多層螺旋CT定位下經皮細針穿刺聯合病理免疫組化在肺小結節病變診斷中的臨床應用

多層螺旋CT定位下經皮細針穿刺聯合病理免疫組化在肺小結節病變診斷中的臨床應用

官彬1，劉俊玲2，文鵬程1，沈國洪1

(重慶市合川區人民醫院 1.放射科;2.病理科,重慶401520)

肺部結節性病變指的是肺內呈彌漫性分布或孤立的實質性病灶，種類較多，大多數無特征性形態學表現，同一病變可呈多樣性表現，影像學診斷較困難，特別是直徑小于1 cm的肺小結節病變，單純影像學診斷的風險更大。近年來，臨床診斷與鑒別肺部腫塊的重要方式是CT引導下經皮肺穿刺活檢技術，具有微創、準確、并發癥少等優點,逐漸被臨床廣泛應用[1]。筆者通過對本院收治的80例肺小結節病變患者采用多層螺旋CT定位下經皮細針穿刺活檢聯合病理免疫組化分析，并與術后病理診斷進行比較，效果滿意，現做如下報告。

1資料與方法

1.1一般資料選擇本院2009年1月-2013年12月收治的80例肺小結節病變患者的臨床資料進行回顧性整理，其中，男性58例，女性22例，年齡28-64歲，56.7±7.4歲；65例咳嗽及咳痰，44例背痛或胸痛，25例咯血，9例呼吸困難，16例近期體質量明顯改變，14例無癥狀，健康體檢時發現；左肺下葉25例，左肺上葉24例，右肺上葉14例，右肺中葉9例，右肺下葉8例；病灶直徑0.7-1.0 cm，均經X線、CT平掃及CT增強檢查后難以確診，需明確病理類型；所有患者術前均經血常規及凝血功能檢查，同時排除凝血功能障礙、出血性疾病、劇烈咳嗽、肺心病、肺氣腫及其他穿刺禁忌癥者。術前5 min常規肌注止血藥，術后常規口服抗生素3 d。

1.2定位方法掃描前首先訓練患者呼吸/屏氣。依照病變位置取患者體位：病灶位于上葉前段及肺門者取仰臥位，尖后段取俯臥位；中葉、舌葉病變者取仰臥位；下葉背段及基底段者取俯臥位。在病變區體表置定位柵，采用Philips Brilliance 16排螺旋CT機，5 mm層厚，0.6 mm準直，管電壓120 kV，電流100 mA。于病變部位重建2 mm進行高分辨圖片觀察，進針層面選擇病變最大直徑、距離胸壁最近、無重要血管、無組織器官、無肋骨等骨骼阻擋部位；選取最佳活檢層面，結合激光定位線、定位柵及掃描床坐標參數，標記體表進針點，測出靶點至體表穿刺點距離，制定進針角度，并使用體表金屬進行標志。

1.3穿刺方法穿刺點皮膚進行常規消毒后鋪巾，用2%利多卡因5 ml先作皮丘，再由胸壁軟組織至胸膜依次麻醉，用18G半自動活檢槍(意大利GALLINI公司生產)進針至胸膜前，穿刺時囑患者屏住呼吸(與定位掃描一致屏息狀態下)，將穿刺針向肺內病變快速穿刺，插入預定深度，CT復查證實針尖位于病灶之內，即可自動切割病灶組織。取材成功后令患者再次將呼吸屏住快速退針。將穿刺針切割槽內的標本(組織標本如線頭蟲樣)置于濾紙上，10%福爾馬林固定后送病理科。放入脫水機脫水后石臘包埋，制成細胞塊，常規切片,蘇木素-伊紅染色。患者穿刺成功10 min后再進行CT掃描，檢測是否出現血胸、液胸、氣胸，一旦發現應立即處理，常規吸氧。術后嚴密觀察患者生命體征24 h并于術后24 h行胸部CT復查。

1.4免疫組化分析免疫組化二步法，3 μm切片，(6.0±0.1)pH檸檬酸抗原高壓修復，一抗為廣譜細胞角蛋白(CKPAN)、CK-H、CK7、SP-B、TTF-1、p63、CgA、Syn、CD56及LcA，SP試劑盒(試劑盒及抗體均由北京中杉金橋生物技術有限公司生產)；DAB顯色；蘇木精染色，均設陽性對照。

1.5判定標準陽性CK7、CK、Syn、SP-B及CgA表達于細胞漿，CD56及LCA表達于細胞膜，p63及TTF-1表達于細胞核，以細胞相應部位出現清晰淡黃至棕黃色顆粒為陽性，陰性對照由PBS代替一抗。細胞染色強度計分：0分為不著色，1分為淡黃色，2分為棕黃色，3分為棕褐色。每張切片取10個高倍視野(×40)，以10個視野總積分的平均分作為此標本的陽性計分，按陽性細胞所占百分比計分：0分為陰性，1分為陽性細胞<25%，2分為陽性細胞25-50%，3分為陽性細胞50-75%，4分為陽性細胞>75%。每個視野的染色強度計分+陽性細胞所占百分比計分=總積分：0分為陰性(-)，2-3分為弱陽性(+)，4-5分為中度陽性(++)，6-7分為強陽性(+++)；0-3分定義為表達陰性，4-7分定義為表達陽性。

1.6統計學分析運用SPSS17.0統計學軟件分析處理所得數據，計數資料率的比較，采用卡方檢驗。當P<0.05時，差異有統計學意義。

2結果

2.1診斷結果80例均穿刺成功，穿刺成功率100%；1例取材失敗，穿刺診斷率98.75%。12例非腫瘤性病變，其中肺泡間隔纖維化5例、結核4例、炎性病變3例；67例腫瘤性病變，其中惡性腫瘤65例(97.02%)，包括61例原發性惡性腫瘤：小細胞癌7例(11.48%)，鱗癌11例(18.03%)，腺癌41例(67.21%)，胚胎癌1例(1.64%)，鱗狀細胞癌伴神經內分泌分化1例(1.64%)；轉移性腫瘤4例，直腸腺癌轉移1例，肝癌轉移1例，卵巢肉瘤肺轉移1例，宮頸腺癌轉移1例。良性腫瘤2例(2.98%)，為神經鞘瘤1例和硬化性血管瘤1例。以上腫瘤病例均經術后病理證實，診斷符合率100%。

2.2并發癥80例行穿刺活檢者，發生氣胸4例，氣胸并發癥發生率5%，氣胸量均小于20%，患者癥狀輕微未予處理，1周左右完全自行吸收；發生出血11例，其中穿刺道出血2例，病灶極其周圍肺野出血6例，術后咯血3例，出血并發癥發生率13.75%，術后常規用止血藥。本組未出現血胸、縱隔氣腫、針道感染、空氣栓塞、腫瘤播散與種植等其它并發癥。

3討論

臨床上將直徑<3 cm、邊界清晰、圓形不透線區的病灶稱為肺部結節。從密度上將結節分為部分實性、實性、單純磨玻璃樣結節[2]。肺小結節的特點是：結節的邊緣清晰，小于1.0 cm，CT值大于或等于130 Hu。近年來，胸部常見病變為肺內小結節，由于該病病因復雜多樣，缺乏特異性的臨床表現，漏診和誤診率均高[3]。肺小結節大多為良性或早期惡性病變。良性結節多為炎性、血管瘤或結核等，惡性多為早期肺癌或轉移癌[4]。本研究也證實,12例非腫瘤性病變中，炎性病變5例、肺泡間隔纖維化3例、結核4例；67例腫瘤，其中惡性腫瘤65例(97.02%)，2例(2.98%)良性腫瘤中神經鞘瘤1例、硬化性血管瘤1例。

多層螺旋CT定位下經皮細針穿刺肺小結節活檢，具有定位準確，可以取得一定組織條標本，在無擠壓下讓標本保持形態不變，以利于切片進行組織學觀察。但由于肺小結節病灶較小，穿刺所得組織標本量有時不能滿足組織學定性需要。為了獲得更多信息，現代病理診斷學把常規組織學診斷與免疫組化相結合。免疫組化技術的發展及新特異性抗體的運用，為腫瘤的病理診斷提供了科學的基礎學依據，對于明確病理診斷具有重要作用。組織學聯合免疫組化檢驗，診斷準確率可高達98%以上[5,6]。本研究也證實，80例均穿刺成功，穿刺成功率100%；1例取材失敗1.25%，為抽到液化壞死組織，穿刺診斷率98.75%。運用免疫組織化學分析對穿刺所得的肺腫瘤標本進行檢驗，可以確定肺部腫瘤為原發腫瘤及轉移腫瘤[7]。本研究65例惡性腫瘤中，各種原發肺癌及轉移性癌中CK100均表達，強陽性表達于腺癌和肺鱗癌，小細胞癌中呈較弱性表達，肉瘤中則不表達。p63在鱗癌中均表達。CK7在腺癌中呈強表達95.12%(39例)；TTF-1在腺癌中表達82.93%(34例)。小細胞癌中TTF-1表達85.71%(6例)，Syn和CD56表達100%(7例)，CgA表達57.14%(4例)。腺癌中SP-B表達39.02%(16例)；鱗狀細胞癌伴神經內分泌分化中CK-H 表達1例(1.64%)；同時還檢測出轉移性腫瘤4例：直腸腺癌轉移1例，肝癌轉移1例，卵巢肉瘤肺轉移1例，宮頸腺癌轉移1例；所有腫瘤均經術后病理證實，診斷符合率100%。CT定位下經細針穿刺活檢診斷率較高，是由于肺部病變的位置、形狀、密度、大小、與周圍組織關系在CT下顯示清晰，穿刺點可以準確確定，穿刺深度及進針方向也可測定。特別是16層以上多層螺旋CT具備多平面重建(MPR)及容積再現(VR)等三維后處理技術，更易于顯示肺結節灶與周圍組織關系，選擇最佳穿刺路線，更容易獲取滿意的病理標本，提高穿刺成功率，降低并發癥的發生率[8]。

CT導向下經皮肺穿刺活檢的并發癥主要有氣胸、肺出血、血胸、縱隔氣腫、針道感染、空氣栓塞、腫瘤播散與種植等，以氣胸和肺出血為最多見[8,9]。文獻報道CT引導下胸部病變穿刺活檢的氣胸發生率為7.5%-40%[1,9,10]，肺出血發生率為26%-33%[11]。肺穿刺活檢主要并發癥是氣胸和肺內出血，本組采用16層螺旋CT引導下進行定位，結果顯示，80例行穿刺活檢者，發生氣胸4例，氣胸并發癥發生率5%，氣胸量均小于20%，患者癥狀輕微未給予處理，1周左右氣胸完全自行吸收；氣胸的發生率與進針的次數、深度、穿刺針的粗細和類型以及術者的經驗有關[10]。本研究中，發生出血11例，其中穿刺道出血2例，病灶極其周圍肺野出血6例，術后咯血3例，出血并發癥發生率13.75%，術后常規用止血藥。與穿刺肺部大病灶比較，病灶越小發生穿刺后肺出血的幾率越高，其原因是病灶較小，活檢針槽口長度大于病灶的直徑，取材時針尖穿過病灶，切割到病灶周圍正常肺組織所致；還與患者凝血象異常以及術前未進行CT增強掃描，對穿刺道及鄰近血管結構判斷不足有關[9]。

為避免并發癥發生，穿刺過程中需要注意：(1)禁止大角度進針，胸膜的損傷由穿刺針的進針角度決定，切割力與角度呈反比，因此，小角度進針的切割力較大，刺入腫塊越容易，大大降低了反復穿刺對肺組織的破壞，降低血氣胸及咳血的發生。(2)取出的組織在垂直進針時易被皮膚組織影響，因此應避免進針角度垂直。(3)為降低氣胸、出血等并發癥的發生，穿刺時應一次性快速穿刺，避免反復穿刺，操作前訓練患者呼吸/屏氣非常重要。(4)取材時應確保針槽處于結節中心位置，同時避開液化壞死區。(5)術前進行CT增強掃描檢查[9,12]。

綜上所述，對肺部小結節患者行多層螺旋CT定位下經皮細針穿刺聯合病理免疫組化分析安全性好，創傷小，診斷準確性高，操作簡單，值得臨床推廣。

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收稿日期：(2014-03-25)

作者簡介：官彬(1973-)，重慶市合川人，大學本科，副主任醫師，研究方向：影像診斷與介入放射診療。

文章編號：1007-4287(2015)03-0427-03