無創顱內壓與中心靜脈壓聯合監測在重型顱腦損傷治療中的臨床應用

楊 磊 黃 斌 鐘 偉

廣西壯族自治區桂林市人民醫院神經外科，廣西桂林 541002

隨著我國交通和工業的迅速發展，重型顱腦損傷的發生率明顯提高，其病死率可達30 ～50%，傷后最主要的致死原因為顱內壓（intracranial pressure，ICP）增高[1]。而各種新型神經外科監測技術也在不斷完善，為臨床醫生判斷病情提供了的更多依據，大大提高了顱腦損傷患者的臨床治療水平[2]。在新型神經外科監測技術中，最重要的一項監測莫過于對患者顱內壓（ICP）的監測。當臨床監測到患者出現顱內壓升高時，需要及時采取顱內降壓措施，通過先進的顱內壓監測技術可迅速及準確地反應顱腦損傷患者的顱內壓力情況，能有效協助醫師觀察患者的病情變化，判斷手術時機并指導臨床用藥和評估預后。顱內壓監測有兩種實現途徑，即有創監測和無創監測，前者需要通過手術向患者顱內安置檢測儀器，因其操作復雜和并發癥較多，應用范圍受到限制。無創ICP 監測因其方便、快捷和無創，得到了廣泛推廣應用，無創顱內壓監測技術中閃光視覺誘發電位技術是目前研究的熱門領域。中心靜脈壓監測（CVP）可了解患者循環血量和心臟功能，無創顱內壓與中心靜脈壓聯合監測可更加精準指導治療和評估療效，本文對兩種監測技術的臨床應用以及技術新發展進行研究論述。

1 顱內壓（ICP）和中心靜脈壓（CVP）監測的臨床意義

顱內壓指顱腔內部的壓力，主要由顱腔內容物擠壓顱腔內壁產生，顱內壓因人而異，同一人不同年齡段和體位狀態下，顱內壓也會變化，可見顱內壓處于一個動態平衡狀態，正常顱內壓都在15mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）以下，若顱內壓高于15mm Hg，則表明顱內壓升高，當顱內壓高于20mm Hg 時，應該立即采取措施，降低患者顱內壓，否則可能有生命危險[3]。江基堯等[4]報道，ICP ＜2.7kPa 患者病死率為13.76%，恢復良好率為29.36%；ICP ＞5.3kPa時，患者的死亡率大大提升，達到了40%以上，而相應的患者的預后則會變差，恢復率下降，對于顱內壓升高的患者的臨床干預措施主要在顱內壓增高到臨床癥狀出現前這一階段。特別對于受傷之初暫無手術指征的患者，何時采取臨床干預及相應時機不容易把握。相對于顱內壓增高后的神志改變等一系列癥狀表現，顱內壓的指標則較為敏感[5]，ICP持續≥40mm Hg 則被認為屬于致命性狀態[6]。顱內壓監測配合影像學監測手段，可以保證在患者顱內壓增高后及時確定病癥位置，同時，顱內壓監測數據也是調節腦灌注壓的重要參考，腦灌注壓等于動脈壓和顱內壓的差值，正常的腦灌注壓應該保持在70 ～90mm Hg ，若腦灌注壓低于60mm Hg，則有可能導致腦組織缺血壞死，當腦灌注壓高于90mm Hg，腦血流量過大導致顱壓急劇升高 ，形成嚴重腦水腫后果。可見腦灌注壓的升高和降低都會對腦組織造成不利影響[7]。對于需要大量補液的患者，需要密切關注患者的心臟功能狀態和循環系統狀態，監測患者的右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力（CVP），以此為依據調節患者的補液量[8]。CVP 值低于50mm H2O 提示循環血量不足，是補液的標志，否則可能導致腦供血不足。CVP 高于120mm H2O則表示循環血量超出正常值，是停止補液的標志。否則可能引起顱內壓的增高，臨床補液治療應該密切關注患者CVP 的變化。顱內壓過度升高可引起一系列臨床癥狀，如頭痛、嘔吐甚至昏迷。對顱內壓升高的藥物治療主要依靠脫水利尿，加上顱腦損傷患者常出現頻繁嘔吐等，極易造成水、電解質紊亂。當腦部遭受巨創后，腦血管破裂，大量血漿蛋白進入腦脊液中，腦脊液滲透壓增高，從而加重腦水腫。對腦水腫的脫水治療要考慮到輸液量與心臟和循環系統的功能狀態，密切關注患者的顱內壓變化和CVP 值。另外，重型顱腦損傷或顱腦手術患者的病癥都可能出現腦內遲發性出血及腦血流量的降低，通過監測患者中心靜脈壓和顱內壓可間接監測患者的腦灌注壓，將患者腦灌注壓控制在正常范圍內。

2 有創顱內壓監測的現狀

有創顱內壓監測早于無創顱內壓監測產生，于20 世紀60 年代開始臨床應用，有創顱內壓監測技術的迅速發展得益于多種壓力轉換器的發明，使得顱內不同部位的壓強都可以被監測并轉化為統一數值[9]。有創顱內壓監測技術的臨床應用需要滿足諸多條件，且其并發癥較多，使得其推廣應用受到了限制，但是有創顱內壓監測是顱內壓監測的金標準，尤其是腦室內置管監測技術，能夠最精確得監測出患者的顱內壓水平，除了腦室內置管監測外，腦實質內光纖傳感器監測也屬于有創監測范疇，不過其應用遠沒有前者普遍，其他有創監測方法準確度沒有腦室內置管監測高，且在顱內壓很高時可能給患者造成二次傷害，所以不常使用，腦室內置管監測除了準確度高外，還具有治療方面的優勢，通過內置管與外界的接口，可以直接為患者引流腦脊液以降低顱內壓，也可以將治療藥物直接注入腦內，達到治療的目的[10]，但是內置管與外界直接連通，很容易導致患者顱內感染，不利于患者的治療和康復。

3 FVEP無創顱內壓監測及CVP監測發展現狀

3.1 無創顱內壓分類

無創顱內壓監測技術繼承與有創顱內壓監測發展而來，無創監測技術的出現得益于醫學生物學的發展以及現代影像學技術的發展，產生的無創顱內壓監測技術有很多，如閃光視覺誘發電位（FVEP）、經顱多普勒（TCD）、前囟測壓法（AFP）、鼓膜移位法（TMD）、視網膜測壓法（ODP）、生物電阻抗法（EIT）、磁感應斷層成像（MIT）、近紅外光譜技術（NIRS）、影像學監測等。由于無創顱內壓監測技術均采用了先進的儀器設備，其監測成本一般較高，閃光視覺誘發電位（FVEP）是其中成本較低、監測數值較精確的一種，因此，近年來國內外針對FVEP 的研究比較多。

3.2 FVEP無創顱內壓監測原理

閃光視覺誘發電位（FVEP）指的是采用閃光等方法刺激視網膜，通過對枕葉皮層產生刺激而誘發電位變化從而實現監測，電位的產生需要顱內腦神經的興奮，而顱內神經的興奮和信息傳導需要顱內血液供應能量。當顱內壓升高時，腦內神經組織處于缺血狀態，其興奮性和信息傳導功能受到抑制，信息傳導速度減慢。當視網膜受到閃光刺激后，采取閃避的時間延長，閃光視覺誘發電位（FVEP）通過觀察閃光視覺的變化間接推導顱內壓的變化情況。當顱內壓升高時，閃光視覺誘發電位的N2 波表現為潛伏期延長[11]。所以，閃光視覺誘發電位監測法主要對N2 波進行觀察，通過記錄其延長時間推測顱內壓的變化，通過表格對照計算得到顱內壓值。Deseh 等通過實驗研究，對比了閃光視覺誘發電位（FVEP）與傳統的腦室內置管監測法的監測結果，發現閃光視覺誘發電位監測法能夠有效替代后者應用于患者顱內壓的監測。這為閃光視覺誘發電位（FVEP）監測方法的普及應用奠定了理論基礎[12]。

3.3 FVEP 無創顱內壓監測聯合CVP監測的臨床應用

通過大量實驗研究證實，FVEP 無創顱內壓監測可以廣泛應用于臨床監測。FVEP 無創顱內壓監測方法簡單，且不需要復雜操作，即使是非專業的醫師也可以在熟悉操作流程后進行有效的監測，臨床應用便利，是其推廣應用的一大優勢。對于重型顱腦損傷的患者來說，在進行救治的過程中及時準確的監測其顱內壓變化非常有必要，因為患者的臨床癥狀并不能敏感的指示患者顱內壓的變化，患者出現外在癥狀后，往往顱內壓已經處于極高或者極低狀態，其危險性非常高，所以不適宜將臨床癥狀作為預防患者顱內壓過高或者過低的指標，當使用脫水利尿法治療高顱內壓患者時，為保證脫水治療有效，脫水劑一定要使用足量，而過量的脫水劑則會在患者全身形成一個脫水狀態，也會給腎臟帶來不必要的負擔[13]，所以，脫水劑的應用應當適度。FVEP 無創顱內壓監測可以指導脫水劑的應用，對于顱內壓升高的患者，使用的脫水劑主要為甘露醇，經FVEP 無創顱內壓監測發現，使用甘露醇后，患者的N2 波會明顯縮短[14]，說明甘露醇對降低顱內壓有效。在FVEP 監測下應用甘露醇可以指導其用量，最大限度的減少臨床并發癥的出現，及時控制患者顱內壓過高的癥狀。MC Grow 認為ICP＞25mm Hg 時持續10min 是緊急應用脫水劑的重要指征。為了保持患者體內水電解質的平衡，對患者的輸液治療必須控制輸液量和輸液速度，防止腦水腫的出現[15]，此外，患者輸液過程中還需要檢測其CVP 的變化，將CVP 控制在正常范圍內，若臨床輸液過程中出現CVP 增高，則減少液量，輸入高滲鹽水幫助組織脫水；當CVP 低于正常值時，則需要適當增加液量。重型腦損傷患者可能誘發神經源性肺水腫（NPE），由于神經源性肺水腫發病較急，往往來不及治療，是重型腦損傷患者死亡的主要原因之一，NPE 的主要變現為呼吸困難，呼吸次數和血氧分壓降低到30 次/min，PaO28kPa 以下，神經源性肺水腫發生的機制與交感神經興奮，動脈壓升高，左心房負荷增加，肺部血液淤積有關，其急救措施為輔助呼吸，恢復循環系統功能正常。因此臨床上EVEP 與CVP 聯合監測即可達到精準治療的效果[17]，科學可靠地指導顱腦損傷患者的液體治療，明顯改善重型顱腦損傷患者的救治效果。

FVEP 無創顱內壓監測具有腦疝預警的功能。腦疝的發生和顱內壓的升高有直接關系，如果顱內壓持續升高，則可能誘發腦疝。為防止腦疝的發生，需要通過FVEP 無創顱內壓監測動態監測患者的顱內壓變化，根據顱內壓變化情況采取治療措施，預警腦疝的產生。此外，FVEP 無創顱內壓監測對腦疝的預警功能還體現在該監測可以兩側分別檢測顱內壓，根據雙眼對閃光刺激的不同反應，FVEP無創顱內壓監測可以檢測顱內兩側的顱內壓值，若兩側顱內壓差值較大，就有可能出現腦疝。其他監測方法并不具備這一優勢。動態FVEP 無創顱內壓監測可以獲得連續的顱內壓數據，通過總結顱內壓數據變化規律可以預測患者病情發展。如前所述，FVEP 無創顱內壓監測獲取的是兩個顱內壓數值，兩側顱內壓值相加取平均值作為標準顱內壓。此外，FVEP 無創顱內壓監測技術對兩側顱內壓分開監測，可以及早發現顱內壓差的變化，判斷腦內病變位置，發現腦損傷程度及出血占位的部位所在，為醫師的病情診斷和進一步治療提供幫助，這也是FVEP 無創顱內壓監測技術優于其他無創顱內壓監測技術的地方。動態監測可以把握患者顱內兩側壓力差的變化趨勢，并將其繪制成曲線圖，對于降低患者顱內壓力差和相關治療提供數據參考，同時還能夠預測病變的發展趨勢及轉歸。對于雙側顱內壓差的監測也是預警腦疝必不可少的，對于發現腦疝前驅期，將腦疝控制在初始階段，降低患者痛苦有重要意義。因此，《中國顱腦創傷顱內壓監測專家共識》提出顱內壓監測強力推薦指證[18]：頭顱CT 檢查發現顱內異常（顱內出血、腦挫裂傷、腦水腫、腦積水、基底池受壓等）的急性重型顱腦損傷患者。

3.4 目前影響FVEP無創顱內壓監測和CVP準確性的因素

目前，影響FVEP 無創顱內壓監測的因素主要是對N2 波的認識不足，通過前面對FVEP 無創顱內壓監測技術的論述我們知道，N2 波是反應顱內壓變化，保證FVEP 無創顱內壓監測準確度的關鍵，但是N2 波作為一個可變動波，在FVEP無創顱內壓監測的眾多波中很難識別，且N2 波的波長計算也需要規范，由于對于N2 波的識別沒有統一性的規范，不同的醫師對于同一患者的監測結果的讀取可能出現很大的出入，此外，N2波還會受到視通道的影響，若視通道出現損傷，此波也會延長，而此時顱內壓并不一定增高，從而影響到FVEP 無創顱內壓監測技術的準確度，總體來說，FVEP 無創顱內壓監測技術的應用還需要積累更多的臨床應用經驗，從而確定一個可以規范化操作的監測標準，排除影響監測準確度的因素，完善FVEP 無創顱內壓監測技術的臨床應用[19]。若重型顱腦損傷患者同時合并有視路損傷時，FVEP 無創顱內壓監測的準確性就會受到影響，所以在監測時要考慮到這一影響因素。此外影響CVP 監測準確性的因素也有很多，如使用血管收縮作用的藥物或者使用定壓模式呼吸機輔助呼吸會導致CVP 數值的增高，在監測過程中，必須排除這些影響因素，才能獲得準確的監測結果，應用于指導治療，若臨床監測到CVP增高，需要考慮是否為藥物因素或其他醫源性因素影響。患者的體位、情緒等因素也會導致CVP數值的變動。

4 關于FVEP無創顱內壓和CVP聯合監測未來展望

國內無創顱內壓監測領域的研究始于2003年，首先在高校開展，前期研究以兔模型為研究對象，并成功模擬了人體顱內壓升高的模型，醫學監測手段隨著現代科技與醫學的融合而不斷更新，總體走向為更加智能化、簡易化、無創化，并且對于監測數據的準確性要求越來越高[20]。同時，在研究應用無創顱內壓監測的同時，需要考慮到無創顱內壓監測技術存在的不足，以及影響無創顱內壓監測準確性的因素，努力減少其影響因素，保證無創顱內壓監測的準確性，另外，個性化的無創顱內壓監測也是未來無創顱內壓監測發展的一大趨勢，因為每位患者都有不同的臨床表現和監測結果，同一患者的不同疾病階段監測結果也不同，甚至差異很大，所以必須制定個性化的監測方案，保證監測結果的有效性。近年來，國外醫學界的研究重點是關于如何更好的將傳遞函數、周相移動（phase shift）、線性回歸等數學方法應用于監測技術中[21]。無創顱內壓監測技術的應用尚處于經驗總結階段，必須通過不斷的實驗室研究和臨床研究總結大量經驗，對無創顱內壓監測技術進行理論和實踐的完善，推動其普及應用。

只有認識到無創顱內壓監測技術存在的不足，并不斷加以改進，才能夠使無創顱內壓監測技術更加先進、可靠，無創、準確、安全、副作用小的監測方法是臨床最需要的，無創顱內壓監測聯合經典的CVP 監測，有利于及時發現、處理病情變化，對于患者疾病的治療有重要意義，將會越來越多地被應用于臨床，造福病患。

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