數字化塑形鈦網修補顱骨缺損98例臨床分析

陸業平 趙文旭 毛 勝 尹璋星 廖黎慶 彭一鵬

湖北潛江市中心醫院 潛江 433100

顱骨缺損綜合征常發生在去骨瓣、骨切除減壓術及開放性顱腦損傷清創術后，少數發生在顱骨骨髓炎手術后。顱骨缺損是顱腦損傷后的一種最常見并發癥，顱骨缺損修補術是神經外科最常見手術之一，修補材料不斷改進和完善，尤其是數字化塑形鈦網近年來得到廣泛應用。我院神經外科2007-01-2014-01對98例外傷性顱骨缺損患者應用數字化塑形鈦網行顱骨缺損修補術，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組98例，男63例，女35例；年齡9～72歲。缺損主要位于：額顳頂58例，顳頂25例，額部15例。缺損面積3.0cm×3.0cm～14.0cm×13.0cm。有頭痛、頭昏，局部不適等顱骨缺損綜合征表現35例，偏癱5例，失語5例，癲閑3例。修補手術距受傷時間6周～1a。

1.2 修補材料 全部采用上海博納公司提供的Osteomed數字化塑形鈦網，鈦釘（美國Osteomed Cowporation生產）及配套專用剪刀、螺絲刀。

1.3 手術方法 術前先行2mm層厚CT平掃，根據頭顱CT各參數徑三維軟件及配套設備，塑成大于骨窗邊緣0.5～1.0cm，外形與健側顱骨完全一致的鈦網。采用全麻醉，沿原切口外緣切開頭皮，分離皮瓣，充分暴露骨窗緣，采用外覆蓋法將已數字化塑形鈦網固定于骨窗緣。術中徹底止血，反復用生理鹽水沖洗術野，術后頭皮下常規置引流管引流，分層縫合頭皮，24h后拔除頭部引流管。

2 結果

術后均隨訪6個月～2a。外觀滿意，健側對稱，顳部飽滿，咀嚼無疼痛；觸摸顱骨植片穩定，無松動，隆起及內陷，毛發生長良好；無皮下積液及感染。98例患者中明顯減輕58例，消失40例；偏癱8例中5例明顯改善，3例好轉。5例失語患者中4例明顯改善，1例較術前好轉。

3 討論

3.1 顱骨缺損的適應證 目前公認的手術指征［1］為：（1）顱骨缺損直徑＞3.0cm者；（2）缺損部位有礙美觀；（3）引起長期頭痛、頭暈等癥狀難以緩解者；（4）腦膜-腦瘢痕形成伴癲癇者；（5）嚴重精神負擔影響工作與生活者。本組顱骨缺損均在3.0cm×3.0cm以上，均適于上述手術指征。

3.2 顱骨缺損修補的時機 顱骨修補時機應視患者的全身和局部情況及修補材料而定，顱骨缺損應在切口愈合后，顱內壓正常，減壓窗張力不高、病情已穩定后盡早實施顱骨修補重建術，在第1次手術后6周左右為宜［2］。但頭部傷口感染者，必須將傷口完全治愈半年后，再行修補手術。顱骨修補時間不宜過遲，最好不超過1a。顱骨修補的時間亦不應過早，對于國內相關報道的早期顱骨修補的觀點［3-5］，筆者認為值得商榷。

3.3 修補的材料 目前，修補材料有自體組織和異體材料兩種。自體組織指患者自身的肋骨、髂骨或顱骨。組織反應小，需在供骨區和植骨區兩處手術，增加患者痛苦而且整形效果較差，現已少用。異體材料主要有：（1）有機玻璃：相關文獻報道：其具有堅韌、可塑、不導電、無毒、強度大、不導熱及透X線等優點，方便易行，但對復雜部位缺損塑形困難，對眼眶、鼻根等效果不佳，同時有易老化、抗沖壓強度差、排斥反應重、頭皮下積液等缺點，臨床已很少使用。（2）硅橡膠：相關文獻報道：其具有組織相容性好，消毒、裁剪、固定方便，不影響CT或MRI掃描檢查，隔熱、絕緣，外形滿意，可承受一定沖擊力，缺點是不易塑形，固定欠牢靠，術后易頭皮下積液，鐵網應用后逐漸減少。（3）數字化塑形鈦網及鈦網具有以下優點：①比重輕、強度大、化學性能穩定、不老化、無毒性、無炎性、無過敏性、無磁性、無致癌性、容易塑形、鈦導熱、導電性均接近人體；②有較強的抗壓性能，排斥反應少，組織相容性好［6］，對MRI及CT、ECG等檢查無影響［7］；③堅固且易固定，鈦釘呈螺旋狀楔入骨皮質和髓質內，通過生物力學原理使顱骨材料的貼合力大大增強；④數字化塑形鈦網能夠排除顳機和顱骨生理曲度變化過大的干擾，生理解剖形態匹配良好，能夠大大縮減手術時間，減少手術風險。

目前認為理想的顱骨修補材料［8］應是：（1）無細胞毒性；（2）無或低免疫原性；（3）可生物降解并在一定時間內可被自體新生骨取代；（4）可任意塑形；（5）具有足夠的強度和韌性；（6）無磁性；（7）能在機體內固化成形；（8）較易制備和推廣應用；（9）便于CT或MRI掃描檢查。

3.4 修補方法 覆蓋法：將稍大于顱骨缺損的數字化塑形鈦網直接覆蓋在缺損區周邊正常顱骨上，用多個鈦釘固定在缺損區周邊正常顱骨上。筆者通過98例數字化塑形鈦網在顱骨缺損修補術中的應用具體優點如下：（1）整形美容：數字化塑形鈦網是根據健側顱骨的三維數據，將平板鈦網塑成大于骨窗緣0.5～1.0cm，外形與健側顱骨完全一致，達到顱骨生理解剖修復，對稱美觀，特別是額、眶上緣、顳窩處顱骨缺損；（2）減少并發癥：由于數字化塑形鈦網行顱骨缺損修補是一種顱骨生理解剖修復，避免局部凹凸不平，產生局部疼痛、麻木感、頭發不長，嚴重者局部頭皮感染壞死，避免造成局部腔隙皮下積液；（3）數字化塑形鈦網具有更強的抗壓性和不變形性：避免顳肌運動與中顱窩底無法完全修復的鈦網緣發生摩擦而產生疼痛，避免局部張力高，修復后發生松動，同時避免人工塑形將鈦網楔形剪裁，破壞鈦網的完整性，降低鈦網的強度和穩定性；（4）數字化塑形鈦網解剖形態匹配性好，術中塑形操作便捷，明顯縮短手術及麻醉時間，降低手術風險；（5）若患者顱骨大面積缺損超過11cm×11cm修補時，通過計算機系統設計顱骨缺損修補材料的大小和生理弧度［9-10］，絕不能過分追求生理弧度，而忽視了鐵網反彈凹陷壓迫腦組織的潛在危險；（6）數字化塑形鈦網是一種顱骨生理解剖重建，為顱骨缺損早期修復提供了更有利的條件。早期修補顱骨缺損不僅有利于神經功能的恢復，減少或避免顱骨缺損綜合征，而且能減少患者和家屬的心理負擔，提高生活質量。

雖然數字化塑形鈦網價格較昂貴，增加了患者的經濟負擔，但顱骨缺損修復后，不僅完全達到生理解剖修復整形美容，而且明顯縮短手術時間及麻醉時間，降低并發癥。因此作者認為數字化塑形鈦網進行顱骨缺損修復術是目前最理想的治療方法。

［1］王忠誠.神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，1998：377-378.

［2］唐運濤，劉倫波，陳宏剛，等.提早修補巨大顱骨缺損的臨床效果評估［J］.中華神經醫學雜志，2004，3（2）：135-136.

［3］杜光勇，杜弧莉，韓彥清.重型顱腦損傷去骨瓣減壓后超早期顱骨修補的臨床研究［J］.中華神經外科雜志，2006，22（6）：388.

［4］邱炳輝，漆松濤，方陸雄，等.早期顱骨修補對腦室腹腔分流在腦外傷治療中的作用［J］.中華神經外科雜志，2007，23（7）：483-485.

［5］李谷，溫良，楊小鋒，等.早期顱骨修補對顱腦創傷患者預后的影響［J］.中華神經外科雜志，2008，24（10）：750-752.

［6］梁景文，章翔，王西玲.鈦顱骨修補材料對患者機體免疫力功能的影響［J］.第四軍醫大學學報，2002，23（23）：21-20.

［7］王慶民，張淵，趙仁，等.鈦網矯治眶部骨缺損［J］.中華創傷雜志，1996，12（30）：204.

［8］雷霆，陳堅，陳勁草.顱腦損傷［M］.上海：上?？茖W技術出版社，2010：291.

［9］孫安，毛穎，徐宏治，等.數字化三維成形鈦網修補顱骨缺損［J］.中國微侵襲神經外科雜志，2007，12（12）：556-557.

［10］付雙林，陳懁，孫利波，等.鈦網數字化多點成形技術在顱骨缺損修補應用中的改良［J］.中華神經外科雜志，2008，24（1）：45-48.