空氣灌腸整復小兒急性腸套疊181例分析

盧 暉

安徽省太和縣中醫院放射科，安徽太和 236607

腸套疊是各種原因所致一段腸管套入鄰近腸管。臨床上通常表現為陣發性腹痛、嘔吐、腹部包塊及血便等典型癥狀，不及時診治，晚期可表現出腸絞窄壞死、高熱、嚴重脫水以及電解質紊亂明顯中毒癥狀與休克征象，嚴重威脅患兒生命。是小兒常見的急腹癥的一種，具有較高的發病率和病死率。空氣灌腸整復檢查是指經肛門注入空氣，遠端腸管充氣，套疊腸管在空氣襯托下顯示為杯口狀軟組織塊影。確診后增加充氣壓力，用空氣推動套疊腸管后退，最終解除套疊狀態，恢復腸管正常排列與分布。是一種安全、簡便、有效的診斷方法，不僅可及時明確診斷，而且也是最理想的非手術治療措施，其復位成功率達90%以上。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2009年7月～2014年6月我院181例小兒急性腸套疊行空氣灌腸整復的臨床病例資料進行總結分析，本組181例患兒中，男138例，女43例，年齡范圍2個月～8歲，平均31個月。患兒入院時發病時間最短5h，最長24h。臨床表現：有陣發性腹痛179例，嘔吐145例，果醬樣大便（血便）160例，腹部能觸及包塊173例，嚴重便血及精神萎靡病例未采取空氣灌腸整復方式治療。上述病例均經超聲檢查有典型“同心圓”征或“靶環征”“套筒征”擬診為腸套疊。

1.2 方法

1.2.1 空氣灌腸整復適應證的選擇 （1）患兒一般情況較好，腸套疊時間不超過24h。（2）患兒體溫不超過38℃，白細胞總數不超過12×109/L。（3）臨床上無腹膜炎、腸穿孔、腸壞死、嚴重便血、嚴重脫水及患兒精神萎靡等[1-3]。檢查前雖與患兒家屬進行詳細溝通，但患兒家屬對空氣灌腸整復檢查仍存在疑慮或態度猶豫者，雖屬于檢查適應證，不應勉強進行空氣灌腸整復；套疊持續時間可作為灌腸整復參考條件，有些雖超過24h，但無上述臨床癥狀等，仍可應用本法進行試探性診斷與治療；當有休克、腹部明顯壓痛、肌緊張、嚴重便血時，即使套疊時間很短，也應列為禁忌證，以手術治療為宜。

1.2.2 術前準備 整復前常規做清潔灌腸。目的：（1）清除腸內容物，整復過程中糞團可移動形成假象，有時與套頭軟組織影不能分辨，混淆診斷及影響整復療效觀察。（2）糞便容易堵塞導管，造成注氣失敗；（3）清潔腸道后一旦發生穿孔并發癥，未污染腹腔；如患兒腹瀉次數多，血便明顯，則可免于清潔腸道。整復前要向患兒家屬詳細交代整復過程及內容，并發癥及可能出現的意外以及所采取措施，征得家屬同意并簽字留存；整復前做好急救準備，準備好急救器械及藥品等；肛腸外科醫師全程陪同，密切觀察病情變化，一旦出現休克、穿孔等嚴重并發癥立即參與搶救處理；對于反應劇烈、無法合作患兒適當給予鎮靜劑與解痙劑，以達到鎮靜解痙和止痛作用，提高整復率[3]。（4）復位工具：采用今健JS-628E電腦遙控灌腸整復儀（有過壓保護功能）；萬東數字胃腸機；雙腔氣囊導尿管。

1.2.3 操作技術 （1）先行胸腹透視，攝取立位腹部平片，仔細觀察有無心肺病變、氣腹、腸梗阻、腸管積氣的程度和部位等，進一步確認整復適應證。（2）接自動控制壓力的空氣灌腸整復儀。（3）由肛門插入帶有氣囊的雙腔導管，不主張用石蠟油潤滑，潤滑后增加了氣囊脫出的風險，向氣囊內注入15～25mL氣體（視患兒大小而定，即達到封堵目的又不至于使患兒過于痛苦）[4]，堵塞肛門，并保持一定的拉力，并夾緊患兒雙腿，以免氣囊脫出或注入氣體順氣囊周邊外溢而導致壓力不足，難以復位。剛開展此項業務時有兩例患兒整復過程中，壓力始終達不到預設標準，因為患兒哭鬧室內噪聲很大，再加上隔室操作，輕微的漏氣聲音根本無法聽到，懷疑灌腸整復設備故障，檢查設備無異常，追問患者家屬，整復過程中有漏氣現象。以后整復時均要求家屬輕拉導管并夾緊雙腿以防漏氣或氣囊脫出；（4）在透視下向腸腔內注氣，開始預設壓力為8～10kPa，進一步確立診斷，注意觀察腸管氣柱的前端行進路線及方向，當發生腸套疊時，可見前進的氣柱受阻，隨著注氣量的增加遠端腸管逐漸擴大，氣體襯托下套頭軟組織形成杯口狀影像，即可確立診斷。遇乙狀結腸冗長及結腸迂曲折轉明顯時，要適當翻轉患者體位，仔細分辨腸曲排列分布關系。確立診斷后，根據患兒病程長短、便血的顏色、套頭的遠近以及患兒全身狀況而設定充氣壓力，壓力過小，達不到整復目的，壓力過大，有可能出現腸破裂并發癥，壓力由低到高，循序漸進。研究表明，壓力達到26.6kPa時健康腸管不至于發生破裂，但發生腸套疊時，由于局部血液循環障礙，產生局部腸管充血水腫及壞死可能，耐受壓力相應降低，傳統整復壓力范圍8～16kPa，根據余亞雄經驗，整復壓力控制在8～14.6kPa為適宜。

2 結果

181例小兒急性腸套疊病例，其中135例壓力控制在12Kpa以下一次充氣復位成功，27例采用上述壓力整復無效，立即排氣對病變范圍腸管進行適當按摩以改善局部血液循環并緩解套鞘痙攣狀態，3～5min后，將壓力提升至16kPa并采取脈沖充氣方式，二次注氣成功復位；11例出現整復困難，“彈簧征”陽性，手術證實套入部腸管水腫明顯，無法回納；4例出現套頭位置固定，手術證實腸管間發生粘連，經手術剝離復位。另外3例手術觀察其中2例為末端回腸帶蒂息肉，1例為回腸末端憩室；手術證實上述難復性腸套疊，腸管高度水腫，局部糜爛嚴重，已形成局部表淺潰瘍。

3 討論

腸套疊是指一段腸管套入與其相連的腸腔內，并導致腸內容物通過障礙。腸套疊占腸梗阻的15%～20%，有原發性和繼發性兩類。原發性腸套疊多見于嬰幼兒，是嬰幼兒時期的一種急腹癥，為嬰幼兒期一種較嚴重病變，具有較高的發病率和病死率，其病因及發病機制至今尚未完全明了[5]。目前認為小兒腸套疊與以下因素有關：嬰兒時期回盲部系膜尚未固定完善，致回盲部游動度過大；諸如輔食添加等的飲食改變及小兒腹瀉、發熱等引起腸蠕動不協調；植物性神經、病毒或其他原因引起回盲部淋巴組織炎性增生壓迫腸管誘發腸套疊[7]；一般情況下，近端腸管及其系膜一同套入套鞘，套鞘對套入腸管具有鉗箍卡壓作用，致使套入部腸管血供發生障礙，發生充血、水腫、缺血及壞死等，出現一系列臨床癥狀。小兒腸套疊的臨床典型的表現為陣發性腹痛、嘔吐、血便和腹部腫塊四大典型癥狀及全身情況改變。腹痛是腸套疊的主要癥狀，痙攣性腹痛為主，突然發生陣發性疼痛，表現為突然劇烈哭鬧、尖叫，面色蒼白，出冷汗，下肢屈曲或翻滾。數分鐘后平靜，短時間內再次發作。嘔吐是腸套疊的早期癥狀，因腸系膜被牽拉產生反射性嘔吐。早期為胃及腸內容物，晚期嘔吐物為糞臭性液體。便血是嬰幼兒腸套疊的一個特征。起病24h內可有血便出現，多為暗紅色果醬樣便。回結腸型腸套疊早期就有血便。肛管直腸指檢可見染血。約80%的病例腹部可觸及腸套疊形成的包塊，沿結腸區域分布。表面光滑、可活動，形狀為臘腸或香蕉狀，中等硬度無壓痛，略帶彈性。此為確立腸套疊診斷最具有意義的體征。隨腸套疊的進展，患兒逐漸出現精神萎靡、表情淡漠、呈重病容。48h后，可出現腸壞死，產生明顯的腹膜炎體征。全身情況惡化，表現出高熱、嚴重脫水以及電解質紊亂明顯中毒癥狀與休克征象[6-8]。正確及時的診斷與處置，盡快對套疊腸管進行整復還納、解除鉗箍卡壓狀態，確保腸管不發生嚴重缺血、壞死，不發生嚴重合并癥，是解除患兒病痛、挽救患兒生命的首要工作；隨著診斷水平和治療技術的提高，絕大多數患兒可獲得及時診斷與治療；治療方法分為手術治療與非手術治療，非手術方法整復腸套疊最早起于1836年，JohnGorham在1838年報道了5例采用空氣灌腸法成功整復腸套疊的病例。以后又逐漸出現使用水溶液和鋇劑灌腸的報道[6-7]。我國自1959年余亞雄等發明自動控壓空氣灌腸以來，多數醫院采用透視監控下空氣灌腸法整復腸套疊或超聲下注水整復腸套疊。空氣灌腸是診治腸套疊的首選方法，空氣灌腸整復成功可盡快減輕患兒痛苦、避免開腹手術及因手術帶來的切口感染、裂開、腸粘連等一系列并發癥，節省治療費用，增加患兒家長滿意度，因此如何提高空氣灌腸的整復成功率非常關鍵[5]。國內報道，首次空氣灌腸成功率為88.46%～96.40%。如果灌腸失敗則采用剖腹探查術整復腸套疊[12]。多項研究表明，重復空氣灌腸有助于提高兒童急性腸套疊非手術治療的成功率，從而降低了外科手術給患兒帶來的潛在風險，也減輕了患兒家庭的醫療負擔[9-11]；但是，長時間透視監控下空氣灌腸也將增加患兒接受射線輻射的劑量，造成潛在損傷。特別是在空氣灌腸監控過程中，性腺將不可避免地遭受輻射[14]。因此，如何準確判斷患兒病情，把握重復空氣灌腸指征，是兒科、放射科醫生面臨的難題，隨著整復適應癥的精準選擇以及操作嫻熟程度的提高，整復時間會逐漸縮短，暴露在X線下的時間將會大大縮短。分析181例小兒急性腸套疊空氣灌腸整復病例，得出一些經驗教訓與同道共勉。總結如下：（1）對整復設備經常檢查維護，確保檢查過程中設備正常運轉。壓力設置及過壓保護要經常校準，確保壓力控制精準，不過壓；備足搶救藥品及急救器械，以防發生意外，隨時處置；（2）適應證把握要準確，不可盲目擴大檢查適應范圍；不符合整復適應證的病例，一律不進行空氣灌腸整復，以防延誤病情，給患兒帶來更大傷害；（3）一定要獲得患兒家屬的理解與配合，即使有相當的把握也不可勉強進行灌腸整復，以防萬一失敗可能發生不滿意與糾紛；（4）整復過程中，肛門封堵非常關鍵，套入部借助空氣壓力推動向遠端退縮，整復時一定會加重套鞘口的鉗箍卡壓，加重腸管缺血，漏氣往往導致整復壓力不足或延長整復時間，導致整復失敗及加重患兒套疊腸管缺血及壞死；（5）整復成功后不可立即減壓撤出導管，減小一定的壓力并持續3～5min后，方可撤出導管，以防復套；（6）整復過程中肛腸外科醫師全程陪同，隨時準備處置突發意外情況，單憑放射科處理意外情況能力是不足的；（7）復位成功后，要6h禁飲，24h禁食，及時補液及營養支持。一般第二天復查超聲，驗證無套疊后，告知注意事項并隨訪觀察。

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