顱腦損傷患者顱內(nèi)壓增高的觀察與護理

劉俊利 王春霞 劉 芳 陳焦焦

河南焦作市人民醫(yī)院神經(jīng)外科一區(qū) 焦作 454002

顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科臨床工作中經(jīng)常遇到的一個重要問題，尤其中型與重型顱腦損傷患者，常伴急性顱內(nèi)壓增高或逐漸出現(xiàn)的顱內(nèi)壓增高癥狀，病情發(fā)展可導致腦血液循環(huán)障礙，腦受壓、腦移位，甚至腦疝形成，危及生命［1］。密切觀察病情，可為治療顱內(nèi)壓增高引起的病情變化爭取時間［2］。現(xiàn)將我科收治的120例顱腦損傷患者顱內(nèi)壓變化的特殊觀察及護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

選取我院2012-07—2013-07收治的120例顱腦損傷患者，男89例，女31例；年齡2～72歲，平均36歲；入院GCS評分3～12分，其中3～8分（重型）29例，9～12分（中型）91例。120例患者中出現(xiàn)急性硬膜下血腫78例，急性硬膜外血腫43例，腦挫裂傷82例，腦內(nèi)血腫24例，顱骨骨折56例，腦脊液鼻漏、耳漏19例。據(jù)病情行單側(cè)或雙側(cè)去骨瓣減壓及顱內(nèi)血腫清除等手術(shù)治療52例，行鉆孔引流手術(shù)17例，保守治療51例。

2 護理

2．1 癥狀觀察 頭痛、惡心、嘔吐是顱內(nèi)壓增高的主要癥狀。頭痛多位于前額及顳部，為持續(xù)性頭痛，多有陣發(fā)性加重。惡心、嘔吐常伴隨頭痛發(fā)生，嘔吐多呈噴射性，嘔吐后頭痛多有緩解。護理工作者發(fā)現(xiàn)患者不適要及時查看并作出初步判斷。

2．2 生命體征監(jiān)測 中度與重度急性顱內(nèi)壓增高時，常引起呼吸、脈搏、血壓方面的改變，即出現(xiàn)Cushing綜合征，表現(xiàn)為呼吸、脈搏減慢，血壓升高。應用心電監(jiān)護裝置可及時發(fā)現(xiàn)生命體征的改變。

2．3 意識改變 患者頭暈、一過性黑蒙、猝倒、意識模糊、精神煩躁或淡漠，甚至昏迷加重時，提示顱內(nèi)壓增高［3］。嬰幼兒可見頭皮靜脈怒張或前囟膨隆、骨縫分離等。發(fā)現(xiàn)以上這些情況時，要及時結(jié)合患者其他方面情況作出判斷，通報醫(yī)生。

2．4 瞳孔 對瞳孔的觀察是判斷顱內(nèi)疾病的重要途徑。瞳孔對光反射的變化直接反映了視神經(jīng)和動眼神經(jīng)的變化，在排除動眼神經(jīng)、視神經(jīng)的原發(fā)損傷后，可直接反映顱內(nèi)壓變化引起的腦組織移位情況，進而提示腦疝的形成［4］。在顱腦損傷6h內(nèi)，要做到20～30min觀察1次瞳孔反射；若病情無明顯加重，6～24h內(nèi)每小時觀察1次；在顱腦損傷及術(shù)后的水腫高峰期內(nèi)，要結(jié)合監(jiān)測設(shè)備嚴密觀察瞳孔變化。

2．5 睜眼、語言、運動的觀察 患者的睜眼、語言、運動是格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma sale，GCS）的3個要素，可以評定患者GCS評分，判斷病情的發(fā)展情況。

2．6 顱內(nèi)壓監(jiān)測 顱內(nèi)壓監(jiān)測是將導管或微型壓力傳感器探頭安置于顱內(nèi)，通過信號傳輸及轉(zhuǎn)換，直接數(shù)字化顯示顱內(nèi)壓力的裝置［5］。這種裝置可及時、準確分析病人的顱內(nèi)壓變化，對判斷顱內(nèi)傷情、腦水腫情況和指導治療、估計預后均有重要參考價值。我科多采用導管法，按側(cè)腦室引流方式在側(cè)腦室內(nèi)置入一條引流導管，借引流出的腦脊液的水柱高度直觀了解顱內(nèi)壓。

2．7 體位 顱腦損傷合并顱底骨折、腦脊液漏時應絕對平臥；排除腦脊液漏的患者，頭位可抬高15°，有利于腦部靜脈回流，有助于減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。

2．8 氣道、皮膚護理，營養(yǎng)支持 病情允許時，積極翻身拍背促排痰，昏迷患者可氣管切開，有助于預防及治療肺部感染；注意預防壓瘡；不能進食患者盡早采用胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)，有助于患者的康復。

3 結(jié)果

120例患者均出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。中型顱腦損傷患者均出現(xiàn)頭痛、惡心癥狀，多數(shù)出現(xiàn)嘔吐癥狀，經(jīng)保守治療后，顱內(nèi)水腫加重或血腫增大，顱內(nèi)壓增高導致腦疝形成38例，均行開顱手術(shù)治療，術(shù)后恢復可；17例病情好轉(zhuǎn)后再次加重，出現(xiàn)亞急性、慢性硬膜下血腫、積液，行鉆孔引流術(shù)；重型患者中出現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大18例，均及時發(fā)現(xiàn)并手術(shù)治療，術(shù)后瞳孔恢復等大等圓，雙側(cè)瞳孔散大6例，均未行手術(shù)治療，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)1例，死亡5例。顱腦損傷后隨訪3個月，死亡11例，生存109例；Barthel指數(shù)＜20分4例，20～40分7例，＞40～60分9例，＞60分89例。

4 討論

顱腦損傷多導致顱內(nèi)壓增高，其中外傷引起的腦水腫以及顱腦血腫、腦挫裂傷伴發(fā)的腦水腫是引起顱內(nèi)壓增高的最常見原因［6］。其他如外傷性腦積水等，也可引起顱內(nèi)壓增高。

在護理工作中著重注意以下方面：意識狀態(tài)、生命體征、眼部征象、運動障礙、感覺障礙、小腦體征、頭部檢查、腦脊液漏、眼底情況、合并損傷等。一旦病情較快進展而處理不及時，則有腦疝形成的可能。腦疝的出現(xiàn)是顱腦損傷與顱內(nèi)疾病引起顱內(nèi)壓增高以及顱內(nèi)壓增高加劇的必然結(jié)局，是一種嚴重的危象［7］。早期預防和治療顱內(nèi)壓增高，避免或減輕腦疝，使腦干損傷成為可逆性，治療才能取得良好的預后［8］。及時發(fā)現(xiàn)情況并報告醫(yī)生進行相應治療，對改善患者預后有積極作用。

［1］王忠誠 ．王忠誠神經(jīng)外科學［M］．武漢：科學技術(shù)出版社，2005：59-73．

［2］黃培培，殷競爭，滕軍放．顱內(nèi)壓增高及腦疝治療進展［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（23）：43-45．

［3］陰曉鈺．重型顱腦損傷患者的觀察及護理78例分析［J］．河南外科學雜志，2010，16（1）：130-131．

［4］姜向娜，買玉枝，張國琴．重型顱腦損傷患者的觀察及護理［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（17）：109-110．

［5］曹順華，姚秋輝，王東春．重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓監(jiān)測及護理體會［J］．中國全科醫(yī)學，2010，13（14）：87-89．

［6］徐曉雨，陳輝．護理干預對顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)壓的影響［J］．護士進修雜志，2013，28（8）：41-42．

［7］謝萬福，湯建明，王茂德，等．重型顱腦損傷顱內(nèi)壓監(jiān)護的臨床意義［J］．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2006，5（4）：66-68．

［8］吳文友．重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的原因及治療方案探討［J］．中國基層醫(yī)藥，2014，21（1）：31-32．