注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉致白細胞減少及高熱1例

劉 靜，嚴 郁，徐

（四川大學華西醫院臨床藥學部，四川 成都 610041）

患者，男，19歲，體重 57 kg，因“反復咳嗽咳痰、發熱 10＋月，復發伴抽搐，意識障礙10＋天”入院。初步診斷“右肺膿腫；右側氣胸；胸腔膿腫？”，于2014年8月23日起使用注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（Wyeth Lederle S．P．A．公司，批號為 BXGHF43，國藥準字 J20110021，規格為每瓶 4．5 g）4．5 g＋ 0．9% 氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，每8 h給藥1次。8月 28日體溫36．8℃，查血常規示白細胞計數 9．80×109／L，中性粒細胞百分比 72．4%、絕對值 7．10 ×109／L。9 月 5 日出現高熱，最高 39．2 ℃ ，急查血常規示白細胞計數 5．70×109／L，中性粒細胞百分比 45．0%、絕對值2．58×109／L，物理降溫后體溫恢復正常。9月 6日再次出現高熱，最高 38．6 ℃ ，急查血常規示白細胞計數 3．53 ×109／L，中性粒細胞百分比 53．0%、絕對值 1．87×109／L，當日停用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，改為莫西沙星氯化鈉注射液繼續抗感染治療，口服布洛芬混懸液解熱，并物理降溫后體溫下降。9月9日復查血常規，白細胞計數 5．77×109／L，中性粒細胞百分比 62．3%、絕對值 3．59 ×109／L，并未現發熱(體溫 37．0 ℃ )。9 月 10 日再次復查血常規，血細胞計數 6．46×109／L，中性粒細胞百分比 54．9%、絕對值 5．33 ×109／L，體溫 37．0 ℃ 。

討論：哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（PTZ）為廣譜的β內酰胺類抗菌藥物與β－內酰胺酶抑制劑的合劑，對革蘭陰性菌感染療效良好，患者耐受性好，常見的不良反應包括過敏反應、胃腸道不良反應[1]。通常認為，哌拉西林是通過損傷髓樣細胞可逆地抑制骨髓細胞的增殖引起白細胞減少[2]。此外，在使用PTZ后發生白細胞減少的患者體內發現了青霉素相關IgG抗體，這種相關抗體通過免疫介導可直接損傷細胞[2－3]。尤其是對于白細胞計數在短時間內迅速下降的現象，劑量蓄積引起的骨髓抑制只能解釋其中一部分原因，免疫介導的抗體損傷則可加以補充說明[4]。PTZ藥品說明書中，血液和淋巴系統異常不良反應分為少見、罕見和非常罕見，其中白細胞減少、中性粒細胞減少、血小板減少歸為少見（≥0．1%但＜1%）。白細胞減少發生幾率與PTZ用藥累積量成正比，用藥時間越長，藥物累積劑量越高，發生幾率越大，尤其當療程超過 10 d，累積量超過 150 g 時[2，4－5]。此外，當兒童使用 PTZ時，發生白細胞減少的風險更高，并以中性粒細胞減少為主[6]。年輕患者更易出現PTZ相關白細胞減少，可在更短的使用周期內出現血液系統毒性，故對低體重患者應降低劑量[7]。此患者為19歲年輕男性，體重指數(BMI）為 18．4 kg／m2，用藥與不良反應的出現時間存在時間合理性，出現白細胞減少距首次用藥15 d，累積量達202．5 g，符合上述特征。用藥后第15天開始出現白細胞快速、顯著地下降，且伴高熱，停藥對癥處理后上述表現消失。PTZ所致白細胞減少通常發生于初次給藥后的10～15 d，但也應注意其早期骨髓抑制現象。白細胞計數通常用于評估抗感染治療的有效性，該值降低預示感染好轉。但PTZ治療時，白細胞計數在治療早期快速降低，也應注意這是否與PTZ不良反應有關，同時PTZ對骨髓細胞的抑制不僅體現在白細胞計數，還包括血小板等[8]。因此，使用PTZ期間，建議在延長抗菌藥物治療時應增加血液細胞學檢測，并密切關注發熱和皮疹現象，因其可能是白細胞減少的警示。

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