57例腦小血管病患者步態(tài)及平衡障礙特征分析

宗黎霞，姜 坤，崔麗英，2，朱以誠

腦小血管病以影像學上的腦白質病變（white matter lesions，WMLs）、腔隙性梗死（lacunar infarct，LI）、微出血（microbleeds，MB）、擴大的血管周圍間隙（dilated perivascular spaces，DPS）和腦萎縮為特征，臨床上可表現(xiàn)為卒中、認知障礙、步態(tài)和平衡功能障礙、情緒障礙、排尿障礙等[1]。其中步態(tài)和平衡功能障礙增加患者跌倒風險，是患者日常生活能力下降、住院率增加、并發(fā)癥和死亡率增加的重要因素之一[2-3]。

正常的步態(tài)和平衡能力是錐體系和錐體外系共同協(xié)調的結果，由于WMLs、LI等破壞了脊髓運動系統(tǒng)和皮層、基底節(jié)纖維聯(lián)系的完整性，因此腦小血管病患者往往表現(xiàn)出一定的步態(tài)和平衡功能障礙[4]。但目前對于腦小血管病步態(tài)和平衡障礙的研究，主要側重于影像學特征如腦白質高信號（white matter hyperintensty，WMH）、腔隙等與步態(tài)特征相關性的分析[3，5]，對于這一疾病整體表現(xiàn)出的運動特征缺乏全面描述。雖然有研究者將腦小血管病患者的運動障礙歸于“帕金森綜合征”[6-7]，但在臨床觀察中我們發(fā)現(xiàn)此類患者運動障礙具有不同于帕金森病的特點，因此本研究收集影像學診斷為腦小血管病的患者，旨在一定程度上描述這一疾病表現(xiàn)出的整體運動特征及其步態(tài)和平衡障礙特點。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2013年6月至2015年2月就診于北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內科門診的腦小血管病患者57例。納入標準：①腦小血管病患者：頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、T2加權成像及液體衰減反轉恢復序列（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）上腦白質對稱性高信號，F(xiàn)azekas評分[8]≥2級和至少一個腔隙性梗死灶；②同意進行系統(tǒng)的認知和運動功能評價。排除標準：①有不能糾正的視力、聽力障礙，或其他原因，不能配合檢查者；②可能的心源性栓塞和大動脈硬化性腦梗死；③其他原因的腦白質高信號，如多發(fā)性硬化、代謝或中毒性腦病、感染等；④可疑存在其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病；⑤有嚴重的骨關節(jié)疾病，影響活動者。因卒中就診者，在急性癥狀發(fā)生6個月后進行認知和運動功能評估。

1.2 研究方法 詳細記錄患者的性別、年齡、就診原因（現(xiàn)病史）、既往史（缺血性卒中、出血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、頸動脈狹窄、顱內動脈狹窄、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動或心房撲動史、心臟瓣膜病、下肢動脈血管病等）、用藥情況、吸煙史、飲酒史、家族史、神經(jīng)系統(tǒng)查體、近期實驗室檢查及影像資料等。其中具備如下癥狀中1項或多項考慮為步態(tài)和平衡功能障礙[9]：運動速度減慢，步長減小，行走拖地，行走、轉身、起立過程中不穩(wěn)或不安全感，過去1年≥1次的摔倒史。

1.2.1 日常生活能力評價：采用Barthel指數(shù)評分（Barthel index，BI）。

1.2.2 總體運動功能評價：采用帕金森病統(tǒng)一評分量表（Unified Parkinson’s Disease Rating Scale，UPDRS）的運動功能評價（第3部分）和共濟失調等級量表（Scale for the Assessment and Rating of Ataxia，SARA）[10]。其中，根據(jù)研究需要對UPDRS量表進行了改進，對肢體運動功能進行雙側評價分別評分；該量表共14項，最高分80分。SARA量表是基于小腦性共濟失調的一種半定量評價，共8項，其中第5～8項是肢體運動功能評價，雙側分別評價取平均分后計入總分，總分40分，表示最嚴重的共濟失調。

1.2.3 步態(tài)和平衡功能評價 采用Tinetti量表進行評價，一部分患者還進行了簡明運動試驗（Short Physical Performance Battery，SPPB）評價。Tinetti量表[11]包括步態(tài)和平衡測試2部分，總分28分；步態(tài)測試側重于評價步行質量，滿分12分；平衡測試側重評價受試者由坐→站→轉身→坐下過程中的動態(tài)平衡能力，滿分16分。SPPB[12]包括站立平衡檢查、3米行走和5次重復坐位起立測評，每部分0～4分，總分為各部分計分之和，最大12分，表示運動功能正常。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，對各變量進行描述性分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)（百分數(shù)）表示，滿足正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。

2 結果

2.1 基線資料 57例患者中，男性41例（71.9%），年齡（64.5±12.4）歲；26例（45.6%）主訴有步態(tài)障礙，40例（70.2%）有明確高血壓病史；26例（45.6%）有明確缺血性卒中病史，7例（12.3%）有癥狀性腦出血病史；6.4%（3例/47例）有頸動脈狹窄（50%以上），6.5%（3例/46例）有顱內動脈狹窄；59.0%（23例/39例）有神經(jīng)系統(tǒng)查體異常；13%（6例/46例）在過去的1年內至少不明原因跌倒1次（表1）。

2.2 日常生活能力和總體運動功能 73.7%（42例）的患者Barthel指數(shù)≥90分，≤65分者僅5.3%（3例）；最易受累項是第2（小便失禁）、第9項（上下樓梯困難），為61.4%和64.9%（表1）。

UPDRS總分（14.2±10.1）分；60%以上（61.4%～96.5%）的患者分項評分在0～1分之間；受累明顯（評分≥2分）的項目是手指捏合（拇指對掌）、雙手輪替、軀體少動和姿勢反射；49.1%（28例）存在步態(tài)異常（≥1分），其中僅8例受累明顯（≥2分）。SARA總分（5.2±3.6）分，分項中，47例（82.5%）表現(xiàn)出步態(tài)異常，其中35例（61.4%）明顯異常（≥2分）；易受累（≥2分）分項有步態(tài)、雙手輪替、跟膝脛試驗、構音情況。坐姿、手指追蹤試驗幾乎不受累（表2）。

2.3 步態(tài)和平衡功能特點 Tinetti總分25（18，28）分，Tinetti步態(tài)評分10（5，12）分；70.2%的患者步態(tài)評分＜12分，54.4%≤10分。Tinetti平衡評分15（13，16）分；50.9%的患者平衡評分＜16分，40.4%≤14分。

表1 57例腦小血管病患者臨床資料

表2 總體運動功能分項評分

在各分項中，易累及的步態(tài)特征依次是步高（左、右分別為45.6%和43.9%）、步基（45.6%）、步態(tài)對稱性（42.1%）、行走中軀干的穩(wěn)定性（31.6%）、步長（左右分別為21.1%和28.1%）、路徑偏移（26.3%）、轉身動作（26.3%），僅1例（1.8%）表現(xiàn)出行走中步伐中斷；易受累的平衡特征依次是360°轉身（45.6%）、輕推試驗（35.1%）、座位起立（26.3%）、坐下（22.8%）、起立后的即刻平衡（14.0%）、坐位平衡（10.5%）、閉目站立（10.5%）、起立5秒后的站立平衡（3.5%）（表3）。

33例進行了SPPB測評，42.4%（14例）總分≤8分。6.1%不能完成并聯(lián)站立，36.4%不能完成半串聯(lián)站立，60.6%不能完成串聯(lián)站立；3米步行所需要的時間是（5.0±1.9）s，其中72.7%的患者3米步行時間≥3.62 s（評分≤3分）；完成5次座位起立的時間是（13.6±5.3）s，其中15.2%不能連續(xù)完成5次座位起立（表3）。

表3 步態(tài)和平衡能力評分（%）

3 討論

步態(tài)和平衡障礙是老年人群中常見的健康問題，研究發(fā)現(xiàn)年齡并不足以解釋其原因，而年齡相關的腦白質改變與其相關[5，13]，進一步的研究表明除WMLs外，LI的嚴重程度、分布均與步態(tài)的時間、空間特征如雙腳著地時間、邁步節(jié)律、步寬、步長及其變異性等具有獨立相關性[3]。在本研究中，步高、步寬、步長對稱性和行走速度均為最易受累的步態(tài)特征，與上述研究一致。值得注意的是，上述受累的步態(tài)特征中，步寬受累可能有別于帕金森病，這有待于進一步研究。在3米步行速度測定中，70%以上的患者行走速度小于每秒1 m，多于文獻報道中的11.6%，這可能與本研究采用的腦小血管病定義標準中，腦白質病變程度重（Fazekas評分≥2），且同時合并腔隙性梗死有關，研究認為WMLs的嚴重程度、LI的數(shù)量與行走速度呈現(xiàn)“劑量效應”相關[3，5]。

在整體運動功能評價中，本組患者的UPDRS評分和SARA評分均比較低，且分項評分中多數(shù)得分為1分（輕度異常）。可見步態(tài)與平衡特征的改變對整體運動功能的影響并不大，這可以解釋本組患者的日常生活能力保留良好的原因（70%以上的患者Barthel指數(shù)≥90分）。另一方面，本研究中45.6%的患者以“步態(tài)障礙”為主訴，但在Tinetti步態(tài)評分和SPPB評分中約70%的患者有步態(tài)和平衡障礙的表現(xiàn)。可見步態(tài)和平衡障礙的一些表現(xiàn)特征如步速減慢、步長不對稱、步基增寬等并不足以引起患者及家屬重視。因此早期篩查步態(tài)和平衡障礙的患者，對于預防跌倒和生活能力下降有重要意義。

目前腦小血管病患者運動障礙的機制并不清楚，多數(shù)的研究者認為WMLs、LI等造成與運動控制有關的皮層-皮層下神經(jīng)環(huán)路的完整性破壞，從而造成運動協(xié)調的障礙[14-15]。在整體運動功能的評價中（UPDRS和SARA），上肢輪替動作受累比例及嚴重程度均比較一致。輪替動作的完成依賴于相關肌群運動的協(xié)調，可見運動協(xié)調功能障礙參與了腦小血管病運動障礙的發(fā)病機制，但是運動障礙的具體特點（包括受累部位、嚴重程度等）可能與受損神經(jīng)纖維的分布、功能有關[13]。

綜上，本研究對57例腦小血管病患者的運動功能進行評價，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者合并步態(tài)和平衡功能障礙，其中步寬、步高、步長對稱性和步速是最易受累的步態(tài)特征，但這些特征的改變對整體運動功能和日常生活能力的影響較小，早期篩查步態(tài)特征的改變，對于預防跌倒和生活能力下降有重要意義。

1 Pantoni L. Cerebral small vessel disease:From pathogenesis and clinical characteristics to therapeutic challenges[J]. Lancet Neurology, 2010, 9:689-701.

2 Dumurgier J, Crivello F, Mazoyer B, et al. Mri atrophy of the caudate nucleus and slower walking speed in the elderly[J]. Neuroimage, 2012, 60:871-878.

3 de Laat KF, van Norden AG, Gons RA, et al. Gait in elderly with cerebral small vessel disease[J]. Stroke,2010, 41:1652-1658.

4 Baezner H, Hennerici M. From trepidant abasia to motor network failure--gait disorders as a consequence of subcortical vascular encephalopathy (sve):Review of historical and contemporary concepts[J]. J Neurolo Sci, 2005, 229-230:81-88.

5 Baezner H, Blahak C, Poggesi A, et al. Association of gait and balance disorders with age-related white matter changes:the LADIS study[J]. Neurology, 2008,70:935-942.

6 van Zagten M, Lodder J, Kessels F. Gait disorder and parkinsonian signs in patients with stroke related to small deep infarcts and white matter lesions[J]. Mov Disord, 1998, 13:89-95.

7 Rektor I, Rektorová I, Kubova D. Vascular parkinsonism-an update[J]. J Neurol Sci, 2006,248:185-191.

8 Fazekas F, Chawluk JB, Alavi A, et al. Mr signal abnormalities at 1.5t in alzheimer's dementia and normal aging[J]. Am J Roentgenol, 1987, 149:351-356.

9 Mahlknecht P, Kiechl S, Bloem BR, et al. Prevalence and burden of gait disorders in elderly men and women aged 60-97 years:a population-based study[J].PloS ONE, 2013, 8:e69627.

10 Schmitz-Hübsch T, du Montcel ST, Baliko L, et al. Scale for the assessment and rating of ataxia:Development of a new clinical scale[J]. Neurology, 2006, 66:1717-1720.

11 Canbek J, Fulk G, Nof L, et al. Test-retest reliability and construct validity of the tinetti performanceoriented mobility assessment in people with stroke[J].J Neurol Phys Ther, 2013, 37:14-19.

12 Fisher S, Ottenbacher KJ, Goodwin JS, et al. Short physical performance battery in hospitalized older adults[J]. Aging clin Exp Res, 2009, 21:445-452.

13 Blahak C, Baezner H, Pantoni L, et al. Deep frontal and periventricular age related white matter changes but not basal ganglia and infratentorial hyperintensities are associated with falls:Cross sectional results from the ladis study[J]. J Neurol Psychiatry, 2009, 80:608-613.

14 de Laat KF, van Norden AG, Gons RA, et al.Diffusion tensor imaging and gait in elderly persons with cerebral small vessel disease[J]. Stroke, 2011,42:373-379.

15 Reijmer YD, Fotiadis P, Martinez-Ramirez S, et al.Structural network alterations and neurological dysfunction in cerebral amyloid angiopathy[J]. Brain,2015, 138:179-188.

【點睛】本文通過對57例腦小血管病患者的運動功能的半定量評價，發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上患者表現(xiàn)出步態(tài)障礙，主要表現(xiàn)為速度減慢、拖地、步基寬和雙側步長不等。