重型顱腦損傷術中急性腦膨出25例治療體會

陳麒聲 甄 云 張旺明廣東醫學院附屬深圳寶安區中心醫院神經外科 深圳 518102

重型顱腦損傷術中急性腦膨出25例治療體會

陳麒聲 甄 云 張旺明
廣東醫學院附屬深圳寶安區中心醫院神經外科 深圳 518102

重型顱腦損傷；腦膨出；手術；預后

重型顱腦損傷病情危重，致殘率和病死率均較高。手術治療過程中，如發生急性腦膨出，預后不良。2008-01—2012-12我院手術治療的重型顱腦損傷患者中，25例發生術中急性腦膨出，對患者臨床資料回顧性分析，報告如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇標準 （1）有明確腦外傷史，入院格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）6～8分，傷后昏迷＞6h，或在傷后24h內意識惡化再次昏迷＞6h［1］；（2）手術治療中，當硬腦膜打開或血腫清除后，發生不同程度急性腦膨出；（3）排除嚴重心腦血管疾病，無凝血機制障礙。

1.2 一般資料 本組男18例，女7例；年齡18～64歲，平均（34.6±8.8）歲。受傷至入院時間0.5～8h，平均（3.8±1.5）h；致傷原因：交通傷12例，暴力打擊傷9例，墜落傷4例。減速傷15例，加速傷7例，旋轉性損傷3例。外傷后昏迷20例，其中短暫性昏迷10例，持續昏迷7例，清醒后再昏迷3例。入院GCS評分6～8分16例，3～5分9例。一側瞳孔散大、對光反射遲鈍7例，呼吸節律改變2例。17例單側錐體束征陽性，8例雙側錐體束征陽性。合并四肢骨折、腹部臟器損傷6例，收縮壓＜90mmHg 2例。

1.3 影像資料 所有患者均急診行頭顱CT檢查，結果表現為單側硬膜下血腫合并同側或對側腦挫裂傷10例，合并對側硬膜外血腫3例，廣泛腦挫裂傷、多發腦內血腫3例，急性彌漫性腦腫脹9例。血腫體積10～52mL，平均（35.7±6.5）mL。中線結構偏移≥1cm 18例，＜1cm 7例。側腦室均不同程度受壓，其中側腦室消失8例，環池、基底池受壓15例，消失9例。

1.4 治療方法 對入院時呼吸節律改變的2例患者，早期行氣管插管術，對有休克癥狀的2例患者，需糾正休克、補充血容量后再行手術治療。對考慮一側硬膜下血腫清除后，同側或對側易發生遲發性血腫的14例患者，均行標準大骨瓣開顱，控制性降壓，腦穿刺針穿刺引流出部分硬膜下血腫、腦內血腫后，再依次在顳部、額部、外側裂部、頂部剪開硬腦膜，并清除各部位血腫［2］。術中發現急性腦膨出時，需立即結合術前CT影像，在術野周邊及手術對側行血腫探查后，清除遲發性血腫，手術側去骨瓣減壓。對考慮為急性彌漫性腦腫脹的9例患者，均行兩側標準大骨瓣開顱，控制性降壓、過度換氣，待顱內壓下降后，兩側同時打開硬腦膜快速清除血腫后去雙側骨瓣后關顱。對考慮為失血性休克、腦組織缺氧、腦水腫等原因形成術中急性腦膨出的4例患者，行控制性降壓、過度換氣后，快速清除血腫去骨瓣減壓。

1.5 術后處理 脫水降顱壓治療，保持血壓穩定，防止外傷性腦梗死［3］。避免去骨瓣處腦組織受壓。防止肺部感染、應激性潰瘍等并發癥。考慮昏迷時間長的患者，早期行氣管切開術、亞低溫治療。

1.6 隨訪 術后隨訪6個月，并對患者進行格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS）。GOS評分1分：死亡；2分：植物生存；3分：重殘；4分：中殘；5分：良好。

2 結果

術后死亡6例，其中彌漫性腦腫脹4例，遲發性血腫1例，入院有休克癥狀1例。術后6個月隨訪，預后按GOS分級：2分3例，3分4例，4分8例，5分4例。

3 討論

3.1 發病機制 重型顱腦損傷術中急性腦膨出的發病因素復雜多樣。（1）遲發性血腫形成：顱腦損傷后，受損的板障靜脈、導靜脈、靜脈竇出血量少，以慢性滲血為主，當使用脫水藥物以及血腫清除后，由于顱內壓下降、腦組織移位，原損傷血管出血加快，導致術中腦膨出［4］。（2）急性彌漫性腦腫脹：顱腦損傷后，血管調節中樞受損［5］，腦血管急性擴張引起術中腦膨出。（3）側裂區腦挫裂傷致腦血管受壓，腦血流量下降，靜脈回流障礙，以及腦疝、休克及呼吸障礙等原因造成的腦缺血缺氧均可能造成腦腫脹致術中腦膨出。值得注意的是，重型顱腦損傷術中急性腦膨出并不完全是單一因素引起的，即使以某一病因為主，也可能同時合并其他病因從而加重術中腦膨出。

3.2 診斷 重型顱腦損傷術中急性腦膨出，病情急驟、危重，早期診斷對改善其預后特別重要，早期診斷需做到：對重型顱腦損傷患者，如術前有腦疝、休克癥狀，有呼吸障礙，需警惕術中發生腦膨出。對減速傷患者，以及行一側硬膜下血腫、腦挫裂傷或顱內血腫清除術時，如合并同側腦挫裂傷、對側顱骨骨折、腦挫裂傷、硬膜外血腫或硬膜下血腫時，需考慮術中遲發性血腫形成致腦膨出。本組14例此類患者，12例在血腫清除后發生腦膨出，膨出的腦組織質地尚軟，搏動較好。術前影像學提示，出血量較少，但第三腦室、基底池、環池受壓消失的病例，均需高度懷疑彌漫性腦腫脹。有學者認為［6］，血腫占位效應小且中線移位≤6mm，可診斷為彌漫性腦腫脹，但本文中以一側大腦半球腦腫脹為主的2例患者，中線偏移均≥1cm。患者在打開硬腦膜前，即可感覺顱內壓高，在打開硬腦膜后發生腦膨出，膨出的腦組織質地硬，搏動差。

3.3 治療要點 重型顱腦損傷術中急性腦膨出，需行預見性的治療，如在發生腦膨出后再行對癥治療，則治療處于被動狀態導致治療效果差。治療要點：（1）做好術前急救，保持呼吸道通暢，維持血容量穩定，對術中發生急性腦膨出可能性大的患者，均行標準大骨瓣開顱，術中注意側裂區引流靜脈的保護。（2）對考慮術中發生遲發性血腫的患者，需術前備血，術中勿過快、過大范圍切開硬腦膜，而應切開一處硬腦膜，清除相應部位血腫后，再處理下一處硬腦膜及相應部位血腫，從而通過減慢遲發性血腫形成的時間達到緩解術中腦膨出的程度。當術中發生腦膨出時，可立即根據術前影像提示行遲發性血腫探查術，如探查血腫失敗，可立即復查CT明確血腫部位后再行血腫清除術。（3）對急性彌漫性腦水腫引起的腦膨出，在雙側標準大骨瓣開顱后，術者需與助手配合，盡可能雙側同時打開硬腦膜，緩解腦組織向一側移位造成的繼發性損傷。對惡性腦膨出患者，可切除額極、顳極，如經上述治療仍無效，可切除膨出腦組織后關顱。

3.4 預后 入院GCS評分高的患者預后較好，本組入院GCS評分≥6分的患者，術后6個月GOS分級均≥3分。而入院有腦疝癥狀的7例患者，術后死亡5例。遲發性血腫所致的腦膨出患者，血腫清除后腦膨出均明顯緩解，預后較好。而彌漫性腦腫脹、休克、腦組織缺氧所致的腦膨出患者，經積極預見性治療、術中對癥治療后，腦膨出緩解仍不明顯，而且休克患者常合并其他臟器損傷，最終導致此部分患者預后差。

［1］王忠誠.王忠誠神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2005：381.

［2］杜浩，徐國政，馬廉亭.順序硬腦膜切開法在特重型顱腦損傷手術中的應用［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2008，7（2）：175-176.

［3］梁玉敏，陳磊，唐超，等.外傷性進展性硬腦膜外血腫（附93例報告）［J］.中華神經外科雜志，2012，28（2）：137-140.

［4］姚益群，劉莉萍，傅丹，等.25例老年顱腦外傷性大面積腦梗塞臨床分析［J］.中華神經外科疾病研究雜志.2012，11（2）：164-165.

［5］趙曉霞，古軍，謝忠星，等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出的治療體會［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14（8）：66-67.

［6］李衛賢，楊林，魏璐城，等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出的治療［J］.中華急診醫學雜志，2005，14（6）：507-509.

（收稿2014-04-21）

R651.1+5

B

1673-5110（2015）03-0090-02