應激性高血糖對急性重型顱腦損傷預后的評估

孫育海 楊偉忠 倪春明 郭海軍 朱建華 顧 勤上海浦東周浦醫院神經外科 浦東 201318

應激性高血糖對急性重型顱腦損傷預后的評估

孫育海 楊偉忠 倪春明 郭海軍 朱建華 顧 勤
上海浦東周浦醫院神經外科 浦東 201318

目的 探討血糖在急性重型顱腦損傷病情評估及預后判斷的臨床價值。 方法 對150例既往無糖尿病的急性顱腦損傷患者均于入院時進行GCS評分，根據GCS評分分為輕中度顱腦外傷組（GCS 9～15分）和重度顱腦外傷組（GCS 3～8分），并對患者48h內的血糖變化進行檢測，探討傷后血糖水平與患者傷情、預后的關系。 結果 重度顱腦損傷組患者的平均血糖水平高于輕中度組（P＜0.05），血糖＞11.1mmol/L顱腦損傷患者的病死率明顯高于血糖＜11.1mmol/L者（P＜0.05），死亡患者的血糖水平明顯高于存活患者（P＜0.05）。 結論 重度顱腦外傷患者急性期的血糖濃度是判斷顱腦損傷的嚴重程度及近期預后的參考指標，可作為GCS評分外的輔助指標。

急性重癥顱腦損傷；應激性高血糖；監測；預后

顱腦外傷仍然是創傷致死和致殘的首要因素，如何及時進行傷情和預后的評估，采取合理搶救治療措施仍是臨床和基礎研究的重要課題，對改善顱腦外傷患者的預后，提高生存質量有重要意義。重度顱腦損傷患者早期因應激血內兒茶酚胺水平升高，導致血糖水平升高［1-2］，故血糖可作為早期評估傷情及預后的指標。本文選擇150例顱腦損傷患者，探討高血糖對預后的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012-03—2014-03我科收治急性顱腦損傷150例（實驗組）。重型顱腦外傷患者85例，GCS 3～8分，全部病例均經1次以上CT檢查確診有明顯病變。本組男58例，女27例，年齡16～85歲，平均（61.4±3.1）歲；手術治療56例，非手術治療29例。主要損傷類型：腦挫裂傷41例，其中17例同時有顱骨骨折；顱內血腫61例，其中28例同時有顱骨骨折；顱內血腫伴腦挫裂傷27例。車禍59例，高處墜落及其他外傷15例，打傷11例。GCS評分3～4分15例，5～6分32例，7～8分38例。對照組65例，男39例，女26例，年齡14～65歲，平均（51.5±3.6）歲；均為輕中型顱腦外傷，其中腦挫裂傷11例，硬膜外血腫29例，蛛網膜下腔出血25例。患者均神清，GCS評分9～15分。

對入選150例急性顱腦損傷患者均于入院時行GCS評分，根據GCS評分分為輕中度顱腦外傷組（GCS 9～15分）和重度顱腦外傷組（GCS 3～8分），排除顱腦創傷并失血性休克、大面積腦梗死、細菌感染、病毒感染、腫瘤及免疫性疾病，既往有糖尿病者。

1.2 標本采集血糖測定 全組病例排除糖尿病史，抽血前未曾使用過高糖。入院即刻、入院后24h和48h收集患者靜脈血標本2mL，采集標本后2h內使用全自動生化分析儀測定血糖含量，參考范圍3.9～6.1mmol/L。

1.3 預后判斷 預后評定標準按格拉斯哥預后分級（GOS）5級劃分：死亡、植物生存、嚴重傷殘、輕度傷殘、恢復良好。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0分析軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，組間比較采用ANOVA方差分析，計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05。

表1 150例急性顱腦外傷意識障礙與血糖的關系

表2 急性期血糖值對預后的影響［n（%）］

2 結果

重度顱腦損傷組患者的平均血糖水平高于輕中度組（P ＜0.05），血糖＞11.1mmol/L顱腦損傷患者病死率明顯高于血糖＜11.1mmol/L者（P＜0.05），死亡患者血糖水平明顯高于存活患者（P＜0.05），急性顱腦外傷意識障礙與血糖的相互關系見表1。預后追蹤觀察3個月，重度顱腦外傷組死亡34例，病死率40.0%，植物生存4例，嚴重傷殘8例，輕度傷殘23例，恢復良好17例，恢復良好率20.0%。輕中度顱腦外傷組死亡9例，病死率16.1%，嚴重傷殘2例，輕度傷殘5例，恢復良好40例，恢復良好率71.4%。2組比較，重度顱腦外傷組病死率高于輕中度顱腦外傷組（P＜0.05），輕中度顱腦外傷組恢復良好率優于糖尿病重度顱腦外傷組（P ＜0.05），見表2。

3 討論

急性顱腦外傷是發病率和病死率較高的疾病，只有做到早期對顱腦外傷患者的傷情及預后評估，采取確切有效的治療手段，才能減少病死率，提高患者生存質量。長期以來GCS評分是顱腦外傷病情評估較準確的方法，但因GCS評分帶有醫師的主觀因素，同時氣管切開、鎮靜和肌松藥物均影響GCS評估的準確性，且對患者生命體征變化不能概括其中，存在一定缺陷。近年來國外研究發現，除GCS外，顱腦損傷急性期的血糖變化也與病情有關，可作為GCS以外評估顱腦損傷患者病情及預后的輔助指標。本研究擬在上述研究基礎和相應的理論指導下，通過對急性重型顱腦損傷患者早期血糖變化動態監測與病情及預后的關系，以明確其對重型顱腦損傷患者病情判斷、預后評估的價值，為臨床急性重型顱腦損傷患者病情判斷、預后評估提供新思路。

應激性高血糖不同于糖尿病高血糖和繼發性糖尿病高血糖，是在危重癥患者急性期，機體為度過危急期，而調動各系統的應激反應所表現的一種短期的高血糖反應。通過影響機體代謝、免疫功能，嚴重影響病人的預后。創傷后高血糖臨床常見，既能早期給創傷部位炎癥組織修復提供能量的底物，促進抗感染和創傷愈合，保證機體防衛和生命活力功能的正常進行，又與創傷患者病情惡化、營養供給不足、感染、各種并發癥、多器官功能不全綜合征、病死率等增加密切相關。因此，血糖變化是判斷重型顱腦損傷的預后客觀指標，腦外傷后高血糖預示神經系統預后不良［3］。早在1849年，Bernade描述了顱腦損傷后血糖升高的現象。此后這一發現為大量臨床研究和動物實驗證實。血糖在顱腦損傷后瞬間升高，24h內達到峰值，持續一定時間后逐漸至正常范圍。顱腦損傷后24h內血糖峰值與顱腦損傷的傷情和預后密切關聯，傷情越重，血糖越高，預后也越差［4］。Lam等測定GCS≤8分和GCS 12～15分2組顱腦損傷病人的血糖水平分別為（10.7±0.4）mmol/L和（7.2±0.4）mmol/L，前者顯著高于后者（P＜0.01），證實顱腦損傷傷情越重，GCS評分越低，病人的血糖水平也越高。因此，將入院GCS評分與測定血糖含量相結合，必定能更為準確客觀地判斷病情和估計預后。本研究亦顯示，重度顱腦損傷組患者的平均血糖水平高于輕中度組（P＜0.05），血糖＞11.1mmol/L顱腦損傷患者病死率明顯高于血糖＜11.1mmol/L者（P＜0.05），死亡患者血糖水平明顯高于存活患者（P＜0.05）。Salim等［5］發現持續性高血糖是腦外傷患者死亡的獨立危險因子。

顱腦損傷后高血糖癥能明顯加重腦組織病理損害程度，增加腦缺血梗死灶的范圍。血糖含量越高，腦缺血梗死灶范圍越廣泛。動物實驗發現，血糖升高會加重腦缺血后血腦屏障的損害，高血糖加重腦損害的機制，目前認為主要與腦組織能量代謝障礙，乳酸堆積和酸中毒有關，顱腦損傷后的高血糖癥，使大量葡萄糖經無氧酵解途徑，產生大量乳酸和氫離子，造成細胞內酸中毒，破壞血腦屏障，導致腦水腫，并促發一系列病理生理反應，加重中樞神經系統繼發性損傷。而乳酸酸中毒可刺激Ca2+進入細胞，引起脂肪分解釋放具有細胞毒性的自由脂肪酸和谷氨酸，并最終導致細胞死亡［6］。

目前認為，顱腦創傷后兒茶酚胺（CA）含量的增高是引起機體一系列復雜的代謝改變包括糖代謝紊亂的主要因素［7］。顱腦損傷后CA和胰高血糖素釋放增加刺激肝糖原分解，其與皮質醇協同作用使糖異生的底物增加，同時抑制胰島素的正常生理作用，使全身處于高分解代謝狀態，引起血糖升高。因此，顱腦損傷后血糖升高主要與CA、胰高糖素的增高及胰島素的相對不足有關。有作者認為及時檢測并有效控制血糖可改善患者的病情和預后，近年來臨床上常用胰島素治療腦外傷后高血糖［8］，將血糖控制在正常范圍有助于降低患者的感染發生率及病死率，改善預后。總之，監測顱腦損傷急性期的血糖變化，準確、快速、易行，結合GCS評分、年齡、瞳孔對光反應及是否發生腦疝，對于判斷顱腦損傷程度及評估預后有重要意義，可作為早期預測預后的簡易指標。

［1］Hamill RW，Woolf PD，Mcdonald JV，et al.Catecholamines predict outcome in traumatic brain injury［J］.Ann Neurol，1987，21（5）：438-443.

［2］Rosner MJ，Newsome HH，Becker DP.M echanical braininjury：the sym pathoadrenal response［J］.J Neurosury，1984，61 （1）：76-86.

［3］羅鑒亮，支興剛.腦外傷急性期高血糖的臨床意義［J］.中華創傷雜志，2005，21（3）：61-62.

［4］Laird AM，Miller PR，Kilgo PD.Relationship of early hyperglycemia to mortality in trauma patients［J］.J Trauma，2004，56（5）：1 058-1 062.

［5］Salim A，Hadjizacharia P，Dubose J，et al.Persistent hyperglycemia in severe traumatic brain injury：an independent predictor of outcome［J］.Am Surg，2009，75（1）：25-29.

［6］Zygun DA，Steiner LA，Johnston AJ，et al.Hyperglyce and brain tissue pH after traumatic brain injury［J］.Neurosury，2004，55（4）：877-881.

［7］賀世明，高國棟，李永林，等.重型顱腦損傷時血糖水平與顱內壓及預后的關系［J］.中國臨床康復，2005，9（27）：60-62.

［8］鄭后臣，張帆，劉慶華，等.重型顱腦損傷患者高血糖成因分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2006，9（5）：70.

（收稿2014-04-20）

R651.1+5

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1673-5110（2015）03-0087-02