缺血性腦血管病腦血管造影及介入治療術后并發癥的分析與處理

趙美英 王潤青 劉 威 劉一強 王天玉

1）鄭州大學附屬鄭州中心醫院神經內科 鄭州 450051 2）鄭州大學附屬鄭州中心醫院介入科 鄭州 450051

缺血性腦血管病腦血管造影及介入治療術后并發癥的分析與處理

趙美英1）王潤青1）劉 威1）劉一強2）王天玉2）

1）鄭州大學附屬鄭州中心醫院神經內科 鄭州 450051 2）鄭州大學附屬鄭州中心醫院介入科 鄭州 450051

目的 分析缺血性腦血管病單純腦血管造影及介入治療術后并發癥原因與處理方法，探討預防措施。方法2012-01—2014-09在鄭州大學附屬鄭州中心醫院神經內科完成的缺血性腦血管病全腦血管造影術316例，單純腦血管造影156例，介入治療160例，分析其術后并發癥的發生情況及處理方法。結果 單純全腦血管造影術后共2例出現并發癥，發生率為1.3％，分別為穿刺部位皮下血腫和迷走神經反射各1例；介入治療組術后出現并發癥7例，發生率為4.4％，分別是腹膜后血腫1例，腦血管痙攣1例，缺血性卒中4例（其中包括眼動脈栓塞1例），皮質盲1例。結論 在規范操作的基礎上，單純全腦血管造影術是安全的，并發癥較低，但缺血性腦血管病的介入治療，一定要嚴格掌握適應證，避免嚴重并發癥的發生。

缺血性腦血管病；腦血管造影；介入治療；并發癥

近年來，雖然血管彩超、CT血管成像（CTA）及磁共振血管成像（MRA）等無創性腦血管檢查技術不斷進步，但目前還是無法做到和腦血管造影一樣全面、清晰、動態地評價腦血管病變的部位及程度，DSA仍然是其他檢查手段所無法替代的重要方法，被認為是目前臨床診斷腦血管病變的“金標準”。隨著神經介入的發展，越來越多的腦血管病患者采用血管內治療，但其屬于有創性診療手段，存在發生并發癥的風險，宣武醫院的研究提示全腦血管造影圍手術期并發癥的發生率為1.26％［1］，我們應該重視腦血管造影及介入治療的并發癥。因此，我們建立了腦血管造影及介入治療數據庫，前瞻性納入腦血管造影患者，現將其并發癥的發生情況及處理分析如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標準：（1）懷疑血管本身病變或尋找腦血管病的病因；（2）缺血性腦血管病有血管病變擬行血管內治療者；（3）所有患者均術前簽署知情同意書。排除標準：（1）碘過敏或造影劑過敏者；（2）對金屬和造影器材過敏者；（3）有嚴重的岀血傾向或岀血性疾病者，血小板計數≤80× 1012/L，凝血指標異常者；（4）患有嚴重心肝腎功能不全者，血肌酐＞250μmol/L；（5）研究者認為不適宜腦血管造影者。前瞻性納入2012-01—2014-09在鄭州大學附屬鄭州中心醫院神經內科完成缺血性腦血管病全腦血管造影術316例，單純腦血管造影156例，顱外段血管介入治療160例，其中男206例，女110例，年齡30～83歲，平均64歲，其中多發腦血管狹窄77例，腦梗死144例，短暫性腦缺血發作86例，煙霧病5例，大動脈炎2例，肌纖維發育不良1例。診斷標準均符合1995年全國第4屆腦血管病學術會議制定的標準，經臨床及影像學證實。

1.2 研究方法 采用荷蘭飛利浦FD20腦血管造影系統，采用CM-150一次性高壓注射器，使用非離子型對比劑（碘佛醇，碘含量為320mg/mL），采用改良Seldinger技術行股動脈穿刺，置5F動脈鞘，應用5F豬尾造影導管，在導絲引導下，行主動脈弓及全腦血管造影術，需要介入治療者更換相應型號的動脈鞘及導引導管，頸內動脈系統應用栓塞保護器。術前1d再次對患者進行詳細體檢，了解相關情況，判斷患者是否存在腦血管造影的禁忌證，并讓患者及家屬充分了解腦血管造影的必要性及風險，取得患者和家屬的同意后，簽署知情同意書。為消除患者對手術的恐懼，術前0.5h給予地西泮10mg肌注適當鎮靜；并給予地塞米松10mg肌注預防過敏；操作開始前建立靜脈通路，備好各種急救藥品（如阿托品、多巴胺、魚精蛋白、罌粟堿等），造影全過程行心電監護及生命體征監測，術中給予全身肝素化，同時經導管持續灌注生理鹽水，持續靜脈泵入尼莫地平（尼膜同），穩定血壓并防治腦血管痙攣，依據檢查結果，如需行血管內治療，需再次征得患者及家屬同意。

2 結果

2.1 單純血管造影組術后并發癥 156例單純全腦血管造影組術后出現并發癥2例，發生率1.3％；其中為穿刺部位皮下血腫形成1例，術后發生迷走神經反射1例。

2.2 介入治療組術后并發癥 160例在行全腦血管造影的同時行顱外段血管內介入治療，其中47例行一側椎動脈支架置入，43例行一側頸內動脈支架置入，66例行多個支架置入，4例行單純球囊擴張術，出現并發癥7例，發生率4.4％，其中腹膜后血腫1例，腦血管痙攣1例，缺血性卒中4例（其中1例為眼動脈栓塞），皮質盲1例。

3 討論

本研究中單純腦血管造影組156例患者，出現并發癥2例，發生率為1.3％，1例為頸內動脈系統短暫性腦缺血發作男性患者，術前反復發作一側肢體無力3次，波立維及阿司匹林腸溶片兩聯抗血小板集聚，低分子肝素鈣針抗凝，術后24h發現穿刺部位血腫，經彩超證實排除假性動脈瘤形成，復查血常規及凝血功能大致正常，停用低分子肝素及阿司匹林腸溶片，并給予床旁彩超引導下再次加壓包扎等處理，患者恢復良好，分析原因考慮與壓迫止血方法不當，患者下肢制動不良，下床活動過早有關，穿刺部位皮下血腫是腦血管造影最常見和最易出現的并發癥。另1例女性患者在拔鞘后加壓包扎時出現迷走神經反射，表現為胸悶、氣短、面色蒼白、出冷汗、疲乏無力，當時心率減慢35～50次/min，血壓下降60/40mmHg，立即給予阿托品0.5mg靜推，并給予多巴胺針、參麥針靜點及適當補液等處理，嚴密心電監護，15min左右癥狀逐漸緩解。出現該并發癥的原因可能與患者過于緊張、疼痛刺激及術前較長時間禁食有關；預防措施為術前進行心理護理，消除恐懼心理，拔鞘時避免動作粗暴和局部過度壓迫，幫助患者分散注意力，囑患者深吸氣等，并備好阿托品、多巴胺等急救藥品。按指南要求［2］，腦血管造影的并發癥發生率應控制在0.3％～0.5％以下，本組病例并發癥發生率略高，分析原因可能與樣本含量較少，部分手術操作者技術不夠嫻熟有關。

在介入治療組，圍手術期并發癥發生率約為4.4％，其中腹膜后血腫1例，表現為右側腰背部皮下瘀斑、腫脹伴疼痛，經彩超證實為右側腹膜后血腫，復查血常規示血色素輕度下降，血壓平穩，估計出血量不大，給予局部應用水膠體敷料康惠爾透明貼后血腫逐漸吸收，究其原因考慮與患者體型較胖，穿刺點過高，股動脈后壁穿透使血液進入腹腔所致；尤其是女性、高齡合并糖尿病，動脈血管本身存在嚴重的動脈粥樣硬化患者，更易發生此并發癥［3］。嚴重的腹膜后血腫，應及時請外科會診，必要時開腹止血。預防措施是選擇適當的穿刺部位，避免動作粗暴。

腦血管痙攣1例，造影術中出現左側肢體無力，造影提示頸內動脈痙攣，立即停止操作，并經導管內推注罌粟堿30 mg，靜脈應用尼莫地平及法舒地爾等，患者癥狀逐漸恢復。腦血管痙攣多見于導管或導絲刺激，有時造影劑也可導致腦血管痙攣，血管痙攣如能及時發現，一般不會造成嚴重后果，但血管痙攣時間較長可能會造成腦缺血或卒中，一旦出現血管痙攣，及時終止各種刺激性操作，可經導管內給予抗血管痙攣藥物，并囑多飲水，促進造影劑排泄。

在本組研究中，缺血性卒中4例，本并發癥的發生率最高，其中1例為眼動脈栓塞，該患者行保護傘下左側頸內動脈支架置入術，支架釋放成功后突然出現惡心、嘔吐，并訴左眼視物不清，當時檢查：左側瞳孔4.5mm，直接、間接對光反射消失，急查頭CT排除出血，考慮眼動脈栓塞，立即給予20 萬U尿激酶動脈溶栓，患者視力未恢復，考慮術中血管壁斑塊脫落所致。其余3例患者均于術后24h內出現新發的局灶性神經功能缺損體征，表現為偏身麻木1例，頭暈、復視1例，患側肢體無力加重1例，經積極抗凝、抗血小板集聚、清除自由基、改善循環及腦保護等治療后，出院時癥狀基本緩解。缺血性卒中多由于術中血管壁斑塊脫落或導管壁上血栓形成而出現腦栓塞，不排除可能存在不同程度的腦血管痙攣［2］。預防措施為：術前常規口服阿司匹林腸溶片0.1g/d及波立維75mg/d至少3d，穿刺成功后全身肝素化，持續導管內生理鹽水加壓滴注，可有效預防導管壁上血栓的形成；依次進行主動脈弓、弓上大血管及其二級或三級分支的超選擇性造影，一旦發現血管壁有斑塊形成的可能，禁止導管或導絲越過這些部位，術中謹慎操作，盡量應用腦保護裝置，可有效防止斑塊脫落［4］；持續尼莫地平泵入穩定血壓，防治腦血管痙攣。血栓形成溶栓有效，斑塊脫落則無有效處理方法，但兩者有時很難鑒別。

本組病例出現皮質盲1例，患者為75歲合并有焦慮情緒的女性，行頸內動脈支架置入術，術后2h出現頭暈、惡心、嘔吐，并煩躁不安，視物不清，后復查CT證實雙側枕葉大片狀低密度影。皮質盲又稱皮質性失明，是指雙側外側膝狀體、內囊后支、視輻射或枕葉視皮質病變引起的雙眼視力喪失。腦血管造影術后發生皮質盲十分罕見，原因尚不明了，部分學者支持腦血管痙攣學說，認為在顱內原發病變導致腦血管痙攣的基礎上，由于大腦后動脈是基底動脈的終末支血管，更易引起血流動力學改變，高壓注射器快速注射的造影劑導致枕葉視區的腦血管痙攣，從而引起雙眼視力喪失，發生皮質盲［5］；另外一部分學者認為是造影劑毒性作用，它的證據是在冠狀動脈造影和CT增強掃描時也有出現皮質盲的報道，可能原因是造影劑，尤其是高分子離子型造影劑可導致血腦屏障一過性破壞，造影劑特異性的進入視皮質而導致皮質細胞毒性損害［6］。針對該患者發生皮質盲的原因，除了上述兩種可能機制外，可能與病人情緒不穩定，緊張、焦慮，血壓波動較大有關，后經適當鎮靜，積極補液，止吐，促進造影劑排泄，應用血管解痙藥物及糖皮質激素等治療后，患者頭暈、惡心、嘔吐及煩躁不安癥狀緩解，但視物不清改善不明顯。預防主要是應用非離子型造影劑，并盡量減少造影劑用量，提高造影技術水平，動作輕柔，盡量避免過分刺激血管，縮短手術時間，心理疏導，穩定患者情緒，適當鎮靜，把皮質盲的可能性降到最低。

所有病例均未發生高灌注綜合征，這可能與我們整個手術過程均應用尼莫地平控制血壓在一個合適水平有關，尤其是對行血管內支架治療的患者，頸動脈支架患者，血壓控制在120/70mmHg，椎動脈支架患者血壓控制在140/80mm-Hg以內。同時該組病例未見對比劑腎病的發生，這與我們術前重視腎功能監測，術中盡量減少對比劑應用，術后囑患者多飲水，促進對比劑排泄有關。

單純腦血管造影并發癥的發生率較低，說明腦血管造影是一種安全的檢查方法；但行頸部顱外段血管內治療，一定要嚴格篩選適應證，積極術前準備，做好心理疏導工作，操作者技術嫻熟，動作輕柔，確保圍手術期血壓平穩，防止腦血管痙攣，應用栓塞保護器等，避免嚴重并發癥的發生，一旦發生及時處理。

［1］趙燕民，朱鳳水，李慎茂，等.全腦血管造影術并發癥的分析［J］.中國腦血管病雜志，2010，7（1）：17-20.

［2］中華醫學會神經病學分會腦血管病學組缺血性腦血管病血管內介入診療指南編寫組.中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南［J］.中華神經科雜志，2011，44（12）：863-869.

［3］聶曉敏，周玉杰，謝英，等.冠狀動脈介入術后腹膜后血腫的危險因素研究［J］.中國實用內科雜志，2006，26（9）：688-690.

［4］Henry M，PolydorouA，Henry I，et al.Carotid angioplasty and stenting under protection：advantages and drawbacks［J］.Expert RevMed Devices，2008，5：591-603.

［5］項廣宇，程瓊，王亞冰，等.全腦血管造影術后皮質盲4例［J］.中國腦血管病雜志，2011，8（8）：433-435.

［6］Akhtar N，Khatri IA，Naseer A，et al.Transient cortical blindness after coronary angiography：a case report and literature review［J］.J Pak Med Assoc，2011，61（3）：295-297.

（收稿2014-10-11）

R743

B

1673-5110（2015）05-0085-02