小腿深靜脈血栓70例高頻彩超診斷分析

楊 琳，武敬平，鄭建勛，祝 凱，鄭 敏

（中日友好醫(yī)院 超聲診斷科，北京 100029）

作為全球前3位致死性血管性疾病，每1000人中就有1～3個(gè)靜脈血栓 （venous thrombosis，VT）患者。大部分的VT患者沒有任何癥狀，因此VT被稱為“隱形殺手”。下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成[1]，是指靜脈管腔內(nèi)由于各種原因形成血凝塊，其存在尤為隱蔽，典型臨床表現(xiàn)往往是單側(cè)下肢出現(xiàn)腫脹、呼吸困難及疼痛，由于不能得到及時(shí)診斷和治療，約有20%的血栓可向上蔓延。研究表明[2]，近90%肺栓塞（pulmonary emboli，PE）的栓子源自下肢VT，而大多數(shù)下肢DVT起源于小腿深靜脈瓣及竇部的血栓。“2014世界血栓日宣傳活動(dòng)啟動(dòng)儀式”上呼吁：“血栓是隱蔽殺手，所有人都應(yīng)具備防栓意識”。會(huì)議指出：有VT高危因素的人只要條件允許，都應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行DVT檢查，尤其是深靜脈的超聲檢查等。現(xiàn)回顧性分析近1年來中日友好醫(yī)院彩色多普勒超聲檢出的70例下肢DVT病例，包括14例孤立性小腿VT病例。

1 資料與方法

1.1 研究對象

70例下肢DVT患者均系2014年1月～2015年1月間來我院就診患者，男31例、女39例；年齡34～75歲，平均55.2±10歲。其中：下肢腫脹者16例，無腫脹者18例，小腿腫脹、壓痛者36例；婦科及外科手術(shù)者7例，有惡性腫瘤病史5例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

GE Logq9（美國產(chǎn)）彩色多普勒超聲檢查儀，探頭頻率7～10MHz，聲束與血流方向夾角≤60°。肥胖者用凸陣探頭，探頭頻率3～5MHz。

1.2.2 方法

彩色多普勒超聲檢查雙下肢靜脈。囑患者仰臥位，依次檢查骼外、股總、股深、股淺靜脈及大隱靜脈；患者俯臥位檢查腘靜脈和小隱靜脈。橫斷面由下往上或由上往下追蹤，隨時(shí)采用探頭加壓技術(shù)，再沿血管走行縱斷檢查。在小腿背側(cè)和腹側(cè)肌群中檢查小腿肌間靜脈。全部手術(shù)患者經(jīng)過3次以上超聲檢查，陰性患者術(shù)后30d進(jìn)行彩色多普勒超聲復(fù)查，陽性患者在3個(gè)月內(nèi)做4～7次彩色多普勒超聲檢查隨訪。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2011年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)制定的《血管超聲檢查指南》中關(guān)于下肢DVT形成的超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果

70例中，孤立性小腿靜脈（脛后、腓、脛前、小腿肌間靜脈）血栓14例；陳舊性或附壁血栓（亞急性和慢性）52例，新鮮血栓（急性）18例。所有患者診斷均通過核素檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（D-二聚體升高）、靜脈造影、臨床評價(jià)或3次以上反復(fù)超聲檢查證實(shí)。

2.2 超聲表現(xiàn)

小腿急性血栓表現(xiàn)為靜脈管腔明顯擴(kuò)張，其內(nèi)無或低回聲充填管腔，管腔不能壓癟，各種方法不能顯示血流，而同時(shí)其他通暢靜脈顯示血流信號（見圖1～3，封底）。陳舊性血栓一般為中強(qiáng)或中等回聲附著于一側(cè)管壁，管壁增厚，血流變細(xì)但通暢，管腔部分被壓癟（見圖4，封底）。

2.3 血栓分布

70例患者小腿中發(fā)現(xiàn)血栓發(fā)生的分布為：發(fā)生于左脛后靜脈10例、右脛后靜脈13例、左脛前靜脈3例、右脛前靜脈2例、左腓靜脈56例、右腓靜脈13例、左肌間靜脈26例、右肌間靜脈17例。靜脈血栓發(fā)生于單側(cè)肢體患者明顯多于同時(shí)發(fā)生于雙側(cè)肢體者，單發(fā)于左側(cè)小腿某一部位靜脈為19例、單發(fā)于右側(cè)小腿某一部位靜脈為15例、同時(shí)發(fā)生于雙側(cè)小腿者22例。對于發(fā)生于單側(cè)肢體的一個(gè)部位或多個(gè)部位患者，兩側(cè)小腿發(fā)生部位的順序均為腓靜脈﹥脛后靜脈﹥肌間靜脈+腓靜脈。

3 討論

下肢VT是常見的靜脈阻塞性疾病，栓塞可發(fā)生在下肢深靜脈的任何部位，其形成主要因素是靜脈血流狀態(tài)的改變、靜脈壁內(nèi)皮損傷及血液高凝狀態(tài)[1]。下肢深靜脈叢包括跖靜脈叢、小腿肌肉靜脈叢和大腿內(nèi)收肌靜脈叢，尤其以小腿肌間靜脈叢發(fā)病率最高[3]。有學(xué)者提出，如果不進(jìn)行肌間靜脈檢查，40%的孤立性小腿VT會(huì)被漏診。小腿肌間VT[4]形成的原因與制動(dòng)和靜脈淤滯關(guān)系最為密切，其患病與手術(shù)或臥床休息有關(guān)系，但因臨床癥狀不典型及對靜脈叢血栓的認(rèn)識不深入，延誤診治，相當(dāng)部分的患者發(fā)展為主干VT，甚至肺血栓栓塞。因此早期發(fā)現(xiàn)和診斷下肢DVT顯得極為重要。以往在診斷下肢DVT時(shí)[5，6]，多注意大中靜脈，對小腿肌間靜脈叢血栓認(rèn)識不足，往往忽略掃查或視而不見。近年來，隨著彩色多普勒超聲的應(yīng)用，以及人們對此病認(rèn)識的深入，超聲對小腿肌間靜脈叢血栓的診斷準(zhǔn)確率明顯提高，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道稱超聲對下肢靜脈血栓的診斷敏感性為98%，特異性達(dá)94%[7]。

超聲檢查小腿深靜脈時(shí)，通常在靜息和輔助方法2種狀態(tài)下獲取靜脈的二維、彩色多普勒及流速曲線，常用的輔助方法有加壓法、擠壓肢體遠(yuǎn)端法及Valsalva動(dòng)作法[8]。觀察彩色多普勒血流顯像時(shí)采用短軸切面有助于對靜脈的解剖定位及可壓程度的判斷。加壓法是判斷靜脈血栓的絕對指標(biāo)，當(dāng)某一處靜脈不能被完全壓癟時(shí)，不管是否真正看到血栓，都應(yīng)考慮血栓形成的可能。從腘靜脈至股總靜脈間所有可觸及的大靜脈都應(yīng)在正常及加壓兩種狀態(tài)下觀察。但有報(bào)道加壓可能使血栓脫落造成肺栓塞，一般認(rèn)為股深靜脈血栓應(yīng)輕壓。擠壓肢體遠(yuǎn)端法適用于股淺靜脈中段以遠(yuǎn)的靜脈檢查，擠壓時(shí)間應(yīng)＞3s，撤壓則要快速；正常情況下擠壓小腿后其近端的靜脈血流增加，將頻譜多普勒取樣門置于疑有血栓處的靜脈管腔內(nèi)同時(shí)擠壓肢體遠(yuǎn)端，觀察流速曲線有否相應(yīng)變化可幫助判斷血栓存在與否。如因小腿被繃帶或其它固定無法擠壓，Valsalva動(dòng)作也同樣有用[9]，但Valsalva動(dòng)作有導(dǎo)致深靜脈血栓脫落的危險(xiǎn)，應(yīng)慎用。血栓回聲的強(qiáng)弱依賴于血栓形成的時(shí)間長短。陳舊性或慢性血栓回聲稍高，質(zhì)地較致密，與血管壁粘附面較大，靜脈管腔縮?。患毙匝ɑ芈曒^弱，質(zhì)地松軟，與血管壁黏附面較小。急性期無回聲的血栓和附壁血栓、探頭用力過大有可能造成假陰性結(jié)果，因此要注意鑒別，加壓手法要輕，避免假陰性。圖像質(zhì)量較差、加壓困難、未能正確識別血栓聲像圖、重復(fù)支內(nèi)血栓及靜脈流速太低等是DVT漏診最常見的原因[10]。發(fā)現(xiàn)血栓后，追蹤匯入處，盡量了解延伸方向。由于絕大部分股、腘靜脈血栓是由小腿靜脈血栓延伸而來，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療小腿VT，可起到早期預(yù)防下肢股、腘靜脈血栓的目的，從而預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，這一點(diǎn)在腹部、骨科、婦產(chǎn)科手術(shù)后預(yù)防下肢DVT形成及防止突發(fā)性死亡具有重要意義。小腿靜脈多成對出現(xiàn)，有時(shí)一條未發(fā)現(xiàn)血栓，不要忽略了另外一條靜脈，以免漏診。

檢查中發(fā)現(xiàn)，有一部分無癥狀患者的小腿肌間靜脈叢亦存在管腔較對側(cè)增寬明顯，腔內(nèi)可見流動(dòng)性自發(fā)顯影，探頭加壓下管腔能夠完全閉合，同時(shí)可探測血流信號，并被證實(shí)為靜脈頻譜，極易形成血栓。這些患者沒有明顯臨床癥狀，是否需相關(guān)臨床治療，有待進(jìn)一步研究，但應(yīng)引起高度重視，將疾病的進(jìn)展扼殺在“搖籃”里。此外，小腿肌間靜脈叢血栓應(yīng)注意與腓腸肌血腫、肌間靜脈曲張及下肢淋巴水腫鑒別。腓腸肌血腫體積較大，后方回聲明顯增強(qiáng)，與周圍組織有高回聲界限，包膜不完整，血腫內(nèi)無血流信號，不能與靜脈延續(xù)。

本研究顯示，雙下肢的脛后靜脈、腓靜脈、小腿肌間靜脈（主要為腓腸肌、比目魚肌肌間靜脈）為血栓好發(fā)處，而脛前靜脈發(fā)生的幾率較小。VT發(fā)生于單側(cè)肢體患者明顯多于同時(shí)發(fā)生于雙側(cè)肢體者，單發(fā)于左側(cè)小腿某一部位靜脈為19例，單發(fā)于右側(cè)小腿某一部位靜脈為15例，同時(shí)發(fā)生于雙側(cè)小腿者22例。對于發(fā)生于單側(cè)肢體的一個(gè)部位或多個(gè)部位患者，兩側(cè)小腿發(fā)生部位的順序均為腓靜脈﹥脛后靜脈﹥肌間靜脈+腓靜脈，可指導(dǎo)臨床超聲檢查。

“2014世界血栓日宣傳活動(dòng)啟動(dòng)儀式”會(huì)議指出：生活中所有人都要有“防栓意識”。首先飲食方面應(yīng)該多吃新鮮果蔬，減少肉類和油脂的攝入。高危人群則應(yīng)該做好長期預(yù)防，根據(jù)危險(xiǎn)程度不同，采取不同的分級預(yù)防措施：危險(xiǎn)因素低的可以采取一般性預(yù)防措施，危險(xiǎn)因素高的要采取包括抗凝藥和機(jī)械性方法并用的預(yù)防措施。只要條件允許，都應(yīng)該主動(dòng)做DVT的檢查尤其是超聲檢查。特別是有VT家族史的，所有家屬有必要進(jìn)行篩查，建議每年做一次。

綜上所述，高頻彩色多普勒超聲能清晰地顯示小腿肌間VT，從血栓的位置、范圍，到延伸和大小的變化，同時(shí)具有無損傷及可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，可作為非創(chuàng)傷性診斷小腿VT的首選方法。

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