23G玻璃體切割術治療人工晶狀體及囊膜張力環脫位1例

季蘇娟 張正培 李甦雁

·個案報告·

23G玻璃體切割術治療人工晶狀體及囊膜張力環脫位1例

季蘇娟 張正培 李甦雁

23G玻璃體切割術；人工晶狀體；囊膜張力環；脫位；白內障

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R776

B

1002-4379（2015）06-0386-02

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.06.001

徐州市第一人民醫院眼科徐州市眼病防治研究所，江蘇221002

張正培，E-mail：jsxzyszzp@126.com

患者男，54歲，因“左眼白內障術后10年，視力下降20天”于2015年1月5日來我院眼科門診就診。患者有右眼白內障摘除聯合人工晶狀體植入術手術史9年，高血壓病史7年，否認其它疾病史。眼部檢查：右眼視力0.6，左眼0.04，眼壓右眼12mmHg，左眼15 mm Hg。右眼人工晶狀體位正，余未見異常。左眼結膜無充血，角膜透明，前房深淺正常，瞳孔圓，直徑3 mm，瞳孔區晶狀體缺如，玻璃體輕度混濁，人工晶狀體脫位于玻璃體腔，人工晶狀體周圍環形物，眼底未見異常。B超示左眼玻璃體混濁，人工晶狀體脫位于玻璃體腔。診斷：左眼人工晶狀體脫位、右眼人工晶狀體眼、原發性高血壓病。入院后完善常規全身檢查及眼部角膜內皮計數、IOL Master等檢查,控制血壓后，行23 G三通道玻璃體切割術，邊灌注邊切除玻璃體，見人工晶狀體聯合囊膜張力環脫位于后極部視網膜表面，注入重水，浮起人工晶狀體。作上方角膜緣后1 mm鞏膜隧道切口，因人工晶狀體及囊膜張力環粘連為一體，擴大切口，取出人工晶狀體及囊膜張力環。吸出重水，切除殘余玻璃體。檢查視網膜，未見脫離及裂孔。作顳上方及鼻下方球結膜切口，電凝止血，于2點、8點作以角膜緣為基底的鞏膜瓣，用帶縫攀線的針自8點角膜緣后1.5 mm垂直鞏膜瓣刺入球內，于2點角膜緣后1.5 mm用1ml注射器垂直鞏膜壁針刺入球內引出縫攀針，自上方切口拉出縫攀線，剪斷，分別結扎并固定于一枚新的折疊型人工晶狀體2個攀上，植入IOL，收緊縫攀線，分別結扎并固定于鞏膜壁上。IOL位置正。用8/0線縫合鞏膜瓣，拔出灌注管，縫合鞏膜切口，復位并縫合球結膜切口。妥布霉素20 mg+地塞米松3 mg左眼球旁注射，敷料包扎術眼。術后予左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液、地塞米松滴眼液、托比卡胺滴眼液點眼抗炎預防感染及擴瞳治療。術后第1天，視力0.12，人工晶狀體位正，玻璃體少量出血，給予和血明目片口服后逐漸吸收，術后第7天，玻璃體腔透明，左眼視力0.8。

討論

囊膜張力環（CTR）是近年發展起來治療晶狀體不全脫位的新方法〔1〕，其作用主要是在白內障摘除術后維持囊袋的張力和圓形輪廓，并用于阻止晶狀體上皮細胞的增殖和遷移，防止后囊膜發生渾濁。有文獻報道〔2，3〕，使用晶狀體囊膜張力環者可發生某些并發癥，如術后眼壓增高、葡萄膜炎反復發作、人工晶狀體偏斜等，但很少有報道囊膜張力環脫位或囊膜張力環聯合人工晶狀體脫位的病例。后房型人工晶狀體脫位是現代白內障摘除聯合后房型人工晶狀體植入術后較常見的并發癥之一。白內障手術中或術后人工晶狀體脫入玻璃體腔后不僅嚴重影響患者視力，而且還可繼發青光眼、玻璃體積血、視網膜脫離等嚴重并發癥〔4〕，隨著眼球運動，人工晶狀體對視網膜、睫狀體等周圍組織碰撞摩擦等刺激更是引起持續眼內損傷的隱患。本患者10年前在外院行左眼白內障摘除聯合人工晶狀體植入術，20天前突然視力下降。本次術中發現有囊膜張力環聯合人工晶狀體一起脫位于玻璃體腔，考慮當年手術中發現晶狀體半脫位，懸韌帶松弛或薄弱，故植入囊膜張力環以維持囊袋的張力。對于脫位的人工晶狀體，主要的處理方法有〔5〕：（1）觀察與保守治療；（2）取出；（3）更換；（4）復位。其中復位的效果最佳，但本患者由于人工晶狀體和囊膜張力環一起脫位并粘連一體，無法直接行人工晶狀體復位術，因此我們采取盡早將人工晶狀體及囊膜張力環一起取出并重新更換一枚人工晶狀體同時植入。采用23 G微創玻璃體切除術是一種較為安全可靠適用范圍廣的方法〔6，7〕，手術切口小，直視下可清晰觀察到玻璃體內病變，并可同時切割前部瞳孔區甚至是前房內的玻璃體，對有玻璃體視網膜疾病患者也可同時治療眼部相關并發癥。手術中取出人工晶狀體及囊膜張力環前，應首先解除眼內玻璃體增殖膜、及晶狀體與視網膜等組織的粘連或附著，并將其完全游離后取出。手術中我們采用重水作為液體操作工具，其比重高可托起人工晶狀體及囊膜張力環，保護后極部視網膜，減少術中損傷，簡化手術操作。原則上經檢查眼底無異常可盡量同期植入人工晶狀體〔8〕，Ⅰ期人工晶狀體植入可早期提高視力，恢復雙眼單視，可減輕患者經濟負擔，免除了二次手術的痛苦〔9〕。玻璃體切割手術中灌注管的存在，維持了眼內壓的穩定，減少了眼內出血、眼球塌陷的風險。更換人工晶狀體時我們重新測算其度數，并采用聚丙烯縫線將人工晶狀體固定于睫狀溝。高質量的玻璃體切割手術技術，恰當的液體操作工具的應用是安全取出脫位人工晶狀體及囊膜張力環的保證〔10〕，再植入人工晶狀體為恢復視力提供了可能，本患者術后視力明顯提高，進一步證明了這種方法的可行性和有效性。