早期同步DSA全腦血管造影并血管內栓塞治療顱內動脈瘤的體會

簡新革 趙重慶 段友強

鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)外二科 鄭州 450007

1 臨床資料

1．1 一般資料 急性蛛網(wǎng)膜下腔出血56例患者，男23例，女33例；年齡28～84 歲；一次出血者49 例，二次出血者5例，三次出血者2 例；有高血壓史10 例。按Hunt-Hess分級，Ⅰ級13例，Ⅱ級19例，Ⅲ級15例，Ⅳ級7例，Ⅴ級2例。

1．2 影像學資料 56例患者術前均經(jīng)腦CT 檢查證實有不同程度的蛛網(wǎng)膜下腔出血，伴少量顱內血腫4例，腦積水6例，DSA 造影檢出59 個動脈瘤，多發(fā)動脈瘤3 例（均為2個），頸內動脈-眼動脈瘤3 個，頸內動脈-后交通動脈瘤16個，脈絡膜前動脈瘤2個，前交通動脈瘤27個，大腦前動脈瘤3個，大腦中動脈瘤3個，基底動脈瘤1個，小腦后下動脈瘤2個，大腦后動脈瘤2個；寬頸動脈瘤12個，其中相對寬頸11個，絕對寬頸1個，窄頸動脈瘤47個。

1．3 方法 造影前即行氣管插管全身麻醉，使用6F動脈鞘穿刺，先以5F造影導管選擇性進行全腦血管造影，發(fā)現(xiàn)動脈瘤后撤出造影導管，經(jīng)評估，全身肝素化，進行微彈簧圈栓塞，使用6F 導引導管達目標動脈，通過不同角度造影或3D成像選擇合適的工作位，通過同軸導管系統(tǒng)將微導管塑型后送入動脈瘤腔內，逐個使用微彈簧圈填塞，對相對寬頸動脈瘤一部分因經(jīng)濟原因在使用第1枚彈簧圈時選擇與動脈瘤體最大徑接近的彈簧圈，另一部分使用封堵球囊輔助4例，如果使用封堵球囊，在導引導管近端接兩套Y 閥，先將封堵球囊置于載瘤動脈的動脈瘤頸部相對位置，再將微導管送入動脈瘤腔內，栓塞時若彈簧圈穩(wěn)定，就繼續(xù)填塞，若出現(xiàn)彈簧圈不穩(wěn)定，先充盈球囊，待彈簧圈完全進入后，松解球囊，確定彈簧圈穩(wěn)定后再解脫，撤出時先撤微導管，確定穩(wěn)定后再撤出球囊系統(tǒng)。若術中發(fā)生動脈瘤破裂，繼續(xù)填塞動脈瘤，直至破口封閉為止。1例小腦后下動脈瘤（周圍型）使用Onyx膠栓塞，微導管過小腦后下動脈頭襻遠端，注入Onyx膠閉塞載瘤動脈及動脈瘤。

2 結果

56例患者檢出59個動脈瘤，1個用Onyx栓塞，54個微彈簧圈致密填塞，2 個疏松填塞，1 個因發(fā)生動脈瘤破裂失敗，1個因動脈瘤小彈簧圈無法進入失敗。術后恢復良好50例，中殘1例，重殘2例，術中死亡1例，術后死亡2例，致密填塞率93%，治療成功率89．2%。

3 討論

顱內動脈瘤是一種高發(fā)疾病，也是顱內出血性疾病中最兇險的一種，蛛網(wǎng)膜下腔出血90%以上系顱內動脈瘤破裂出血，高發(fā)年齡段40～70歲，第1次破裂出血病死率近30%，第2次破裂出血病死率高達70%，第3次破裂出血病死率接近100%。破裂動脈瘤再次破裂出血的發(fā)生率很高，其中20%發(fā)生在2周內。研究表明［1］，顱內動脈瘤破裂出血死亡發(fā)生在出血后24h占20%，1周內占40%。因此，早期快速的診斷和治療顱內動脈瘤是顱內動脈瘤破裂出血后的不二選擇。

選擇性DSA 全腦血管造影是診斷腦血管疾病的金標準，顱內動脈瘤的血管內治療已有近20a歷史，具有微創(chuàng)、恢復快的特點，臨床廣泛應用。2002 年Lancet發(fā)表的一項大規(guī)模隨機國際動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血夾閉與血管內栓塞對比實驗（ISAT）認為，對于夾閉及栓塞均適合的病例，血管內治療在術后1a內的預后明顯優(yōu)于夾閉手術，生存至少7 a［2］，2005年的一項循證醫(yī)學研究也肯定了血管內介入治療的療效［3］。這些結論均使顱內動脈瘤的血管內治療得到廣泛的應用。DSA 全腦血管造影與動脈瘤血管內治療具有共同通路，同步進行DSA 全腦血管造影與顱內動脈瘤血管內治療，能最大限度縮短診斷和治療動脈瘤的間隔時間，大大降低動脈瘤再次破裂出血的風險，盡早開始動脈瘤閉塞后治療，減少由于動脈瘤破裂造成的腦血管痙攣的發(fā)生率，也減輕了腦血管痙攣的程度。動脈瘤閉塞后可采取腦室外引流、腰椎蛛網(wǎng)膜下腔CSF置換及3H 治療等措施。

同步診治法縮短了整個治療的療程，相對減少了治療的費用。同步診治法需要具備的條件：（1）先進的DSA 設備以及與之相配套的一系列運行機制；（2）需要嫻熟的血管內治療技術以及具備圍手術期處理的神經(jīng)外科技術；（3）由于血管內治療的費用相對較高，患者的經(jīng)濟支持必不可少。

筆者認為：（1）在全麻下造影安全性得到保障；（2）單純的微彈簧圈栓塞致密填塞率達93%，較大的動脈瘤加用膨脹圈，大多能達到致密填塞；（3）對相對寬頸的動脈瘤第1個圈選擇很重要，宜選擇大于瘤頸接近動脈瘤體最大徑的3D 彈簧圈；（4）在條件許可的情況下，采用球囊輔助技術（remodeling technique，RT［4］）治療寬頸動脈瘤是不錯的選擇，本組4例采用RT 治療獲得成功。（5）小腦后下動脈（PICA）周圍型動脈瘤微導管無法到達動脈瘤腔，在其載瘤動脈內行ONYX栓塞取得很好的療效，但ONYX 栓塞閉塞載瘤動脈和動脈瘤時，必須判斷清楚閉塞部分對腦功能區(qū)供血影響不大，微導管通過小腦后下動脈的頭攀后跨過了PICA 供應延髓的分支［5］，結果證明即栓塞了動脈瘤，又未遺留功能障礙。本組未采取支架結合彈簧圈栓塞技術以及腹膜支架技術，有待進一步探討，早期同步診治法需要術前與患者及家屬深入的溝通，多個科室協(xié)調合作，嫻熟的血管內治療技術以及術后一系列并發(fā)癥處理的有效保障。

［1］馬廉亭．腦血管疾病血管內治療學及圖譜［M］．鄭州：河南科學技術出版社，2001：5-6；109-110．

［2］Molyneux A，Rerr R，Stralton I，et al．Internatinal Subarachnoid Aneurysm Trial（ISAT）of neurosurgical dripping versus endovascular coiling in 2143patinets with ruptured intracranial aneurysms a randomised trial［J］．Lancet，2002，360（9 342）：1 267-1 274．

［3］Van der Schaaf I，Algra A，Wermer M，et al．Endovascular coiling versus neurosurgical haemorrhage［J］．Cochrane Datubase Syst Rev，2005，19（4）：1-20．

［4］Moret J，Cognard C，Weill A，et al．Reconstruction technic in the treatment of wideneck intracranial aneurysms．Long-term angiographic and clinical results．Apropos of 56cases［J］．Neuroradiol，1997，24（1）：30-44．

［5］凌鋒 ．介入神經(jīng)放射影像學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：93-96．