美國藥師“良知拒絕”權利維護及啟示

李浩孟麗華田侃

（1南京中醫藥大學經貿管理學院，江蘇 南京 210023；2中國藥師協會，北京 100044）

美國藥師“良知拒絕”權利維護及啟示

李浩1孟麗華2田侃1

（1南京中醫藥大學經貿管理學院，江蘇 南京 210023；2中國藥師協會，北京 100044）

對“良知拒絕”的含義及其產生的背景進行介紹；對美國部分州關于藥師維權的政策、法規作簡要概述；對藥師維權爭議雙方，即生命至上和選擇至上的觀點進行梳理并作簡要評析。并基于美國藥師“良知拒絕”維權對我國的啟示，提出盡快出臺《執業藥師法》、加強藥師協會作用的建議。

藥師；良知拒絕；生命至上；選擇至上

1 美國藥師“良知拒絕”維權背景

近些年，“良知條款”的問題擴展到了藥師領域，一些藥師出于個人信仰或良知等原因拒絕出售緊急避孕藥等藥物。對此美國社會產生了大量爭論，生命至上（Pro-l i fe）的支持者們認為出于個人信仰或良知等因素的考量而拒絕出售緊急避孕藥等藥物是藥師們的權利，任何第三方不應剝奪藥師的個人權利。選擇至上（Pro-choi ce）一方認為是否服用避孕藥等藥物是公民個人的選擇，藥師作為藥學服務人員，應當履行自己的義務，個人信仰、良知等因素不應成為不提供服務的理由。

2 美國藥師“良知拒絕”維權現狀

在美國，各種行業協會在社會中扮演著重要角色。美國藥師協會（A m eri can Pharm aci st s A ssoci at i on，A PhA）在維護藥師、病患權利，改善藥學服務方面發揮著巨大作用。美國藥師協會代表委員會（H ouse of D el egat es）在其發布的政策中申明“美國藥師協會認可藥師的‘良知拒絕’行為并且支持建立既能保證病患對合法藥物的獲取同時又不傷害藥師‘良知拒絕’權的機制”[4]。

在一些州，立法者們正在或已經制定了一些明確保護藥師基于個人良知等原因而拒絕出售避孕等藥物的權利的法律。其他州的立法者們正在或已經制定的法律則是要求藥師必須出售任何合法的生育控制藥物，大多和伊利諾伊州前州長推行的緊急條例（em ergency rul e）相似（伊利諾伊州推行了一項要求藥師必須出售FD A所批準上市的避孕藥物的規定）[5]。

美國有6個州（亞利桑那州，阿肯色州，佐治亞州，愛達荷州，密西西比州和南達科他州）已經通過了允許藥師拒絕提供緊急避孕藥物的法律。

科羅拉多州、佛羅里達州、伊利諾伊州、緬因州、田納西州有許多覆蓋范圍廣泛、不僅僅針對藥師人員的“良知條款”。

在加利福尼亞州執業的藥師有出售藥物的義務并且僅在以下情形下才可拒絕出售藥物（包括避孕藥物）：藥師的雇主批準其拒絕行為并要保證消費者依然能有其他方法及時獲得藥物。

新澤西州的法律禁止藥師僅出于道德、宗教或種族原因而拒絕出售藥物。

近些年，圍繞藥師的“良知拒絕”行為，產生了一些司法訴訟。比如影響較大的伊利諾伊州的一個訴訟案：2005年，伊利諾伊州前任州長 Rod Bl agoj evi ch簽署了一項行政命令（該命令之后成為了行政法規），該命令規定該州的藥師接到顧客合法的購買緊急避孕藥的請求后，必須立即出售該藥物。2005年8月份，該州藥師Luke V ander Bl eek和 G l enn K osi rog認為該規定侵犯了他們的“良知拒絕”權，依據《伊利諾伊健康人員良知權利法案》（Illinois Health Care Right of Conscience Act）進行了起訴。經過長達7年的審理，法院最終支持了兩位藥師的訴求。但該判決僅適用于Luke V ander Bl eek和 G l enn K osi rog兩位藥師，并不適用于該州的其他藥師[6]。

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3 藥師維權爭議及評析

3.1 支持藥師擁有“良知拒絕”權的觀點

3.1.1 藥師應當并且能夠作出獨立判斷和醫師一樣，藥師同是專業人員。他們都通過研究生教育和實習獲得了專業知識，取得了州執業證書，并且都加入了行業協會以規范其行為。社會依賴于藥師給病患進行用藥指導，并且藥師們保證了患者的用藥安全。總之，藥師并不是機械重復配藥動作的個體，他們是健康治療過程中重要的一環。

3.1.2 藥師不應因為工作原因而丟棄個人信仰社會并沒有要求專業人士們丟棄他們的個人良知與信仰。例如律師可以自由選擇希望代理的案件。健康服務行業中，個人選擇權利同樣是一種常態。除非是在醫院的急診部門，醫師可以選擇其醫護對象。道德倫理和法律都允許醫師、護士、助理醫師拒絕參與流產手術。

3.1.3 藥師的“良知拒絕”權是民主社會的一部分

從更廣的范圍看，藥師因自身道德、宗教信仰等原因而拒絕實施某些行為的權利應當是一個民主社會的重要組成要素之一。例如俄勒岡州在《尊嚴死亡法案》（Death with Dignity）中就明確了這項權利[7]。該法案賦予了包括藥師在內的醫學服務人員不參與到安樂死行為中而免于遭受處罰的權利。公民可以因為“良知抗拒”而對抗征兵，藥師出于個人“良知拒絕”出售某些藥物，這完全是藥師基于個人價值的選擇，別人可以不認同藥師的某些觀點，但是在一個民主社會，藥師的個人價值取向完全應當得到尊重[8]。

3.2 反對藥師擁有“良知拒絕”權的觀點

3.2.1 藥師所從事的職業附有守信義務盡管藥師是專業人員，但是其個人自主權有其局限性。當藥師的拒絕行為直接損害到病人的健康時，無論如何，病人的健康權是第一位的。美國《藥師職業道德準則》（Code of Ethics for Pharmacists）所設定的原則同樣不支持藥師的“良知拒絕”行為。藥師拒絕出售緊急避孕等藥物的行為違反了《藥師職業道德準則》中的如下條款：“藥師以照顧、同情、信任的方式照顧每一位患者”，“藥師尊重所有患者的自主權及其尊嚴”，“藥師應滿足個人、社區和社會的需要”[9]。藥師選擇從事這個職業的時候就知曉了這些守信義務（fi duci ary obl i gat i ons），對抗征兵的良知拒絕者對抗的是強制他們服兵役的行為，然而沒有人強制藥師一定要從事這個職業。

3.2.2 藥師的拒絕行為給病人帶來不利影響盡管宗教、道德自由具有神圣不可侵犯性，但是該權利在病人需要及時得到藥物治療的情形下不應適用。盡管憲法保護公民的信仰自由，但是公民的行為是需要被規范的。拒絕權的行使必須與強加于他人之上的不利影響相平衡。其次，藥師的拒絕行為很可能給那些沒有太多選擇的病患帶來巨大負擔，例如居住在鄉村的貧窮的女孩，而那里只有一所藥店。此外，和安樂死不同，安樂死的實施是一個相對有更充裕的時間來準備的行為，而緊急避孕，例如在美國使用最廣泛的Pl an B在性行為發生后12到24小時最有效，最遲不能超過72小時。

3.2.3 拒絕權的行使很可能帶來權利的濫用藥師知曉了病人要買的藥物后，通常都能猜測出病人的一些個人信息。例如有病人要購買齊多夫定、茚地那韋，藥師很容易就猜測到該患者可能感染了艾滋病毒，該藥師很有可能基于自己的良知認為該患者一定是發生了不道德的性行為而拒絕出售[10]。這樣類似的拒絕行為遠遠超出了“良知”一詞本身的內涵。其次，藥師并不了解患者的患病史和其他一些信息，很有可能作出錯誤決定。假設某患者患有艾森曼格（Ei senm enger）綜合征，若該患者因未能及時避孕而導致懷孕，則會帶來致命的結果。

3.3 藥師維權爭議評析

對于藥師的“良知拒絕”權，只有3種解決方案：賦予藥師絕對的“良知拒絕”權；不賦予藥師任何“良知拒絕”權；賦予藥師受限制的“良知拒絕”權。前兩種方案都是站不住腳的。絕對的“良知拒絕”權充分尊重了藥師的自主權但同時降低了他們作為醫護人員服務患者的義務，尤其是對于那些相對處于劣勢地位的患者。不賦予藥師任何“良知拒絕”權同樣存在問題。盡管藥師是自愿從事藥師工作，并且同時負有服務患者的義務，但是強迫其一定程度上放棄宗教信仰、道德良知會對其帶來很大壓力。絕對的賦權或完全不賦權都顯得過于極端，過分伸張自己的權利而不考慮對方的利益只會讓矛盾變得更加嚴重。賦予藥師有限的“良知拒絕”權應當是最佳方案。對于出于個人信仰、良知原因而拒絕出售緊急避孕等藥物的藥師，有義務提供給患者其他有效的可購買到該藥物的途徑，并且該義務應成為強制義務。極端情況下，應強制藥師出售緊急避孕藥物，例如出售給被強奸者。美國已有許多州強制急救機構給被強奸者提供避孕治療，但是在藥房中工作的藥師，很多州尚未對此加以規范。能提供有效證明的被強奸者，藥師必須立即出售緊急避孕藥。不能提供有效證明的，藥師必須提供給患者其他能得到及時有效治療的途徑。

4 美國藥師“良知拒絕”維權對我國的啟示

美國藥師行業的發展已有數百年的歷史，我國藥師行業處于起步階段，尚存在很多問題，因此美國的發展經驗對我國有一定的借鑒意義。我國各個行業的維權意識總體來說不強，即使存在權益普遍被侵犯的情況，很多行業目前依然是被動維權為主。對于藥師這個服務行業，人們更加注重其職責、義務是什么，而忽略了藥師的權益維護。我國藥師行業尚未達到美國藥師行業的發展程度，且由于社會背景不同，我國可能很少出現本文所介紹的美國藥師“良知拒絕”權利的維護。但是“良知拒絕”權，僅僅是藥師權利維護的一個方面，更重要的是權利維護的意識。

4.1 盡快出臺《執業藥師法》

美國和我國的司法體制不同，但是相同的是法律的制定對于保障藥師權益具有重大作用。美國各州有自己的法律，但是美國藥房管理委員會（N at i onal A ssoci at i on of Boards of Pharm acy）發布了《州藥房法及準則模板》（Model State Pharmacy Act and Model Rules），各州在此基礎上制定自己州的法律。《州藥房法及準則模板》對藥房領域的各種規定達11萬字之多，藥師作為其規范對象之一，對其義務、職責、權利作出了詳盡規定。1994年 3月 15日，我國原國家人事部和原國家醫藥管理局聯合發布了《執業藥師資格制度暫行規定》，開始推行執業藥師資格制度[11]。但是時至今日，我國尚未出臺《執業藥師法》。沒有法律作為基礎，藥師的權利維護將大打折扣，甚至可能成為空談。

4.2 進一步加強藥師協會作用的發揮

藥師協會在維護藥師權益、協調主管部門與藥師的關系等許多方面的重要性不言而喻。我國尚未出臺《執業藥師法》，在這樣的背景下，藥師協會在維護藥師權益中理應發揮更重要的作用。從我國醫患關系的現實經驗可以看出，醫師的被動維權使醫師在維權中常常處于劣勢地位，因此已有不少醫師建議在《執業醫師法》的修訂中作出一些合理修改，以更好維護醫師權益。而醫師的許多意見，正是由醫師協會所發出的。藥師協會的具體性質、定位、權責，藥師的權益保護等內容是否能在未來的《執業藥師法》中得到充分規范以及規范程度如何，藥師協會將扮演重要角色。總之，個體藥師的權益也是全體藥師的權益，而在一個良好機制下運行的藥師協會應當是全體藥師權益維護的重要平臺。

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[11] 楊世民.我國執業藥師立法的必要性和可行性研究[J].中國執業藥師，2012，9（8）：31-35.

The Rights Protection and Inspiration of Conscience Refusal of American Pharmacist

Li H ao1,M eng Li hua2,Ti an K an1（1 School of Econom i cs and Trade M anagem ent,N anj i ng U ni versi t y of Chi nese M edi ci ne,Ji angsu N anj i ng 210023,Chi na；2 Chi na Pharm aci st s A ssoci at i on,Bei j i ng 100044）

Thi s essay fi rst l y i nt roduced t he concept of“consci ence refusal”and i t s background and t hen bri efl y sum m ari zed t he current pol i cy and l aw s of A m eri ca rel at ed t o “consci ence refusal”w i t h exam pl es of som e st at es. Then,t he vi ew s of t he pro-l i fe and pro-choi ce w ere anal yzed w i t h com m ent.The experi ence t hat Chi na coul d l earn from A m eri ca w as di scussed w i t h t w o suggest i ons i ncl udi ng t he enact i on of t he Pharmacist Law and st rengt heni ng t he rol e of pharm aci st associ at i on.

Pharm aci st；Consci ence Refusal；Pro-l i fe；Pro-choi ce

10.3969/j.i ssn.1672-5433.2015.04.011

2015-02-27）

李浩，男，在讀碩士。研究方向：社會醫學與衛生事業管理。田侃，碩士，教授，博士生導師。研究方向：藥事管理與藥事法。通訊作者E-m ai l：t i ankan@al i yun.com