尿毒癥維持性血液透析并發腦出血的護理

王園園 盧喜玲

河南省人民醫院腎病風濕免疫科 鄭州 450003

血液透析是尿毒癥患者腎臟替代治療最常用的方法之一，但長期接受血液透析的患者中常并發腦出血導致死亡［1］。無肝素透析及加強針對性護理可以明顯改善患者預后。現將2010－06—2014－06我科收治的11例尿毒癥并發腦出血患者行無肝素血液透析治療和針對性護理的體會報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料我院腎病科2010－06—2014－06收治的維持血液透析患者并發腦出血患者11例，平均透析時間4.12年；年齡35～72歲，平均51.6歲；男9例，女2例；原發病：原發性高血壓3例，糖尿病6例，慢性腎炎1例，多囊腎1例。

1.2方法采用德國貝朗血液透析機，生理鹽水500mL沖洗循環通路和透析器，利用自身動靜脈內瘺血管途徑，無肝素低流量持續血液透析，根據不同患者病情調整血流量200～300mL／min，透析液流量400～500mL／min，每間隔20 min生理鹽水200mL快速沖洗透析器，避免血栓形成。根據腦出血量及患者全身情況，急性期透析1次／d，3h／次，透析過程中不用肝素。病情穩定后采用低分子肝素透析，時間延長到4h／次［2］。

1.3結果腦出血后患者均有不同程度的頭暈、頭痛、惡心、嘔吐和神經系統的癥狀及體征，伴肢體功能障礙、煩躁、嗜睡，甚至昏迷。采用無肝素透析1～4周，清除自身體內毒素，改善凝血功能，能有效控制血壓，減少再出血，同時加強針對性的護理措施，降低了病死率。11例患者中康復10例，僅1例因出血量大24h內死亡。

2 護理

2.1選擇合適的透析器無肝素透析血液凝固的風險大，要選擇抗凝效果好的透析器，我們選擇的透析器是德國貝朗透析器，無1例發生凝血。

2.2選擇合適的透析模式透析患者由于水鈉潴留，血管活性物質改變，容易發生高血壓，特別合并高血壓、糖尿病和慢性腎臟疾病者，需密切觀察有無腦出血的先兆，及時對癥處理。對易發生高血壓患者要采用低鈉透析，適當提高透析液溫度和濾過，以免加重腦出血。透析過程中要控制好血流量，避免血流速度過快加重腦出血，防止出現腦水腫。

2.3預防凝血透析過程中密切觀察動靜脈壓力變化，觀察透析通路中有無血凝塊；靜脈壓是否升高，血流量是否緩慢，血液的顏色是否有變化等，及時調整沖洗間隔時間和沖洗液量，防止血栓形成。

2.4一般護理保持室內安靜、清潔，患者絕對臥床、制動，敷冰袋或戴冰帽，心電監護、吸氧，密切觀察生命體征和意識、瞳孔反射及肢體末梢循環狀態，警惕再出血征兆。

2.5生活及營養護理患者長期臥床，應加強皮膚護理，定期翻身、拍背，溫水擦身，保持皮膚清潔。因患者均為慢性腎衰竭尿毒癥期，需留置胃管以保證胃腸道營養，根據基礎鼻飼營養液成分及輸注方案，給予高蛋白高維生素營養液，限制水分攝入。遵循由少到多、由稀到稠的輸注原則。為防止營養液的反流，輸注時及輸注后半小時適當抬高床頭，同時觀察患者呼吸、心率變化以及有無嗆咳等情況的發生［3］。

2.6心理護理患者病情加重比較突然，給部分患者造成語言及機體障礙，加之長期血透、生活壓力、社會因素等常導致不良情緒，部分患者表現出焦慮、抑郁［4］，應在護理上加強心理疏導，關心、體貼患者，穩定患者情緒，鼓勵其積極配合治療。

2.7并發癥的預防

2.7.1 預防壓瘡：使用氣墊床，建立翻身卡，每2h翻身拍背1次，嚴密觀察骨隆突等處皮膚受壓情況，保持皮膚的干燥、清潔和床單的干燥、平整。入選患者均無壓瘡發生。

2.7.2 預防尿路感染：入選患者均留置導尿，遵循無菌操作規范。0.5%碘伏溶液每日2次沖洗會陰部，每日膀胱沖洗。每周更換尿管，每天更換尿袋，保持尿管通暢，防止尿液反流，注意觀察尿液的顏色及性狀［3］。患者均未發生尿路感染。

2.7.3 預防墜積性肺炎：患者長期臥床易發生呼吸道感染。我們采取定時翻身拍背，鼓勵患者鍛煉有效咳嗽、深呼吸，促進痰液引流；同時加強口腔護理，喂食不易過快過飽，避免因嗆咳、誤食而導致吸入性肺炎。其中1例發生肺部感染，經抗感染治療后很快好轉。

2.8康復護理及健康教育大部分患者存在神經系統功能障礙，病情穩定后可采用物理康復手段改善循環，減輕肌肉攣縮，如被動按摩、針灸理療，促進肢體運動功能恢復，同時注重語言功能鍛煉。對于有腦出血危險因素患者，應告知患者及家屬低鹽低脂飲食，控制好血壓，按時服用長效降壓藥物，監測血壓變化，減少再出血的風險。

3 討論

尿毒癥患者并發腦出血的風險是腎功能正常而并發腦出血患者的5～10倍［5］，提示高血壓是尿毒癥血液透析患者并發腦出血的重要危險因素之一。除藥物控制血壓外，應用低鈉透析可以減少血壓波動，降低腦出血的發生率和病死率。現代透析技術取得顯著提高，但仍不能完全糾正尿毒癥患者的代謝紊亂和體內毒素水平。患者存在血小板功能障礙，如長期應用肝素則進一步破壞血小板凝聚功能，增加患者出血風險；且患者往往存在不同程度的動脈硬化，長期透析加速腦血管病變，透析過程中使用肝素會增加出血傾向。因此，對于尿毒癥并發腦出血患者，透析中應采用無肝素化，同時嚴密觀察再出血征象，及時明確診斷，早期治療。本組患者采用無肝素血液透析僅1例因出血加重導致死亡。采用合理的護理措施，護理重點在于評估病情，監測生命體征變化，注重生活、心理護理，預防可能出現的并發癥。病情穩定后可采取適當的康復訓練和治療，出院后繼續做好健康教育和心理疏導，控制高血壓等動脈硬化的危險因素，減少再次出血的風險，穩定情緒，增強患者的康復信心。本組中10例患者通過以上合理的透析和護理干預措施，自理能力、語言能力都有不同程度的提高，明顯改善了患者的生活質量。

［1］鄧耀芳，黃丹丹，黃國敏，等 .腦出血后二次出血的相關因素分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2014，18（17）：68－69.

［2］江春紅，湯建明，沈海花 .尿毒癥維持性血液透析患者護理［J］.吉林醫學，2012，33（28）：6 227.

［3］范曉江，賈孝芳.3例血液透析并發腦橋中央髓鞘溶解癥的護理［J］.中華護理雜志，2008，43（8）：711－712.

［4］Kimmel PL，Peterson RA，Weihs KL，et al.Multiple measurements of depression predict mortality in a langitudinal study of chronic hemodialysis patients［J］.Kidney Int，2000，57（5）：2 093－2 098.

［5］Seliger SL，Gillen DL，Tirschwell D，et al.Risk factors for incident stroke among patients with end－stage renal disease［J］.J Am Soc Nephrol，2003，14（10）：2 623.