對(duì)比分析國(guó)內(nèi)外臨床技能培訓(xùn)在住院醫(yī)師規(guī)范化考核中的作用

對(duì)比分析國(guó)內(nèi)外臨床技能培訓(xùn)在住院醫(yī)師規(guī)范化考核中的作用

錢風(fēng)華1,張海英1,郭明子1,劉冬2,楊愛(ài)倫1*，吳昊3*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130033；2.吉林大學(xué)醫(yī)院 管理處，吉林 長(zhǎng)春130021；

3.吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130041)

臨床住院醫(yī)師是醫(yī)院人才隊(duì)伍中的最基礎(chǔ)部分，其成長(zhǎng)關(guān)系到醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與發(fā)展。以往我國(guó)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后多直接進(jìn)入臨床崗位成為住院醫(yī)師，由于臨床實(shí)踐時(shí)間短、動(dòng)手機(jī)會(huì)少、缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床技能操作不規(guī)范等原因，常造成醫(yī)療隱患。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生完成醫(yī)學(xué)院校教育后，接受以提高臨床能力和臨床素質(zhì)為主的系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)，是所有醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是院校基礎(chǔ)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育之間重要的橋梁[1]。本文通過(guò)對(duì)比住院醫(yī)師培訓(xùn)制度較完善的國(guó)外及處于起步階段的國(guó)內(nèi)培訓(xùn)考核模式，分析臨床技能培訓(xùn)的核心作用，為今后住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)進(jìn)一步完善、發(fā)展提供參考。

1國(guó)外住院醫(yī)師考核與臨床技能培訓(xùn)

1.1　美國(guó)住院醫(yī)師考核與臨床技能培訓(xùn)

在美國(guó)，以培養(yǎng)具有診治患者、醫(yī)學(xué)知識(shí)、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和改進(jìn)、基于系統(tǒng)實(shí)踐、溝通能力以及職業(yè)素養(yǎng)等六方面核心執(zhí)業(yè)能力的住院醫(yī)師為目標(biāo)[2]，在完成美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照考試(USMLE)第一、第二階段基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、各學(xué)科理論知識(shí)考核后，才能申請(qǐng)住院醫(yī)師培訓(xùn)，然后通過(guò)第三階段臨床技能測(cè)評(píng)獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。其中對(duì)住院醫(yī)師臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)貫穿在整個(gè)培訓(xùn)和考核中，住院醫(yī)師在工作中，參與診療每一環(huán)節(jié)，動(dòng)手臨床操作機(jī)會(huì)多，促進(jìn)了臨床思維與臨床技能提高。培訓(xùn)期間有嚴(yán)格考核制度和流程，需通過(guò)病案評(píng)審、培訓(xùn)測(cè)評(píng)、學(xué)科委員會(huì)執(zhí)業(yè)注冊(cè)考試、臨床能力測(cè)試、標(biāo)準(zhǔn)化病人考核等日常考核及年度考核，對(duì)住院醫(yī)師臨床思維、臨床實(shí)踐技能的考核要求非常高，使通過(guò)考試的住院醫(yī)師均具有扎實(shí)的理論功底以及熟練的臨床實(shí)踐技能。

1.2　英國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化考核與臨床技能培訓(xùn)

進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，英國(guó)對(duì)臨床醫(yī)師培訓(xùn)與考核制度進(jìn)行了重大改革，其培養(yǎng)體系包括醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。在探索建立新的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)培訓(xùn)過(guò)程中，又將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)培訓(xùn)(MMC)分為住院醫(yī)師基礎(chǔ)培訓(xùn)和專科(全科)醫(yī)師培養(yǎng)兩個(gè)階段。為期兩年的培訓(xùn)重點(diǎn)在于不斷強(qiáng)化本科階段所學(xué)的知識(shí)和技能，使其能靈活運(yùn)用在臨床技能的培養(yǎng)中，提高住院醫(yī)師對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)急重癥患者的診斷和處理。培訓(xùn)要求住院醫(yī)師具備良好的臨床實(shí)踐、醫(yī)患關(guān)系、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、教學(xué)與訓(xùn)練并進(jìn)、緊跟醫(yī)學(xué)發(fā)展前沿思維等核心能力。培訓(xùn)考核主要是實(shí)地評(píng)估與效果反饋相結(jié)合，通過(guò)對(duì)住院醫(yī)師臨床能力現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分，匯報(bào)病例診療過(guò)程以及實(shí)際臨床綜合技能，從多角度綜合評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床思維、臨床操作等能力[3]。

1.3　德國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化考核與臨床技能培訓(xùn)

19世紀(jì)末，德國(guó)首先提出住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)概念，這一理念被多個(gè)國(guó)家的醫(yī)學(xué)培養(yǎng)所應(yīng)用。德國(guó)醫(yī)學(xué)院學(xué)生畢業(yè)考試合格后在具有培養(yǎng)專科醫(yī)師資格的醫(yī)院里進(jìn)行5-8年的培訓(xùn)。根據(jù)地方醫(yī)師協(xié)會(huì)制訂的標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)師協(xié)會(huì)指定的教授主持考試，實(shí)行嚴(yán)格的淘汰制度，住院醫(yī)師合格后成為可以獨(dú)立工作的專科醫(yī)師。德國(guó)住院醫(yī)師考核主要采用多選題考核以及病歷記錄檢查相結(jié)合的方式，科室內(nèi)各級(jí)醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行臨床技能、實(shí)踐、溝通等多方面進(jìn)行評(píng)估總結(jié)[4]，以培養(yǎng)出高水平、高質(zhì)量的臨床應(yīng)用型人才。

1.4　澳大利亞住院醫(yī)師規(guī)范化考核與臨床技能培訓(xùn)

澳大利亞的住院醫(yī)師培訓(xùn)沿襲了英國(guó)的畢業(yè)后系統(tǒng)臨床培訓(xùn)模式，由國(guó)家醫(yī)師學(xué)院制定培訓(xùn)要求，并管理住院醫(yī)師的培訓(xùn)教育和考試。各專業(yè)醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)組織安排專業(yè)培訓(xùn)工作。專業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃分為兩個(gè)階段：初級(jí)培訓(xùn)階段和高級(jí)培訓(xùn)階段。根據(jù)各專業(yè)的不同，持續(xù)3-7年不等。在培訓(xùn)的整個(gè)過(guò)程對(duì)住院醫(yī)師的臨床技能都有系統(tǒng)評(píng)價(jià)，包括經(jīng)驗(yàn)上取得的進(jìn)步和承擔(dān)責(zé)任的水平等方面，在激烈的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，住院醫(yī)師逐漸成長(zhǎng)為具有高水平臨床實(shí)踐能力的人才[5]。

2國(guó)內(nèi)住院醫(yī)師規(guī)范化考核與臨床技能培訓(xùn)

我國(guó)從20世紀(jì)80年代的小規(guī)模試點(diǎn)開(kāi)始，目前住院醫(yī)師培訓(xùn)已在全國(guó)范圍內(nèi)廣泛開(kāi)展。

2.1　上海市住院醫(yī)師規(guī)范化考核與臨床技能培訓(xùn)

2012年發(fā)布了試行上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法。其目的是為上海市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、扎實(shí)醫(yī)學(xué)理論、專業(yè)知識(shí)和臨床技能，可獨(dú)立承擔(dān)本學(xué)科常見(jiàn)疾病診治工作的住院醫(yī)師。按照培訓(xùn)要求，鞏固基礎(chǔ)理論知識(shí)，形成系統(tǒng)科學(xué)的臨床思維，著重訓(xùn)練扎實(shí)的臨床技能，提高臨床實(shí)踐能力。培訓(xùn)考核階段性考察住院醫(yī)師對(duì)學(xué)科理論的理解以及對(duì)臨床技能的掌握，重點(diǎn)側(cè)重臨床技能的全面培訓(xùn)[6]。

2.2　江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化考核與臨床技能培訓(xùn)

江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容以臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練為主，在臨床工作安排中加強(qiáng)對(duì)臨床技能訓(xùn)練的側(cè)重，使理論和實(shí)踐能力共同發(fā)展。培訓(xùn)考核包括日常考核、出科考核、年度考核，以及公共課程考核、臨床技能考核等方面。采用階段性臨床技能考核方式，統(tǒng)一考核模式、方案、時(shí)段及評(píng)分要求，多站式的客觀結(jié)構(gòu)化考核形式，模擬真實(shí)場(chǎng)景和實(shí)行床邊考核測(cè)評(píng)方法。根據(jù)不同專業(yè)特點(diǎn)及考核內(nèi)容，借助模擬教具、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、標(biāo)準(zhǔn)化病人等輔助考核手段，綜合、全面評(píng)價(jià)培訓(xùn)對(duì)象掌握本專業(yè)基本理論、基本知識(shí)、基本技能的狀況，了解其臨床知識(shí)技能應(yīng)用能力[7]。

2.3　四川省住院醫(yī)師規(guī)范化考核與臨床技能培訓(xùn)

四川省華西醫(yī)院建立了與北美臨床住院醫(yī)師培養(yǎng)制度接軌的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)主要包括理論和臨床實(shí)踐能力訓(xùn)練，包括基礎(chǔ)知識(shí)、基礎(chǔ)理論、病歷書寫、基本技能、臨床思維和分析解決問(wèn)題能力的訓(xùn)練。培訓(xùn)考核主要包括技能考核、年度匯報(bào)和綜合素質(zhì)測(cè)評(píng)。技能考核通過(guò)問(wèn)診、查體、病案分析、答辯、查房分析、具體操作等方式，對(duì)住院醫(yī)師基本技能及專業(yè)技能急性考核，對(duì)年度工作進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)，通過(guò)職業(yè)素養(yǎng)及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核調(diào)查表對(duì)住院醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、溝通交流能力、團(tuán)結(jié)協(xié)作能力等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)[8]。

2.4　吉林省住院醫(yī)師規(guī)范化考核與臨床技能培訓(xùn)

吉林省開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的時(shí)間較短，培訓(xùn)在醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生完成院校教育后，經(jīng)過(guò)認(rèn)可的培訓(xùn)基地以住院醫(yī)師身份接收以提高臨床能力為主的系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)。培訓(xùn)方式在培訓(xùn)基地帶教醫(yī)師的指導(dǎo)下，接受以提高臨床實(shí)踐能力為主的相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。期間實(shí)行培訓(xùn)信息登記管理，住院醫(yī)師將培訓(xùn)過(guò)程、培訓(xùn)內(nèi)容及時(shí)、準(zhǔn)確、詳實(shí)的記錄，作為培訓(xùn)考核的重要依據(jù)，將臨床工作的質(zhì)和量進(jìn)行量化分析，在強(qiáng)化臨床技能訓(xùn)練的同時(shí)不斷鞏固理論知識(shí)、訓(xùn)煉臨床思維，提高住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)素養(yǎng)和技術(shù)水平。培訓(xùn)考核中的重點(diǎn)是過(guò)程考核，即在各培訓(xùn)專科培訓(xùn)結(jié)束時(shí)，進(jìn)行設(shè)計(jì)合理、考察全面的出科考試，保障住院醫(yī)師對(duì)所學(xué)專業(yè)的理論和實(shí)踐的良好掌握。

3國(guó)內(nèi)外臨床技能培訓(xùn)在住院醫(yī)師規(guī)范化考核中的作用

住院醫(yī)師作為醫(yī)療中堅(jiān)力量的后備軍，其對(duì)理論知識(shí)的掌握程度遠(yuǎn)大于臨床實(shí)踐的應(yīng)用，將理論聯(lián)系實(shí)際，提高住院醫(yī)師分析、處理臨床事務(wù)的能力，保障醫(yī)療安全和質(zhì)量，培養(yǎng)出醫(yī)療技術(shù)精湛、醫(yī)療素質(zhì)高尚的醫(yī)療人才，國(guó)內(nèi)外對(duì)住院醫(yī)師的培訓(xùn)均提出了具體實(shí)施方案，并不斷地探索與修正。以培養(yǎng)靈活運(yùn)用實(shí)踐技能的實(shí)戰(zhàn)型醫(yī)學(xué)人才的美國(guó)、英國(guó)等國(guó)外的住院醫(yī)師培訓(xùn)中多以臨床技能訓(xùn)練是培訓(xùn)的核心，通過(guò)臨床技能培訓(xùn)能夠穩(wěn)步提高住院醫(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量，使住院醫(yī)師實(shí)現(xiàn)從醫(yī)學(xué)理論知識(shí)平穩(wěn)到臨床崗位實(shí)踐的過(guò)渡，將知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)際工作能力，全面加強(qiáng)住院醫(yī)師臨床實(shí)踐能力、臨床思維能力和職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)，為社會(huì)提供了掌握專業(yè)知識(shí)扎實(shí)、臨床技能全面的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，推動(dòng)了醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍的建設(shè)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

國(guó)內(nèi)各省市借鑒美國(guó)等對(duì)臨床技能的重點(diǎn)培訓(xùn)，但由于國(guó)內(nèi)醫(yī)療安全、倫理、醫(yī)患關(guān)系等多方面原因，住院醫(yī)師實(shí)踐機(jī)會(huì)少，操作環(huán)境不安全，很大程度的限制了臨床技能的發(fā)展。為了強(qiáng)化臨床技能訓(xùn)練，全面加強(qiáng)住院醫(yī)師臨床實(shí)踐能力、臨床思維能力和職業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)，并適應(yīng)國(guó)家的醫(yī)改政策與醫(yī)療法律法規(guī)的要求，利用仿真模型、計(jì)算機(jī)模擬軟件等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)與模擬臨床場(chǎng)景，讓住院醫(yī)師有更多操作訓(xùn)練的機(jī)會(huì)，減少了臨床實(shí)踐中的困難和難題，開(kāi)設(shè)多功能、多學(xué)科、綜合性的臨床實(shí)踐技能教學(xué)與培訓(xùn)，搭建住院醫(yī)師多層次人才培養(yǎng)需要的現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)模擬教育平臺(tái)和多站式考試平臺(tái)，有效防范臨床實(shí)踐教學(xué)中的醫(yī)療糾紛與醫(yī)患矛盾，保證臨床實(shí)踐效果，穩(wěn)步提高住院醫(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量，使住院醫(yī)師實(shí)現(xiàn)從醫(yī)學(xué)理論知識(shí)平穩(wěn)到臨床崗位實(shí)踐的過(guò)渡。

但國(guó)內(nèi)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)運(yùn)行過(guò)程中，尚存在“重視程度不夠，落實(shí)不到位”、“培訓(xùn)的覆蓋面和時(shí)間不夠”、“帶教工作不夠規(guī)范”、“技能培訓(xùn)與科研相脫節(jié)”等問(wèn)題。雖然在臨床實(shí)踐能力訓(xùn)練方面，強(qiáng)調(diào)從多方面進(jìn)行，但尚缺乏系統(tǒng)性，欠缺對(duì)臨床基本技能、臨床思維和分析解決問(wèn)題能力訓(xùn)練的相關(guān)研究。為解決住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度在推廣、落實(shí)和運(yùn)行中的實(shí)際問(wèn)題，目前仍亟需建立統(tǒng)一的規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)體系及其相關(guān)的管理體制、考核制度、帶教人才準(zhǔn)入及考核機(jī)制，吸收國(guó)外先進(jìn)、科學(xué)、規(guī)范的培訓(xùn)及考核理念，使其能夠與教學(xué)單位的實(shí)際情況相契合，提高醫(yī)師素質(zhì)，成為提高醫(yī)療服務(wù)水平、保障醫(yī)療安全的有效手段。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳仁友,王雄國(guó),胡天佐.進(jìn)一步完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的思考與對(duì)策[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2004,04:22.

[2]張文剛.借鑒美國(guó)醫(yī)學(xué)教育經(jīng)驗(yàn)促進(jìn)中國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)[J].醫(yī)學(xué)教育, 2005,01:77.

[3]楊子初.從英式醫(yī)學(xué)教育得到的啟示—親歷英、泰、新三國(guó)醫(yī)學(xué)教育之體會(huì)[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2013,08:22.

[4]曲藝,趙曉東,丁會(huì)峰,魏津平,劉琳.德、英、美醫(yī)學(xué)精英教育的特點(diǎn)及啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2011,12:943.

[5]鄒桂舟,戴金津.從澳洲醫(yī)學(xué)模式談我國(guó)臨床醫(yī)師培養(yǎng)現(xiàn)狀及啟示[J].中華全科醫(yī)學(xué),2012,11:1803.

[6]單炯,吳曄明,徐偉平,董艷.上海住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的具體實(shí)踐和問(wèn)題[J].中國(guó)醫(yī)院,2012,06:58.

[7]韓旭.加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)科學(xué)化管理促進(jìn)醫(yī)院人才培養(yǎng)與醫(yī)教研和諧發(fā)展[A].中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)繼續(xù)教育分會(huì)年會(huì)論文選集,2009:6.

[8]石景芬.張樂(lè)莉.王星月.四川省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀及建立長(zhǎng)效保障機(jī)制的對(duì)策建議[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2012,9: 697.

收稿日期：(2013-05-20)

文章編號(hào)：1007-4287(2015)01-0171-03

通訊作者*

基金項(xiàng)目：吉林大學(xué)醫(yī)院管理研究項(xiàng)目(2013)吉林省衛(wèi)生計(jì)生委軟科學(xué)研究項(xiàng)目(2014R017)