艾司西酞普蘭與鹽酸舍曲林治療老年性卒中后抑郁的對照研究

么憲偉，于志軍，李滟嵐

卒中是全球病死率和致殘率最高的疾病之一[1]，其中老年性卒中后抑郁是老年人群卒中后最常見的神經精神并發癥之一，其發病率為20%～79%，是阻礙卒中患者康復的重要因素，近年來逐漸受到重視，對其治療的研究也逐漸增多[2-11]。但關于老年卒中人群的研究相對較少，本研究比較了艾司西酞普蘭與鹽酸舍曲林治療老年性卒中后抑郁的臨床療效，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續入組2013年1月～2014年9月伍仲珮紀念醫院住院及門診隨訪的老年卒中后抑郁患者80例。患者入組標準：①年齡≥65歲，符合1995年中國第4屆腦血管病學術會議制定的腦血管病診斷標準[12]，并經頭顱計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實的卒中（缺血性、出血性）患者；②抑郁癥符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版抑郁癥診斷標準[13]，并且明確發生于卒中后；③神志清楚，簡易精神狀態檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）＞20分；④漢密頓抑郁（24項）量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）＞17分[14]；⑤貝斯指數（Barthel index，BI）＜70分。對于14 d內起病的急性卒中患者在卒中發病14 d時做抑郁量表評估，達到上述標準者即入組，發病超過14 d的卒中患者，在入院后即進行抑郁量表評分，符合抑郁標準的即入組。

排除標準：①存在精神疾病病史或家族史；②存在明顯智能障礙，較重的癡呆（MMSE≤20分），癡呆病史及家族史；③存在失語及構音障礙，意識障礙患者；④嚴重的心、腎、肝功能病變患者。

1.2 方法 基線資料收集包括所有病例的性別、年齡、受教育年限、血管危險因素：高血壓[15]、高脂血癥[16]、糖尿病[17]、吸煙（平均每天吸煙≥5支，連續≥1年）、飲酒（平均每天酒精攝入≥24 g，連續或累積≥1年），責任病灶側別等。

艾司西酞普蘭組和鹽酸舍曲林組均給予常規臨床治療，包括對缺血性卒中患者超早期進行溶栓，抗血小板聚集治療和康復治療等；腦出血治療包括調整血壓、支持對癥治療和早期康復治療等。艾司西酞普蘭組給予抗抑郁藥艾司西酞普蘭（丹麥靈北藥廠，H20100538），10 mg/d，鹽酸舍曲林組給予鹽酸舍曲林（輝瑞制藥有限公司，H10980141），50 mg/d，均以膠囊包裝，由專業藥學人員負責配藥并給予標示，臨床醫師盲法給藥。兩組抑郁患者均加用心理治療（有執業資格心理治療師實施，每次治療時間為30 min，每周1次，療程6周，以認知療法為主）。本研究經本院倫理委員會審核通過。

量表評定方法：HAMD由1名心理醫師評定，BI及美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）由1名康復醫師評定，分別在治療前，治療后1、2、4、6周時進行評定，根據治療后HAMD及NIHSS評分，評定兩種藥物療效。

觀察有無頭暈、頭痛、胃腸道等不良反應，在治療初始及治療2、6周檢查肝功能、心電圖及腦電圖等。

1.3 統計學處理 計數資料用百分率表示，組間比較用χ2檢驗；計量資料中符合正態分布的用（s）表示，如果是非正態分布，則用中位數和四分位數間距表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較用F檢驗。P＜0.05為差異有顯著性。所有統計學數據以SPSS 19.0軟件分析處理。

2 結果

入選患者共80例，卒中后抑郁發病時間為卒中后14～180 d，均完成觀察，其中男性63例，女性17例，年齡65～90歲，平均（80.21±7.20）歲，受教育年限為2～15年。無因藥物不良反應等原因脫落患者。其中2例治療過程中再次復發小卒中，經規范化治療并重新評估，達到抑郁標準仍納入觀察。2組人口統計學資料和基線臨床特征均無顯著差異（表1）。

2.1 HAMD評分比較 艾司西酞普蘭組和鹽酸舍曲林組治療前HAMD評分比較無顯著差異；在治療后1周比較，兩組HAMD評分較本組治療前均有下降，但差異無顯著性；在治療后2、4、6周，兩組HAMD評分均比本組治療前評分持續下降，同一治療組從開始治療前到治療6周后的組內比較存在顯著差異（P＜0.001），治療有效；兩組之間各時間點比較差異無顯著性，（表2）。

2.2 NIHSS評分比較 艾司西酞普蘭組和鹽酸舍曲林組治療前NIHSS評分無顯著差異；治療后1、2、4、6周，兩組NIHSS評分較本組治療前評分均下降，同一治療組從開始治療前到治療6周后的組內比較存在顯著差異（P=0.000），治療有效；兩組之間各相應治療時間點比較差異均無顯著差異（表3）。

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2.3 Barthel指數的比較 治療前兩組患者BI差異具有顯著性，治療后第l周和第2周，兩組間比較差異無顯著性；同一治療組從開始治療前到治療6周后的組內比較存在顯著差異（P＜0.001），治療有效；治療后第4周和第6周，艾司西酞普蘭組BI評分升高明顯，與鹽酸舍曲林組比較，第4周（P＝0.016），第6周（P＝0.025），兩組間比較差異有顯著性（表4）。

表1 艾司西酞普蘭組與鹽酸舍曲林組人口統計學和基線臨床資料

表2 兩組患者治療前后HAMD評分比較（s）

表3 兩組患者治療前后NIHSS評分的比較（s）

2.4 不良反應 治療第2周時艾司西酞普蘭組谷丙轉氨酶升高5例，鹽酸舍曲林組4例。心電圖改變艾司西酞普蘭組3例，鹽酸舍曲林組4例，均為竇性心動過速，對出現實驗室檢查異常的兩組患者相應予以保肝、營養心肌等治療后復查均正常。血、尿、糞便常規及腦電圖均無異常。

3 討論

本研究比較艾司西酞普蘭與鹽酸舍曲林治療老年性卒中后抑郁的有效性及安全性，艾司西酞普蘭組與鹽酸舍曲林組治療后HAMD、NIHSS評分均有明顯改善，但組間無顯著差異，艾司西酞普蘭組BI指數在治療第4周和第6周顯著優于鹽酸舍曲林，兩組不良反應均比較輕微。以上結果提示艾司西酞普蘭與鹽酸舍曲林治療卒中后抑郁療效都顯著，安全性好，而日常生活能力改善艾司西酞普蘭組優于鹽酸舍曲林組，這與國內外其他學者研究相近[4，18]。

卒中后抑郁是卒中最常見的并發癥之一，其發病機制有學者認為是病變損壞了去甲腎上腺素能神經元和5-羥色胺能神經元及其通路，導致這兩種神經遞質水平降低，能量傳遞改變，而引起抑郁發作[19-24]。卒中后患者突然出現語言交流及肢體功能障礙，影響社會功能，心理壓力過大，極易誘發抑郁、焦慮的發生[18]；而焦慮、抑郁的發生又反過來加重了患者的軀體不適癥狀，從而降低生存質量[19]。而卒中后抑郁是目前阻礙老年性卒中患者神經功能及日常生活能力，社會功能恢復的重要因素。老年性卒中后抑郁不僅使得神經功能缺損恢復時間延長、生活質量下降，甚至可以使死亡率增加[4-5]，因此，及早發現和治療老年性卒中后抑郁具有重要的意義。

鹽酸舍曲林是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，可阻斷突觸前膜對5-羥色胺的再攝取，提高突觸間隙5-羥色胺的含量而達到抗抑郁作用，副作用較小[20]。國內有研究認為鹽酸舍曲林不但可以緩解抑郁癥狀，而且可以改善患者日常生活能力和神經功能缺損[21]，可能與其在5-羥色胺再攝取抑制中作用較強，選擇性較高，可使腦中去甲腎上腺素受體下調，從而發揮抗抑郁作用。

表4 兩組患者治療前后BI指數的比較（s）

艾司西酞普蘭是5-羥色胺雙作用機制抗抑郁劑，其藥理作用是通過抑制神經元突觸前膜對5-羥色胺的再攝取，增加突觸間隙的5-羥色胺濃度，除了高親和力結合基本位點外，還與次級位點結合，從而加強了藥物在基本位點的活性。艾司西酞普蘭通過異構位點的結合加強其基本位點的結合作用，抑制突觸間隙的回收[22]。這種雙重機制可更有效抑制5-羥色胺的再攝取，從而更快、更有效地發揮抗抑郁的作用。艾司西酞普蘭對5-羥色胺受體具有高度選擇性，對去甲腎上腺素和多巴胺再攝取作用小，對各種離子通道沒有或只有很小的作用[22-23]。艾司西酞普蘭具有對肝藥酶無誘導作用，蛋白結合力低等使其不易與其他藥物發生相互作用。本研究也提示，艾司西酞普蘭治療老年卒中患者卒中后抑郁的不良反應輕微。另外，本研究中第4周和第6周艾司西酞普蘭組的BI指數優于鹽酸舍曲林組，可能與艾司西酞普蘭能增強卒中后抑郁患者的認知恢復[24]，從而更加配合康復治療有關。

本研究表明艾司西酞普蘭可減輕老年性卒中患者抑郁程度，促進神經功能的恢復，提高患者的生活能力和生活質量，安全性好。本研究中的心理治療包括認知療法、音樂治療等有助于提高對疾病認識，了解疾病演化規律，從而更加積極配合治療，學會放松調節情緒，是有益的支持治療，在一定程度上可以幫助改善卒中患者的康復。

本研究存在一些不足，本研究為單中心設計，樣本量相對較小，并且觀察時間較短，今后應開展多中心大樣本長期隨訪研究，以期得到更加詳實的觀察資料。

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【點睛】

艾司西酞普蘭與鹽酸舍曲林結合心理治療均能改善老年性卒中后抑郁癥狀和神經功能，在短期日常生活能力改善方面，艾司西酞普蘭優于鹽酸舍曲林。

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