前循環(huán)動(dòng)脈瘤伴顱內(nèi)大血腫的急診手術(shù)治療

周傳廣 王 迅 鄒立君 崔 鵬

1）遼寧大連市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科 大連 116033 2）大連醫(yī)科大學(xué)附屬三院神經(jīng)外科 大連 116000

前循環(huán)動(dòng)脈瘤伴顱內(nèi)大血腫的急診手術(shù)治療

周傳廣1）王 迅1）鄒立君1）崔 鵬2）△

1）遼寧大連市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科 大連 116033 2）大連醫(yī)科大學(xué)附屬三院神經(jīng)外科 大連 116000

目的 探討前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂出血形成大面積顱內(nèi)血腫的急診手術(shù)療效。方法 對(duì)2008-07—2013-07大連市第三人民醫(yī)院收治的15例前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂出血形成顱內(nèi)大血腫患者進(jìn)行急診手術(shù)治療回顧性分析。結(jié)果 本組未發(fā)生腦疝5例，腦疝10例，術(shù)中均證實(shí)為動(dòng)脈瘤破裂出血，其中大腦中動(dòng)脈瘤4例，前交通動(dòng)脈瘤3例，后交通動(dòng)脈瘤3例，其中多發(fā)動(dòng)脈瘤1例。術(shù)后GOS分級(jí)，Ⅴ、Ⅳ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)2例，Ⅰ級(jí)3例。結(jié)論 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂伴顱內(nèi)大血腫，采取早期手術(shù)清除血腫、夾閉動(dòng)脈瘤治療效果滿(mǎn)意。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；顱內(nèi)血腫；外科手術(shù)

我院2008-07—2013-07收治15例蛛網(wǎng)膜下腔出血合并顱內(nèi)大血腫患者，其中已發(fā)生腦疝病例直接行急診手術(shù)，未發(fā)生腦疝病例急診經(jīng)CTA檢查證實(shí)腦動(dòng)脈瘤后行急診手術(shù)治療，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床材料 本組15例，男7例，女8例；年齡35～69歲，平均46.8歲。入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)：Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)10例，Ⅴ級(jí)2例。全部患者術(shù)前頭CT檢查顯示均有蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)，同時(shí)合并顱內(nèi)大血腫，血腫量40～80mL，平均62mL，其中累及額顳頂葉8例，單額葉3例，單顳葉4例，合并大面積腦室積血4例；硬膜下血腫2例。術(shù)前發(fā)生腦疝者10例，由于病情惡化迅速，無(wú)行CTA檢查時(shí)機(jī)，未發(fā)生腦疝者5例急診行CTA檢查發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈瘤，其中大腦中動(dòng)脈瘤2例，前交通動(dòng)脈瘤2例，后交通動(dòng)脈瘤1例，瘤體直徑6～15mm。

1.2 手術(shù)治療 本組病例從發(fā)病到手術(shù)時(shí)間2～10h。均行急診手術(shù)。手術(shù)采用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，均在顯微鏡下清除血腫、夾閉動(dòng)脈瘤。術(shù)中根據(jù)腦腫脹情況、術(shù)前是否腦疝、血腫量等因素決定是否去除骨瓣，本組發(fā)生腦疝的10例患者均行去骨瓣減壓。術(shù)后行常規(guī)支持治療，抗感染、預(yù)防腦血管痙攣、“3H”療法、盡早行氣管切開(kāi)開(kāi)放氣道、腦室外引流或腰大池引流釋放血性腦脊液，2例并發(fā)腦積水病例行腦室-腹腔分流術(shù)。

1.3 預(yù)后評(píng)價(jià) 根據(jù)GOS分級(jí)評(píng)分，分5級(jí)：Ⅰ級(jí)（死亡），Ⅱ級(jí)（植物生存），Ⅲ級(jí)（重殘），Ⅳ級(jí)（生活自理），Ⅴ級(jí)（恢復(fù)良好）。Ⅴ、Ⅳ級(jí)為效果滿(mǎn)意。

2 結(jié)果

本組未發(fā)生腦疝病例術(shù)中均證實(shí)與術(shù)前CTA所示動(dòng)脈瘤一致。腦疝病例術(shù)中探查均為動(dòng)脈瘤破裂出血，其中大腦中動(dòng)脈瘤4例，前交通動(dòng)脈瘤3例，后交通動(dòng)脈瘤3例。多發(fā)動(dòng)脈瘤1例，其責(zé)任病灶為大腦中動(dòng)脈瘤，合并發(fā)現(xiàn)同側(cè)后交通動(dòng)脈瘤，瘤體直徑6mm，予一并夾閉處理。全部動(dòng)脈瘤直徑5～18mm，平均8.3mm。全部15例病例中，Ⅴ、Ⅳ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)2例，Ⅰ級(jí)3例。死亡3例中因腦干功能衰竭死亡者2例，因術(shù)后并發(fā)癥死亡1例。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血多表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，而合并顱內(nèi)血腫者，國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一，最高達(dá)33.5％～60.0％［1］，致死率及致殘率極高，國(guó)內(nèi)認(rèn)為Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ級(jí)以上，腦動(dòng)脈瘤破裂致顱內(nèi)大血腫病例，手術(shù)病死率達(dá)80％，保守治療病死率接近100％，延期手術(shù)總體病死率降低不明顯［2-4］。顱內(nèi)血腫為動(dòng)脈瘤破裂后早期發(fā)生病情惡化、腦疝等危及生命的主要原因，若能盡早清除血腫減壓，而同時(shí)處理動(dòng)脈瘤是其治療關(guān)鍵所在。

本組病例全部采用早期開(kāi)顱清除血腫，同時(shí)夾閉責(zé)任動(dòng)脈瘤，取得滿(mǎn)意效果?？偨Y(jié)治療體會(huì)如下：（1）對(duì)于年齡40～60歲、無(wú)高血壓史、突發(fā)起病、頭CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血合顱內(nèi)血腫、血腫部位非基底節(jié)區(qū)者，尤其在直回、側(cè)裂區(qū)等部位者，應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血。若條件允許，盡早完善腦血管檢查（CTA、DSA等），確定手術(shù)方案。因CTA掃描快捷、無(wú)創(chuàng)傷、風(fēng)險(xiǎn)小，首推CTA檢查。本組未發(fā)生腦疝病例全部于術(shù)前完善CTA檢查，并發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈瘤。（2）對(duì)考慮顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致顱內(nèi)大血腫急診手術(shù)，術(shù)前應(yīng)盡全面準(zhǔn)備，術(shù)前行中心靜脈置管、備足血，手術(shù)相關(guān)人員做好應(yīng)急事件處理的準(zhǔn)備，做好手術(shù)人員之間的溝通及心理準(zhǔn)備，緊密合作。本組病例，游離骨瓣前行甘露醇快速靜滴，麻醉師

△通訊作者：崔鵬，E-mail：fyw52512＠sina.com行過(guò)度換氣及控制血壓，對(duì)腦室大量積血者先行腦室外引流等降低顱內(nèi)壓措施。（3）有效降低顱內(nèi)壓，增加手術(shù)視野是處理動(dòng)脈瘤的關(guān)鍵。故術(shù)中清除血腫時(shí)先部分清除，待腦壓下降后，再分離側(cè)裂、打開(kāi)頸動(dòng)脈池、視交叉池，同時(shí)釋放腦脊液進(jìn)一步降腦壓后探查、分離、顯露動(dòng)脈瘤。探查動(dòng)脈瘤可通過(guò)以下途徑：①對(duì)量大、距皮層近的血腫可從血腫腦葉直接進(jìn)入；②對(duì)量中等、距皮層近的血腫可從血腫部位腦葉及結(jié)合側(cè)裂進(jìn)入。③對(duì)量小、位于顱底血腫可從額底入路打開(kāi)視交叉池及頸動(dòng)脈池，逆向分離側(cè)裂清除血腫進(jìn)入。（4）術(shù)中動(dòng)脈瘤再破裂是最危險(xiǎn)情況之一，因合并顱內(nèi)大血腫腦壓高、腦組織破壞嚴(yán)重，出現(xiàn)再破裂幾率增加，本組3例發(fā)生二次破裂，其中2例在分離動(dòng)脈瘤囊時(shí)破裂，另1例為調(diào)整動(dòng)脈瘤夾時(shí)破裂，均迅速行載瘤動(dòng)脈的臨時(shí)阻斷后夾閉破裂動(dòng)脈瘤止血成功。所以，在暴露動(dòng)脈瘤前，要充分顯露載瘤動(dòng)脈近端是處理再出血的關(guān)鍵。此外，術(shù)中動(dòng)作要輕柔、準(zhǔn)確、吸引器吸力不宜過(guò)大，越接近動(dòng)脈瘤時(shí)越要精細(xì)。腦疝病例未行腦血管檢查明確者，術(shù)前根據(jù)CT中蛛網(wǎng)膜下腔出血的分布及大血腫的位置，仔細(xì)分析可能動(dòng)脈瘤的位置、指向及與血腫位置的關(guān)系，做好預(yù)判。

隨著顯微手術(shù)技術(shù)的日趨成熟，手術(shù)器械及材料的不斷更新進(jìn)步，我們認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂致大面積顱內(nèi)血腫病例，即使入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ級(jí)以上，但考慮病人年齡相對(duì)低，自身狀況良好者，仍應(yīng)盡早采用開(kāi)顱手術(shù)清除血腫及動(dòng)脈瘤夾閉等處理，盡可能降低病死率，最大限度挽救神經(jīng)功能。

［1］Niemann DB，Wills AD，Maartens NF，et al.Treatment of intracerebral hematomas caused by aneurysm rupture：coil placement followed by clot evacuation［J］.J Neurosury，2003，99（5）：843-847.

［2］王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005，442-446.

［3］Bailes JE，Spetzler RF，Hadley MN，et al.Management morbidity and mortality for poor-grade aneurysm patients［J］.J Neurosurg，1990，72（4）：559-566.

［4］Kato Y，Sano H，Dong PT，et al.The effect of clipping and coiling in acute seven subarachnoid hemorrhage after international subarachnoid aneurysmal trial（ISAT）results［J］.Minim Invasive Neurosurg，2005，48（4）：224-227.

（收稿2014-09-12）

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1673-5110（2015）05-0075-02