臨床藥師參與重癥監(jiān)護(hù)病房用藥安全管理實(shí)踐及體會

葉根深，忻志鳴，朱裕林，邢蓉

（1.安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院，安徽蚌埠233000；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽蚌埠233000）

臨床藥師參與重癥監(jiān)護(hù)病房用藥安全管理實(shí)踐及體會

葉根深1，2，忻志鳴1，朱裕林2，邢蓉2

（1.安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院，安徽蚌埠233000；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽蚌埠233000）

目的探討臨床藥師在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的工作方法。方法分析臨床藥師參與ICU患者用藥安全管理的必要性和可行性，總結(jié)具體實(shí)踐關(guān)注的要點(diǎn)。結(jié)果臨床藥師從藥品貯存和配制質(zhì)量管理、藥物及溶劑選擇、給藥途徑和速率、對醫(yī)護(hù)人員開展宣教、對患者用藥監(jiān)護(hù)及宣教等方面，參與患者用藥安全管理，從事藥學(xué)實(shí)踐。結(jié)論臨床藥師從多方面入手，可盡快融入ICU用藥安全管理，提供藥學(xué)服務(wù)。

臨床藥師；重癥監(jiān)護(hù)病房；藥學(xué)服務(wù)

當(dāng)前，臨床藥師深入病區(qū)提供藥學(xué)服務(wù)，已成為醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科落實(shí)職能轉(zhuǎn)變、實(shí)現(xiàn)“以患者為中心”理念的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一［1］。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）內(nèi)患者多具有病種較多且復(fù)雜、病情危重又變化快的特點(diǎn)［2］，因此與其他科室臨床藥師相比，ICU臨床藥師往往倍感壓力。如何盡快融入ICU、發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)知識、開展藥學(xué)服務(wù)，是臨床藥師特別是初入ICU的臨床藥師最關(guān)切的難題。筆者結(jié)合實(shí)際工作，以用藥安全管理為切入點(diǎn)逐步開展工作，現(xiàn)將工作實(shí)踐及體會報道如下。

1 必要性和可行性

各科室院內(nèi)死亡患者例數(shù)構(gòu)成比中，ICU的高居首位，達(dá)16.6%，這主要與其收治的患者疾病（如嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷）特點(diǎn)有關(guān)［3］。ICU一旦發(fā)生用藥差錯或用藥錯誤，后果也將更為嚴(yán)重。實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，ICU發(fā)生用藥差錯或錯誤的環(huán)節(jié)，主要包括遺漏醫(yī)囑，藥品貯存、配制質(zhì)量管理不到位，藥物及溶劑選擇不當(dāng)，給藥途徑、速度等不當(dāng)。經(jīng)與醫(yī)護(hù)人員溝通交流得知，發(fā)生上述問題的因素包括：危重患者病情多變，需頻繁調(diào)整用藥，應(yīng)用多種先進(jìn)精密的儀器設(shè)備監(jiān)護(hù)或治療，工作任務(wù)繁重；需掌握危急重癥救治最新知識、技術(shù)和方法，對醫(yī)護(hù)人員知識結(jié)構(gòu)、工作技能要求更高；來自同事、患者及其家屬、設(shè)備報警器等的諸多干擾；心理壓力、態(tài)度、責(zé)任心等方面因素；實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員和年資較淺的醫(yī)務(wù)人在知識、技能、心態(tài)等方面有所欠缺，更易發(fā)生差錯［4］；患者精神心理狀態(tài)。ICU中誘發(fā)用藥安全問題的因素眾多，具有一定的客觀、必然性，這也為藥師開展藥學(xué)服務(wù)提供了突破口。結(jié)合藥師專業(yè)知識和職能特點(diǎn)，加強(qiáng)了與醫(yī)護(hù)人員的溝通和對患者用藥的監(jiān)護(hù)。

2 主要實(shí)踐

2.1 關(guān)注藥品貯存、配制質(zhì)量管理

藥品貯存質(zhì)量管理是ICU較易出現(xiàn)的管理漏洞：ICU備用藥品種類多、數(shù)量大，并涉及胰島素、高濃度電解質(zhì)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物等多種高危藥品，管理工作量大；ICU藥品貯存空間等條件有限，增加了管理難度；人手相對不足，容易忽視藥品保管細(xì)節(jié)。上述隱患一旦給患者造成危害，極易引起糾紛、損害醫(yī)患關(guān)系，并傷及相關(guān)責(zé)任人切身利益。藥師經(jīng)常查看藥品陳列、使用與交接班登記等情況，重點(diǎn)注意是否有貯存條件不當(dāng)藥品、近效期藥品、麻醉藥品和精神藥品管理，及時發(fā)現(xiàn)細(xì)節(jié)問題，并向護(hù)士提示安全隱患；有針對性地提供問題列表和重點(diǎn)品種目錄，制作提示便簽。這些措施利于防范風(fēng)險、保護(hù)患者及醫(yī)護(hù)人員自身，得到認(rèn)可。

藥品配制質(zhì)量管理是另一個容易忽視的環(huán)節(jié)。其中，環(huán)境及操作不符合要求，可能污染藥品，如腸內(nèi)營養(yǎng)制劑富含蛋白質(zhì)、糖等營養(yǎng)物質(zhì)，在ICU配制或添加成分等操作中，易受污染。需重視以下方面：在清潔區(qū)域內(nèi)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)要求操作，并特別注意手衛(wèi)生，絕不能認(rèn)為是經(jīng)口而非經(jīng)靜脈給予的制劑便可放松要求；盡量使用液態(tài)成品制劑，避免或減少應(yīng)用粉狀制劑（需再配制成混懸液給藥、增加工作量和污染風(fēng)險）；開啟后2～4℃暫存不應(yīng)超過24 h［5］。

將新配制藥液臨時存放于光線直射處，或配制過早，也是藥品配制質(zhì)量管理中的漏洞。光線會加劇水解等反應(yīng)，影響藥物溶液穩(wěn)定性；對光線敏感或自身穩(wěn)定性較差的藥液，久置會加劇藥物反應(yīng)、明顯降低療效。氟喹諾酮類藥物如左氧氟沙星、兒茶酚胺類藥物如酚妥拉明，均對光線敏感；β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物水溶液穩(wěn)定性較差；均不能放置在日光直射處，也不宜過早配制。

2.2 關(guān)注藥物及溶劑選擇

某些醫(yī)囑中未及時調(diào)整藥物，藥師應(yīng)征詢醫(yī)師意見，加以提示，適時提出建議。如硝酸甘油、單硝酸異山梨酯等藥物控制血壓時，高濃度連續(xù)給藥3 d左右，可能因機(jī)體內(nèi)巰基大量消耗、神經(jīng)激素被激活、超氧陰離子水平增加等因素出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象［6］。此時應(yīng)考慮調(diào)整給藥時間點(diǎn)，如采用偏心給藥方式；聯(lián)用或換用其他類別降壓藥如β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑。值得注意的是，結(jié)合硝酸酯類藥物耐藥機(jī)制，加大其劑量則效果有限，反而易引起高鐵血紅蛋白血癥等不良反應(yīng)。

某些醫(yī)囑中藥物所用溶劑可能不妥，藥師須特別留意，如多烯磷脂酰膽堿注射液，嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液（氯化鈉溶液、林格液等）稀釋，一些低鈉低鉀血癥患者，更不應(yīng)在其輸液中添加鈉、鉀離子；小牛血去蛋白提取物注射液可用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋。故在糖尿病患者中，應(yīng)酌情優(yōu)先考慮以前者為溶劑；但糖尿病患者出現(xiàn)腎功能或心功能損害等并發(fā)癥、需限制鈉鹽攝入時，則以5%葡萄糖注射液作溶劑為宜。

2.3 關(guān)注給藥途徑、速率

某些藥物給藥途徑容易出錯、后果嚴(yán)重，在新進(jìn)或?qū)嵙?xí)人員中易于發(fā)生。例如，將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑與脂肪乳等腸外營養(yǎng)藥物混淆，誤以為可經(jīng)靜脈給予，或?qū)Ч苠e位而輸入支氣管、胸膜腔［7］，此類錯誤會導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重危害、甚至死亡；“凝血酶”“血凝酶”極易混淆，但兩者給藥途徑迥異，外用凝血酶凍干粉一旦誤為血凝酶而經(jīng)靜脈給予，可致血管內(nèi)凝血（血栓形成）而危及生命［8］；兩性霉素B的脂質(zhì)體劑型與普通劑型不同、禁止經(jīng)鞘內(nèi)注射給藥［9］，否則也會引起嚴(yán)重后果。一些ICU患者經(jīng)頸靜脈穿刺給予鎮(zhèn)靜止痛藥物如咪達(dá)唑侖、血管活性藥物如去甲腎上腺素；但較長時間置管有引起院內(nèi)感染風(fēng)險，須及時考慮是否更換輸液通道。

給藥速率是另一個值得注意的問題。ICU中應(yīng)特別注意給藥速率的有：經(jīng)口給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，經(jīng)微泵給予鎮(zhèn)靜止痛藥物、血管活性藥物，經(jīng)鞘內(nèi)給予抗菌藥物如萬古霉素等。

2.4 對醫(yī)護(hù)人員開展宣教

藥師經(jīng)常與醫(yī)護(hù)人員溝通，了解其需求的藥學(xué)知識點(diǎn)，在單獨(dú)溝通或晨交班時提供宣教。藥師不定期整理臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的一些用藥安全問題或隱患，如前述溶劑選擇不當(dāng)、易出錯的給藥途徑，以及磺胺類藥物交叉過敏的防范［10］、硫普羅寧所致休克［11］等較罕見的嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)事件，制作成簡明扼要的宣教材料，提供給醫(yī)護(hù)人員；或整理成知識專題，通過《藥訊》傳達(dá)給臨床。

2.5 對患者用藥監(jiān)護(hù)要點(diǎn)及宣教

對于制動且抗凝的患者，需特別留意制動部位皮膚情況，如是否出現(xiàn)皮膚青紫、瘀斑。對于微泵給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物、降壓或升壓藥物患者，除了注意給藥速率，還要注意觀察患者生命體征，如是否鎮(zhèn)靜不足或過度、是否血壓過低或過高。

對于腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者，監(jiān)護(hù)重點(diǎn)項(xiàng)目應(yīng)包括觀察其不良反應(yīng)，如是否發(fā)生了腹瀉［12］、腹脹、反流甚至誤吸［13］。這就要求藥師多留意患者主訴，多了解其氣道分泌物及腹部體征。如發(fā)現(xiàn)患者不能耐受，則應(yīng)酌情考慮：調(diào)整用藥如調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)用量、滴速，更換至空腸給藥；停用；予止瀉、減輕腹內(nèi)壓等對癥處理。當(dāng)某些患者能夠經(jīng)口攝入腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)當(dāng)考慮鼓勵患者經(jīng)口攝入；如患者因腸內(nèi)營養(yǎng)口感較差而依從性欠佳，可考慮輔助給予矯味劑。

對于應(yīng)用芒硝腹部外敷消炎止痛、減輕腹內(nèi)壓的重癥胰腺炎等患者，需注意藥物是否板結(jié)。芒硝即十水合硫酸鈉，外敷時可在腹腔外形成高滲透壓環(huán)境，促使腹腔內(nèi)低滲透壓的滲液（含炎性物質(zhì)及水分）大量吸出，加速腫脹的消退，改善胰腺血液微循環(huán)障礙，減輕胰腺炎癥［14］、腸內(nèi)炎癥及腸壁水腫，縮短腹脹持續(xù)時間；因而具有消腫、消炎、止痛作用。該藥外敷期間一旦板結(jié)，則提示已吸收了較多水分和炎性物質(zhì)，療效減弱。

對于意識清楚的患者，應(yīng)酌情宣教，并關(guān)注其心理狀態(tài)［15］，提高治療用藥依從性。腦血管意外后偏癱、外傷后截肢、特別是事故后高位截癱等ICU患者，往往情緒低落、悲觀絕望，心理負(fù)擔(dān)和壓力很大，依從性差。藥師可協(xié)助醫(yī)護(hù)人員，積極引導(dǎo)，反復(fù)勸誡，促使患者走出陰影，利于后續(xù)治療及重返社會。同時，某些患者已意識清楚，但不能以言語有效表達(dá)，應(yīng)考慮借助于卡片讀物等工具助其表達(dá)主訴。

3 結(jié)語

ICU患者用藥安全管理內(nèi)涵豐富，臨床藥師需向知識豐富、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，在實(shí)踐中提高綜合素質(zhì)；同時，可結(jié)合專業(yè)所長，從各方面入手，由淺入深地輔助醫(yī)護(hù)人員防范用藥差錯或錯誤，容易得到醫(yī)護(hù)患的認(rèn)可和信任，利于快速進(jìn)入角色，最終提供更好的藥學(xué)服務(wù)、實(shí)現(xiàn)自身價值。

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Practice and Experience of Clinical Pharmacist Participating in Patient Medication Safety Management in ICU

Ye Genshen1，2，Xin Zhiming1，Zhu Yulin2，Xing Rong2
（1.The First People′s Hospital of Bengbu，Bengbu，Anhui，China 233000；2.The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Bengbu Anhui，China 233000）

Objective To investigate working methods of clinical pharmacist in the ICU.Methods The necessity and feasibility of clinical pharmacist involved in patient medication safety management in the ICU were analyzed，and the main points of concern for specific practice were summarized.Results Clinical pharmacist engaged in pharmacy practices，and participating in patient medication safety management from aspects including drug storage and preparation of quality management，drug and solvent selection，route and speed，medication education for the medical staff，medication care and medication education for patient，etc.Conclusion Clinical pharmacists can integrate into ICU soon and provide pharmacy services by many aspects.

clinical pharmacist；Intensive Care Unit；pharmaceutical services

R952

A

1006-4931（2015）22-139-02

葉根深（1980-），男，碩士研究生，主管藥師，研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)和藥事管理，（電話）0552-4014135（電子信箱）bongb@126.com；邢蓉（1976-），女，碩士研究生，主任藥師，研究方向?yàn)榕R床藥代動力學(xué)，本文通訊作者，（電話）0552-3086235（電子信箱）xingrong9796@163.com。

2015-03-30）