在且有增大的可能，致使患者仍有高顱壓，而只有實施外科手術對血腫予以清除，降低顱壓才能徹底解除血腫的潛在威脅。

最初，神經外科治療腦出血的方法是在急性期行開顱手術治療，目的是清除血腫，降低顱內壓和最大程度減少繼發損害，傳統的開顱去血腫手術方法可消除腦內血腫，但由于骨窗面積較小，不能充分暴露額極、顳極以及顱前窩、顱中窩底部，從而造成減壓不充分，易形成切口疝，導致腦組織缺血壞死。對于高血壓腦出血患者來說，出血及出血后引起的腦組織水腫繼而引發高顱壓是繼發性損害的主要原因，統計顯示，術后1個月內死亡的高血壓腦出血患者中，70%以上患者死于繼發性腦水腫所致的腦疝［3］，近年來在臨床上較為流行的開顱血腫清除術后加去骨瓣減壓術，不僅能將血腫清除，還能達到有效減壓的目的［4-5］。

筆者認為，在對腦出血患者行減壓手術前，根據顱內壓的變化判斷病情轉歸非常重要，因此，對顱內壓的監測也直接關系到患者的預后和治療方式。普遍采用的檢測方法如腦室插管法、硬膜下測壓法、腦組織內壓監測法等均屬于有創性監測，易誘發顱內感染，包括最常用的腰椎穿刺法均不能連續監測反映顱內壓變化情況，且在某些疾病情況下椎管與顱腔不通，直接影響了監測顱內壓對病情的反映效果。

對高血壓顱內血腫的手術指征目前尚無統一標準，通常認為，殼核出血、皮質下出血和小腦出血，出血量較大（30mL以上）、年齡70歲以下、無全身重要臟器功能障礙者可考慮手術治療。但以上條件符合時也應結合臨床實際情況，如患者家庭、經濟及主觀意愿等，本文表明如果手術適應證選擇正確，可明顯提高存活率，而手術死亡的主要原因是并發癥。因此，我們認為對于具備合適條件的病人經TCD 監測有手術指征應盡早行血腫清除加去大骨瓣減壓術，為患者爭取更大的生還機會。及時正確的手術治療非常重要，術后綜合治療仍很重要，其中盡早適當、有計劃的康復訓練作用突出，本中、術后恢復較好的患者與早期康復訓練密不可分。

因TCD 具有CT、MRI無法達到的優勢，并可無創、準確、連續反復監測，目前大多數醫院已開始推廣應用于顱內血流動力學的檢查，已成為監測顱內壓的常規手段，為降低高血壓腦出血患者病死率，提高臨床治療效果及預后，應用TCD 行顱內血流動力學監測顯得尤為重要，可以及時判斷腦血管情況、病變發展及嚴重程度，從而更好地指導醫療行為，提高診療效果。本研究證實，去大骨瓣減壓術治療高血壓腦出血近期療效確切，而TCD 從血流動力學方面可較客觀地指導醫生及早作出正確診斷，能夠為患者的病變進展提供可靠而客觀的依據，具有較好的臨床價值。

［1］穆文玉，郝學紅．血腫腔置管并去骨瓣減壓術治療高血壓腦出血的臨床體會［J］．中華臨床醫學研究雜志，2003，70（9）：51．

［2］孫杰，宋小斌．去骨瓣減壓術的臨床應用［J］．昆明醫學院學報，2007，28（6）：111．

［3］郭塨．對重癥高血壓腦出血早期手術治療的探討［J］．中國廠礦醫學，2004，17（4）：277．

［4］李其杰，李斌，鐘暉東，等．128例高血壓腦出血的外科治療體會［J］．廣東醫學院學報，2008，26（4）：421-422．

［5］張光亮，徐忠燁，馬穎，等．不同方法治療高血壓腦出血的效果分析［J］．中國臨床神經外科雜志，2012，17（3）：129-132．