隱源性機化性肺炎24例臨床分析

齊 菲，蘇憲靈，李玉柱

（中國人民解放軍總醫院 呼吸內科，北京 100853）

隱源性機化性肺炎 （cryptogenic organizing pneumonia，COP）屬于是特發性間質性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia，IIP）的一個亞型，病理組織學上以閉塞性細支氣管炎伴不同程度的機化性肺炎為特點的間質性肺疾病[1]。COP不同于一般的間質性肺炎，是臨床少見的肺間質性疾病，但是近幾年發病有明顯上升趨勢，多數患者病情呈進行性加重或漸進性加重。COP的診斷需要結合臨床表現-影像學-病理學表現綜合分析，且排除已知原因和潛在的基礎疾病，由于臨床上COP確診率低，因此掌握其獨特的臨床表現-影像特征-病理表現等綜合診斷特征，才能做出及時準確的診斷[2]。為了提高診斷準確率和治愈率，現回顧性分析我科2008年1月～2015年1月收治的24例COP患者的臨床診療及預后，并進行文獻復習。希望對臨床醫生深入認識該病有所幫助。

1 資料和方法

我科2008年1月～2015年1月共收治24例COP患者，男16例，女8例；年齡45～88歲；病程1～13個月；均經肺穿刺和病理確診。對其臨床表現、肺功能檢查、影像學表現、組織病理學、治療和轉歸進行綜合分析。

2 臨床表現及檢查治療結果

2.1 臨床表現

進行性呼吸困難16例，發生率66.7%，干咳19例（79%），胸痛2例（8%），發熱8例（33.3%），喘息10例（41.7%），7例（29.1%）無特異性體征，12例（50%）可聞及濕羅音，有哮鳴音8例（33.3%）。

2.2 肺功能及血氣分析

18例患者進行肺功能檢查，16例均有彌散功能下降，12例有阻塞性通氣功能下降，10例有限制性通氣功能障礙，2例為混合性通氣功能障礙；18例中有12例患者行氣管舒張試驗，8例為陽性。

24例患者作了動脈血氣分析，平均PaO2為62±13mmHg，平均PaCO2為40±15mmHg，其中6例表現為低氧血癥，2例合并呼吸衰竭。

2.3 實驗室檢查

24例患者中白細胞升高的有10例，平均為（12.5±1.2）×109/L；C-反應蛋白升高8例，平均為（7.01±2.12）mg/dl；血沉升高4例，平均為（79±20）mm/h；肺泡灌洗液檢查，24例患者中有23例以淋巴細胞為主，平均值為（26±8）%，僅有1例以中性粒細胞為主。

2.4 影像學表現

本組全部24例均行胸部CT檢查，主要有以下特點（見圖1～4，封二）：（1）單側或雙側多發結節或磨玻璃密度影，以胸膜下為主（80%）；（2）雙肺出現多發反暈征小結節影（60%）；（3）肺部陰影出現游走性（50%）；（4）以雙上肺為主，沿支氣管分布的多發斑片狀陰影，邊緣模糊，臨近支氣管血管束扭曲變形（40%）；（5）大片實變，內見支氣管充氣征（30%）。

2．5 病理學檢查

CT引導下經皮肺穿刺后，病理學檢查（見圖5，封二）：間質纖維組織增生伴淋巴細胞、漿細胞、泡沫樣組織細胞及中性粒細胞浸潤，肺泡間隔增寬、肺泡腔見纖維素樣物質形成，符合機化性肺炎表現。

2．6 治療和預后

激素治療，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40～80mg/d，7d后減量成甲潑尼龍20～40mg/d，復查X線胸片或肺CT，潑尼松逐漸減量至停藥，總療程為3～6個月。隨訪2～20個月，一旦有反復跡象，立即調整激素劑量。還采取了氧療或機械通氣（低氧血癥或呼吸衰竭者）、對癥、支持療法等。

激素治療3～7d后，患者的臨床表現明顯好轉，7d時復查肺CT，示肺部病灶明顯吸收（見圖6、7，封二）；4～12個月后其病情好轉或痊愈，肺CT檢查顯示肺部病灶完全吸收或殘留少許纖維條索影。隨訪2～20個月，痊愈19例，好轉5例。未復發22例，復發2例。復發者再給予激素加量治療，反應良好。無死亡病例。

3 討論

COP的診斷一直是臨床和病理醫師備感困惑的問題。原因不明的機化性肺炎（organizing pneumonia，OP）是指肺泡及肺泡管中存在由成纖維細胞／肌纖維母細胞和結締組織等混合組成的肉芽組織栓的一組疾病，肉芽組織栓可以延伸到細支氣管[3]。OP包括COP和繼發性機化性肺炎（secondary organizing pneumonia，SOP）兩大類，前者為特發性，病因不明，后者可由多種病因所致，如感染、藥物、放療、結締組織病、肺、骨髓或肝移植后以及其他一些疾病[4]。1983年，Davison等[5]首先提出了COP是一種臨床病理綜合征的概念。1985年Epler等[6]將同樣的病理學改變定義為“閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎（bronchiolitis obliterans organizing pneumonia，BOOP）”，原因不明者定義為“特發性閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎（idiopathic BOOP，iBOOP）”。COP與iBOOP為同一概念，在北美地區常用iBOOP，而在歐洲常用名為COP。2002年美國胸科協會（ATS）和歐洲呼吸協會（ERS）發布的IIP分類共識中[7]，將COP重新歸于IIP，并認為COP比iBOOP更接近疾病的本質，正式將其命名為COP，并按照發生率的高低，將COP排列在IIP的第3位。

COP發病年齡為20～80歲，兒童少見，男女發病率相等。臨床上多為亞急性或慢性起病，持續性干咳為最常見癥狀，可有咽痛、發熱、乏力、輕度氣促等類似流行性感冒樣癥狀，雙肺可聞及爆裂音，病情較輕。少數急性起病，臨床表現為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），即患者呼吸窘迫、發紺，常伴有煩躁、焦慮不安，如果不及時治療，很快因急性呼吸衰竭而死亡，體檢時雙肺可聞及爆裂音或細小濕羅音，多在雙肺中、下部[8]。本組24例患者中，主要以亞急性或慢性起病，臨床癥狀有咳嗽和進行性呼吸困難、喘息、發熱、乏力，體檢雙肺可聞及濕羅音；及時給予激素治療后好轉或痊愈，沒有因急性呼吸衰竭而導致死亡的病例。

激素是目前治療COP的主要藥物[9]。常在用藥后幾天或幾周內起效，臨床癥狀和胸部影像學表現迅速改善，最后病變完全吸收不留任何后遺癥。治療原則是早期、足量、足療程，以減少并發癥，降低復發率和病死率。甲潑尼龍為首選藥物，最初劑量為40mg/d或1．0mg/kg/d，用藥后多在7～10d內見效。此量需維持1～3個月。經初期起效后，可逐漸減量，一般為1周減1片，減到16mg/d時密切觀察患者病情變化，避免病情反復，可放慢激素減量速度。對病情進展兇險或急性起病者可選擇用甲潑尼龍200～500 mg／d靜脈沖擊治療3～5d，繼而迅速減量至口服甲潑尼龍維持治療。根據每例患者的情況進行個體化調節，維持用藥至病灶完全吸收。關于COP的治療方法，目前國內外尚無統一的規范。激素是治療的主要措施，但目前尚未摸索出最佳的劑量和療程。不同的學者使用激素的劑量和療程各不相同，有待于進一步探索。

肺部CT尤其是HRCT檢查，不但能夠了解COP的病變密度、范圍、分布特點，而且在隨訪預后方面也有重要作用。CT上單純以斑片狀陰影為主的患者，緩解率高而復發及病死率相對較低，而條索影、網格狀陰影為主的患者易復發。COP預后遠較其他彌漫性肺間質疾病為佳，5年生存率達到73%～98%，死亡病例占患者總數的3．00%～13．00%，主要為呼吸衰竭[10]。早期診斷、早期治療、合理應用激素治療以及避免激素不良反應的發生，是影響患者預后的重要因素。

[1] 周艷，趙弘卿.隱源性機化性肺炎的診治進展[J].中國呼吸與危重監護雜志，2011，10（1）：96-98.

[2] 佟淑平，王琪，呂福云，等.隱源性機化性肺炎的臨床診療及預后觀察[J].中國全科醫學，2012，15（11）：3779-3782.

[3] Cordier JF．Cryptogenic organising pneumonia[J].Eur Respir J，2006，28（2）：422-466．

[4] 莊誼.隱源性和繼發性機化性肺炎臨床和影像學特點分析[J].實用臨床醫藥雜志，2011，15（19）：147-149

[5] Davison AG，Heard BE，McAllister WA，et al.Cryptogenic organizing pneumonitis[M].Q JM ed，1983.207：382-394.

[6] Epler GR，Colby TV，M cLoud TG，et al.Bronchilitis obliterans organizing pneumonia[M].N Eng l：JM ed，1985.312：152-158.

[7] ATS and ERS.This joint statement of the American Thoracic Society（ATS），and the European Respiratory Society（ERS）was adopted by the ATS board of directors，June 2001 and by the ERS Executive Committee，June 2001[J].Am J Respir Crit Care Med，2002，165：277-304.

[8] 高澤林，張曉斌.隱源性機化性肺炎臨床診治23例[J].陜西醫學雜志，2013，42（3）：328-329.

[9] 李艷利，韓鋒鋒.隱源性機化性肺炎的發病機制及治療進展[J].臨床肺科雜志，2014，19（9）：1701-1704.

[10]Barroso E，Hemandez L，Gil J，et al.Idiopathic organizing pneumonia：a relapsing disease.19 years of experience in a hospital setting[J].Respiration，2007，74：624-631.