頸動脈內膜切除術后直接縫合術和補片術臨床療效分析

辛海濱 梁俊君 黃韶華 張進武 李 玉 付 強

1）山東安丘市人民醫院神經外科 安丘 262100 2）山東聊城市腦科醫院神經外科 聊城 252000

老年偏身感覺障礙主要是由于老年顱外頸內動脈重度硬化性狹窄所造成的，根據相關醫療文獻記載對于頸動脈內徑縮窄（≥70%）頸動脈內膜剝脫后補片修補術是近年來臨床治療中較為先進的方法。本文分析頸動脈內膜剝脫術補片修補治療老年顱外頸內動脈重度硬化性狹窄所造成老年偏身感覺障礙的并發癥發生狀況和患者術后頸動脈再狹窄的發生率，現將相關臨床報告分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據按照歐洲頸動脈外科聯合研究組的標準［1］，選取2011-01-2013-12，分別采用動脈內膜切除術后直接縫合術（直接縫合組，50例）和頸動脈內膜切除術后補片術（補片組，50例）治療的100例頸動脈老化狹窄所致老年偏身感覺障礙患者，年齡55～71歲，平均（59.3歲±6.6）歲，既往有缺血性腦卒中的患者50例，短暫性腦缺血19例，合并高血壓15例，糖尿病6例，高血脂9例。所有患者均經頸動脈多普勒彩超檢查或DSAJ檢查顯示頸動脈狹窄≥70%。

1.2 診斷標準和術前準備 術前均行常規準備，包括對患者神經系統的檢查、顱外頸動脈彩超的檢查、顱腦CT或磁共振檢查及對患者動脈進行選擇性的血管造影（DSA）。患者頸動脈狹窄的確診標準按照歐洲頸動脈外科聯合研究組的標準（ECST），ECST狹窄度＝（1-頸內動脈最窄處血流寬度／頸內動脈膨大處模擬內徑）×100%，ECST狹窄度分為4級：（1）輕度狹窄，動脈內徑縮小＜30%；（2）中度狹窄，動脈內徑縮小30%～69%；（3）重度狹窄，動脈內徑縮小70%～99%；（4）完全閉塞［2］。同時，對于經檢查發現高血壓和糖尿病的患者，應當給予降壓、降糖等相應的治療和護理，保證患者在手術前各項指標均在正常范圍內。

1.3 手術方法 對照組行頸叢麻醉術后，按照1mg／kg的比例行全身肝素化，對患者頸內動脈的殘端壓進行測量，選擇性地行頸動脈轉流管放置，縱向切開患者頸內動脈和頸總動脈，從頸總動脈的近端性頸動脈內膜和斑塊剝離術，剝離后對手術區頸動脈管腔進行沖洗，對管腔內的剝離后殘余頸動脈內膜片進行徹底清除，用聚丙烯紡織纖維線行直接縫合術。觀察組在行常規頸動脈內膜剝離術中，應用滌綸合成補片行修補術和頸動脈成形術，術后注意檢測患者各項體征，術后給予口服阿司匹林或硫酸氫氯吡格雷［2］。術后對2組患者進行隨訪，包括神經科檢查和DSA檢查，隨訪6～24個月，平均18個月。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組術后7d內腦部并發癥發生率比較 2組患者中術后7d內發生短暫性腦缺血的患者22例，其中直接縫合組20例（40%），補片組2例（4%）；7d內發生腦梗死6例，6例均為直接縫合組，經治療后均好轉，且無后遺癥；發生腦過度灌注綜合征10例，其中直接縫合組8例（16%），補片組2例（4%）。直接縫合組患者腦部并發癥發生率明顯高于補片組，差異有統計學意義（χ2＝18.8，P＜0.05）。

2.2 2組術后7d內局部并發癥發生率比較 2組術后7d內發生局部血腫的直接縫合組患者5例（10%），補片組0例，5例經治療后均好轉。發生假性動脈瘤局部并發癥的直接縫合組4例（8%），補片組1例（2%），5例經治療后病情均達到平穩狀態。2組術后7d內局部并發癥總發生率比較差異無統計學意義（χ2＝0.44，P＞0.05）。

2.3 2組術后隨訪再狹窄發生率比較 2組患者術后隨訪經DSA檢查直接縫合組發生再狹窄10例（輕度狹窄8例，中重度各1例），補片組為1例。2組比較差異具有統計學意義（χ2＝8.27，P＜0.05）。

3 討論

顱外頸動脈狹窄在60%～70%的無癥狀患者行頸動脈內膜切除術可有效預防患者腦卒中，頸動脈內膜切除術中行頸動脈補片成形術可預防直接縫合所造成的頸動脈縮窄和早期血栓形成，降低患者圍手術期卒中率和病死率，預防遠期頸動脈再狹窄（患者頸內動脈內徑縮小＞50%）。頸動脈內膜切除術后的心血管并發癥﹑腦血管并發癥和局部并發癥是臨床中較為常見的三種并發癥。補片術也可能存在各種并發癥，如血栓形成﹑血管破裂﹑假性動脈瘤或術后感染等。患者腦部神經系統并發癥是腦血管外科手術中較為嚴重的并發癥，主要包括短暫性腦出血、腦梗死、腦過度灌注綜合征。目前雖有很多大型試驗，如NASCET［3-5］均比較關注缺血性卒中的危險因素、頸動脈內膜切除術后的療效與并發癥的預防及危險因素，近年來更多的學者開始關注于頸動脈內膜切除中是否應該使用補片的問題。

臨床上在以下情況可考慮對患者行頸動脈內膜切除后補片治療術：（1）患者頸動脈比較細，直徑3cm以內或遠端超出頸動脈球范圍。（2）進展性腦卒中等緊急情況下。（3）患者術后頸動脈發生再狹窄，需要再次手術。補片修補術在術中可以通過縮短術中對頸動脈的斷時間、減少轉流管的使用以及對患者頸叢神經阻滯麻醉以及對患者術中的監測和對患者側肢體運動狀態來評估患者腦缺血的狀態，減少術后7d內患者腦缺血性并發癥的出現［6-7］。2組患者腦部并發癥的發生率差異具有統計學意義（P＜0.05）。在手術中2組患者均需要使用抗凝藥物，因此老年患者和肝功能較弱的患者易造成血液持續低凝狀態，引發患者局部血腫并發癥的發生。作為心腦血管手術治療中較為常見的并發癥之一，假性動脈瘤的發生率一般為0.03%～0.3%［8］。在頸動脈內膜切除后補片術治療老年頸動脈硬化所導致的偏身感覺障礙中，頸動脈補片的合理選擇和裁剪可有效減少患者假性動脈瘤的發生率，補片過小會導致手術失敗，補片過大會造成患者局部血管膨出。補片組的假性動脈瘤患者4例，對照組1例，經隨訪發現補片組的假性動脈瘤發生的原因為補片裁剪過大造成。相關文獻的隨訪資料顯示，患者頸動脈內膜切除后行直接縫合術治療后的再狹窄發生率在10%～30%，且其中半數左右的再狹窄發生在術后前2a內。本文隨訪結果，頸動脈內膜切除術的頸動脈再狹窄問題一度成為困擾外科臨床醫生的難題，大量研究證明頸動脈內膜切除術后應用補片不僅可以對頸動脈血管狹窄程度在70%～99%的重度頸動脈硬化狹窄患者進行治療降低患者腦卒中的發生率，還可有效防止患者在頸動脈內膜切除術后頸動脈再狹窄的發生，與頸動脈切除后行直接縫合的治療方式相對比有更好的臨床效果。

目前，在臨床上應用于頸動脈手術的補片主要包括以下三種：自體靜脈（通常來源于大隱靜脈）補片、聚四氟乙烯血管補片及滌綸合成血管補片。自體靜脈補片有可能導致患者在補片切除的位置發生切除后并發癥。聚四氟乙烯血管補片可防止自體靜脈切除所導致的并發癥，但在行縫合的針眼處不易進行止血。滌綸合成血管補片兼具以上兩種血管補片的優點，比較適合臨床應用。

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