21例膜部室間隔缺損介入封堵并發癥臨床分析

21例膜部室間隔缺損介入封堵并發癥臨床分析

張亮1,張洪梅2，王艷東3，姜鐵超1，施凱耀1*，張文琪1*

(1.吉林大學中日聯誼醫院 心內科，吉林 長春130033;2.長春市雙陽區中醫院；3.松原市乾安縣讓宇鎮中心衛生院)

1病例資料

單純性膜部VSD,年齡≥8歲,缺損大小(3.7-13.1 mm,平均6.9 mm),缺損上緣距主動脈瓣(常規及食道超聲)≥2 mm。2009年1月至2013年4月,共有21例PMVSD患者手術治療后出現并發癥,男7例,女14例,平均年齡17.1(8-45)歲,平均體重52.4(23-72) kg。所有患者術前均常規行血、尿常規、血生化、凝血常規、常規免疫等術前準備檢查。術前行心電、胸片、心臟彩超，特殊的行經食道心臟彩超。

我們經導管介入封堵PMVSD(除小兒外)均在局麻下進行。行股動脈穿刺后用豬尾導管行心室造影以評估缺損形態及位置，建立股動脈--左心室—室缺—右心室—右心房—股靜脈軌道，經靜脈側沿加長超滑導絲送入VSD傳送系統及VSD封堵器到達左心室側，定位釋放雙面封堵傘。術后重復左室造影,超聲評估封堵器、殘余分流、瓣膜返流情況，然后平車送入監護室。封堵器大小的選擇以大于造影測量VSD最大直徑1-2 mm為準。

術后連續心電監護6 h(有嚴重心律失常者繼續監護),常規給予抗生素治療2 天、地塞米松5 mg治療5天、阿司匹林100 mg(小孩根據體重)治療6個月。

術后24 h查血尿常規，術后2天、出院前、1個月、3個月、6個月、1年復查心臟彩超及心電圖。

21例并發癥患者術后1個月均行心電圖及心臟彩超后基本糾正，未出現需到外科重新封堵的病例，結果令人滿意，只有少數患者需要進一步復查血尿常規、心電圖、心臟彩超等相關檢查。

經彩超、心電評估發現嚴重并發癥3例，其中1例術后發生高度房室傳導阻滯,加用地塞米松5 mg、異丙腎上腺素、利尿劑等治療后2 h恢復自主正常，未植入臨時起搏器,1例31 h后出現嚴重不適，查心彩確認為二尖瓣中度，三尖瓣重度關閉不全，提示封堵器毗鄰三尖瓣隔葉，封堵器上緣見1.7 mm、下緣見2.7 mm分流、血尿常規正常。補充地塞米松5 mg，因患者基礎心率較快，給予琥珀酸美托洛爾47.5 mg，螺內酯、氫氯噻嗪、曲美他嗪等口服，5天后復查心彩提示封堵器下緣2.6 mm分流，三尖瓣中度關閉不全，癥狀基本緩解出院，出院后繼續服用上述藥物(倍他樂克加至95 mg)，1個月復查無殘余分流，三尖瓣中度關閉不全(和術前一致);1例術后發生溶血,加用地塞米松5 mg、止血藥物、補液、堿化尿液等治療后,溶血均消失;3例患者術后出現左右束支傳導阻滯(2例右束支，1例完全性左束支)，繼續給予常規治療，1個月后僅有1例右束支傳導阻滯。其余并發癥多數以術后殘余分流和瓣膜輕度關閉不全為主，3個月復查分流及返流均減小或消失，患者均無癥狀，繼續進一步觀察。

2討論

膜部室間隔缺損是最常見的先天性心臟缺陷，經經皮導管介入封堵的缺陷主要是影響主動脈瓣、三尖瓣(隔葉)以及心肌內室間隔傳導組織[1]。現探討術中、術后相關并發癥預防以及出現并發癥后的評估的處理方案。其中，感染性心內膜炎，溶血、栓塞及封堵器脫落等并發癥極少發生的暫不做系統說明。下面主要從“心律失常、殘余分流、瓣膜關閉不全”等三個方面進行描述。

2.1　心律失常

經導管介入封堵PMVSD的心律失常(主要包括右束支傳導阻滯、左束支傳導阻滯、房室傳導阻滯)發生機制到目前為止尚無確切數據證明是有什么因素所致，多數認為與封堵器直接壓迫、引起傳導組織的炎癥反應以及瘢痕形成有關。很多專家認為[2,3]，運用類固醇激素能減輕局部炎癥反應，減少封堵器周圍水腫，從而減少了心律失常的發生；也有人認為這只對急性期有用，不能改善長期預后[4]。我中心遇到一例行支架植入術患者，術后第二天心電圖示完全性左束支傳導阻滯，運用地塞米松5 mg，連續運用第三天，心律失常消失了，但出院1個月后復查發現仍又出現了完全性左束支傳導阻滯，說明其是永久出現的。研究表明[5]，很多傳導阻滯(包括PPHBS、CAVB)是短暫出現的，可能會恢復正常，那么術后常規運用激素是不是可以減少CAVB發生，從而減少臨時起搏器置入呢？還有一篇文獻推薦運用高劑量類固醇激素和水楊酸治療是一個非常有效的措施[6]。現認為運用激素能否永久減少心律失常并發癥(特別是CAVB)發生率暫缺少確實證據。術后常規運用5 mg地塞米松對患者副作用發生率較低，而其可能減少了很多相關并發癥，因此建議使用。另一方面，選擇腰小而軟，碟片之間距離遠能減少對傳導組織壓力從而減少CAVB發生[1]。選擇適當大小的封堵器可能是一個重要的預防心律失常方法[6]，所以術中不能一味強求的無殘余分流而增加封堵器大小，這可能得不償失。Walsh等[3]建議選擇大于缺損最大徑0.5-1 mm。

2.2　殘余分流

剩余殘余分流認為是目前彩色多普勒血流圖顯示跨室間隔左向右分流。分流大小定義為微小(<1 mm分流寬度)，小(1-2 mm分流寬度)，中度(2-4 mm分流寬度)[7]對于術中殘余分流可以采取增加封堵器大小或重新釋放調整位置的方法來減少分流，但我們認為<2 mm分流造影及超聲提示位置固定好的則可不必重新進行封堵，因為大量數據表明，在術后很多都能自行閉合，重新封堵可能會增加其他并發癥的發生幾率。在術后，我們發現有部分患者新出現殘余分流，或者分流增大，考慮這主要與封堵器移位有關。因此術后心彩超定期監測以及向患者相關注意事項交待顯得尤為重要(如避免劇烈咳嗽、情緒激動等)，因為這些都可能會增加左、右心室間壓力差，導致封堵器移位。心臟彩超檢查示封堵器移位，出現大量殘余分流甚至脫落便提示預后差，需及時行外科手術，以免出現危及生命等嚴重并發癥。因此，心臟彩超術后對評估并發癥的嚴重性起到了至關重要的作用。

2.3　瓣膜關閉不全

彩色多普勒血流顯像是評價瓣膜關閉不全的一個標準方式[4]我們認為瓣膜關閉不全主要與輸送系統及封堵器影響瓣膜及乳突肌運動有關。起初，行介入封堵患者中，適應癥要求缺口上極與主動脈瓣距離>5 mm。隨著封堵器的改進和術者操作技術的熟練，已經使適應癥擴大到室缺上極與主動脈瓣距離在1-2 mm以上[4]，這當然還是依靠心臟彩超的系統評估而定。因此，術前評估、術中操作對瓣膜影響至關重要，這里值得一提的是，之前談到激素在術后常規運用對心律失常并發癥可能有減輕的作用。通過心臟彩超的仔細查看發現其對瓣膜關閉不全方面也有顯著地效果，特別是對多次嘗試封堵失敗患者，因為反復封堵對三尖瓣隔葉的損傷可能性大大增加。我們一般會在PMVSD患者封堵前常規運用5 mg地塞米松以減少術中可能出現的局部水腫。術中及術后常規運用彩色多普勒血流顯像評價封堵器對各個瓣膜影響情況，影響嚴重還需回收封堵器重新釋放，超大號封堵器運用應加以避免[5]。因為根據心臟彩超及心電圖對比發現，封堵器越大、壓迫缺損周圍正常心肌組織越多，會增加心律失常并發癥的風險。

參考文獻：

[1]Butera G,Carminati M,Chessa M,et al.Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects:early and long-term results[J].J Am Coll Cardiol,2007， 50(12):1189.

[2]Yip WC,Zimmerman F,Hijazi ZM.Heart block and empirical therapy after transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defect[J].Catheter Cardiovasc Interv,2005,66(3):436.

[3]Walsh MA,Bialkowski J,Szkutnik M,et al.Atrioventricular block after transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects[J].Heart,2006,92(9):1295.

[4]Chessa M,Butera G,Negura D,et al.Transcatheter closure of congenital ventricular septal defects in adult:mid-term results and complications[J].Int J Cardiol,2009,133(1):70.

[5]Yang R,Kong XQ,Sheng YH,et al.Risk factors and outcomes of post-procedure heart blocks after transcatheter device closure of perimembranous ventricular septal defect[J].JACC Cardiovasc Interv,2012,5(4):422.

[6]Erdem S,Kizlltas A,Kucukosmanoglu O,et al.Temporary atrioventricular complete block that develops following the transcatheter closure of ventricular septal defect[J].Turk J Pediatr,2012,54(1):80.

[7]Boutin C,Musewe NN,Smallhorn JF,et al.Echocardiographic follow-up of atrial septal defect after catheter closure by double-umbrella device[J].Circulation,1993,88(2):621.

收稿日期：(2013-12-14)

文章編號：1007-4287(2015)01-0141-02

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